全國醫學會醫療鑒定工作質量量化評估實踐與思考

齊瑞瑞 李國紅

醫療事故、醫療損害鑒定（以下簡稱“醫療鑒定”）是以國務院法規形式賦予醫學會的工作。鑒定質量是鑒定工作的生命線。在新發展階段，對標中國特色一流學會高質量發展的總體要求，鑒定工作仍存在發展不平衡、不充分等問題，部分地區醫學會適應新形勢、把握新機遇、應對新挑戰的能力仍顯不足，不利于鑒定工作的可持續發展。一些醫學會曾開展區域內標準化建設、優質鑒定書評選等活動，但在全國范圍內對各地醫學會鑒定工作質量的考察尚無統一方法。

全面質量管理（total quality management，TQM）不僅運用于醫療服務質量改善，對公共衛生領域的質量管理同樣具有良好的作用①。為落實國家衛生健康委員會關于鑒定工作質量控制工作的有關要求②，全面提高醫學會醫療鑒定工作質量，維護社會公信力，2022 年，中華醫學會運用全面質量管理的質量控制方法，梳理影響鑒定工作質量因素，建立了量化指標體系，對省級、市級醫學會展開量化評估。

一、建立評估指標體系

（一）必要性分析

鑒定質量評估指標體系的建立是鑒定工作質量控制的一部分。鑒定工作涉及面廣、環節多，質量評估較為復雜，以往多是憑經驗將鑒定工作分為優、良、中、差若干等級。這種粗線條質性評價方式雖然在一定時期內發揮了積極作用，但受經驗、偏好等因素影響，一些評估人難以勝任進一步提升鑒定質量的要求。因此，亟須利用量化評估方法，提升評估的客觀性、準確性、穩定性。

醫學會和社會司法鑒定機構曾在鑒定規范化建設過程中采用了量化評價方法，但既往評估指標設置多側重機構制度建設管理，并未將鑒定成果尤其是鑒定書的考察作為重點，不能有效反映鑒定工作整體質量和核心質量。制定能夠反映醫療鑒定工作整體質量、有利于促進醫療鑒定工作全面發展的量化評估標準，是醫療鑒定工作的必然要求。

（二）評估指標體系建立過程

建立醫療鑒定質量評估指標體系是一項創新工作。在參考國內醫療、教學、科研等多個質量管理指標體系以及借鑒地方醫學會標準化建設成果基礎上，中華醫學會遵循全面系統、可操作、可落實的原則，針對可能影響鑒定工作質量的各個因素，結合鑒定工作發展要求和方向，2022年組織專家研究起草了評估工作總體方案，制定了評分項目、權重、評分標準、評估工作流程及督促反饋工作方式等內容。隨后，深入6 個省市醫學會實地考察、測評，收集意見建議后進行修改完善，于8 月底正式發布評估方案。

（三）評估指標及權重設置

為保證醫療鑒定工作質量評估科學、合理，首先要全面理順醫療鑒定工作體系的運行過程，對其內在邏輯有一個清晰認識。

醫療鑒定工作是鑒定相關系列活動的總和，主要內容包括醫學會依據法律法規及有關規定成立相應的鑒定部門并建立專家庫，按照規范程序組織鑒定、召開鑒定會并出具鑒定書，結合鑒定為促進醫療質量、鑒定質量的提升開展相關研究和培訓等。

醫療鑒定工作質量既有結果質量，也有過程質量，還包括條件質量。條件質量中，基礎條件是鑒定工作人、財、物的投入情況，反映出學會對鑒定工作的重視程度，也是能否保障鑒定工作順利開展和可持續發展的基本保障。過程質量中，鑒定工作制度的建立和執行尤為重要，它們將衡量、考察鑒定程序是否規范、是否符合指標。結果質量中，鑒定工作量、鑒定書質量和鑒定成果的有效利用，從不同角度反映出鑒定工作能否得到社會認可，能否在處理醫療糾紛、促進醫療質量提升中發揮積極作用。條件質量、過程質量、結果質量均需設立相應的驗證指標，并根據對鑒定工作質量影響大小進行權重劃分。

評估方案中，《醫學會醫療鑒定工作質量評分表》總分100 分，主要考察五個方面的內容。

1.基礎條件（30 分）

為體現醫療鑒定的嚴肅性，保證鑒定組織工作的專業性、效率性，維護鑒定工作的科學性、權威性，需要配備合理的辦公用房、辦公設備和醫鑒工作人員，組建專家庫。各個子項目均設置詳細的評分標準（表1）。例如監控項，要求鑒定會場、抽簽場所、接待室、主要通道均有正常運行監控，每處不合格扣0.25 分。

表1 基礎條件子項目及評分標準

2.制度建設與執行（9 分）

醫療鑒定工作的制度建設是建立制度、執行制度并在實踐中不斷檢驗和完善制度的動態過程。完善的制度是規范鑒定工作的基礎，制度的執行與落實則是規范鑒定工作的實踐。工作制度既有《醫療事故處理條例》《醫療事故技術鑒定暫行辦法》《醫學會醫療損害鑒定規則》等全國統一的制度，也有各醫學會為規范鑒定工作而制定的崗位職責、鑒定工作紀律等管理制度。此項評分主要包括：制度健全程度（2分）、制度內容合規性（2 分）、制度執行情況（5 分）。

3.鑒定數量（10 分）

鑒定工作整體質量需要鑒定案例量的支撐。案例過少，鑒定經驗積累困難，依托案例開展的研究工作就無從談起。此項設為10 分，考察年度內案件完成的鑒定案例數量，省級醫學會35例、市級醫學會25 例為滿分，完成數量不足的，按比例計分。

4.鑒定書質量（45 分）

鑒定書是鑒定工作成果的集中體現，是衡量、評判鑒定質量和鑒定專家組素質的重要依據，也是向當事人和社會展示鑒定的科學性、公正性的書面載體，是考察鑒定工作質量最直接、最關鍵的窗口。本次活動將鑒定書書寫質量在鑒定工作質量評估體系中設置了較大權重，并制定了詳細的評分標準（表2）。提高鑒定書重點內容權重，凸顯醫療鑒定的重點和特點。

其中，“分析意見”下設3 個三級項目：對醫療行為的分析（14 分）、對損害后果的分析（2 分）、對因果關系的分析（4 分）。對醫療行為的分析，包括醫療行為分析覆蓋的完整性（4 分）、說理性（7分）和明確性（3 分）。

5.鑒定成果轉化（6 分）

醫學會在多年鑒定實踐中積累了大量案例。積極開展基于案例分析的醫療糾紛預防對策研究及醫療糾紛防范工作，既是對醫學會鑒定工作優勢的進一步發揮，也是落實國家衛健委有關要求的重要舉措，評估指標設定時對此作了肯定與鼓勵。鑒定成果轉化主要包括：案例統計分析（3分）；與提升醫療質量、防范醫療風險相關的培訓或繼續教育等方面的工作（3 分）。

二、量化評估的實施及結果分析

在各地推薦、投票的基礎上，中華醫學會組建了專家評估委員會（評委會），并對評委會專家進行了培訓。2022 年底以來，先后召開4 期評估會，按照評估方案的要求和程序，對32 個省級醫學會進行了全覆蓋式評估。期間，各省級醫學會對所屬地市醫學會進行了評估。

（一）材料準備。為保證材料的真實性、完整性，評估工作前要求報送材料按各評估項目順序排列；說明性材料需要有相應的證明性材料作為支撐；鑒定書需要提交相應案例的全部檔案資料（含病歷），其中一份鑒定書由評估醫學會自選，另一份在評估時統一指定。

（二）分組評估。為提高工作效率，提升評估工作穩定性，分鑒定書評估、圍鑒定工作評估兩個組開展工作。鑒定書評估技術含量較高，每3 名評估專家編為1 個小組，每個小組評估3—4個醫學會所提供的鑒定書。圍繞鑒定工作質量評估則側重于數據核實及統計，每2 名評估專家組成1 個小組。評委獨立打分，取平均值，兩組成績相加后為評估總分。由于各位專家打分時并不能預判總分，使得評分過程更加超脫、更加專注，避免為了總分高低而調整某個項目的得分結果。

（三）評委會終審。評估小組專家內部意見分歧較大、或評估結果明顯不合理、或被評估單位提出申訴的，由評委會指定專家進行復核，評委會對評估結果具有最終決定權和解釋權。

經過評估，在32 個省級醫學會中，≥90 分的有7 個，占21.9%；不足90 分，但≥75 分的有14 個，占43.8%；不足75 分，但≥60 分的有7 個，占21.9%；另有4 個省級醫學會因評估年度內無鑒定案例而未予評分，占12.5%。評估表各項得分率情況和鑒定書各子項得分率情況分別見圖1、圖2。

圖1 省級醫學會鑒定工作質量評估各項得分率情況（%）

圖2 省級醫學會鑒定書質量各子項得分率情況（%）

三、經驗與啟示

（一）量化評估活動取得了初步成效

在醫學會系統首次開展全覆蓋式醫療鑒定工作質量評估活動，得到了各地醫學會的積極響應和大力支持。此次量化評估活動客觀反映出醫學會鑒定工作的真實狀態，既展現了學會優勢、樹立了先進典型，又通過評估工作查擺出了不足，更重要的是，證明了量化評估的項目、指標及評分標準設置基本合理，符合實際。

在全國統一標準下，各地鑒定總體情況和各方面工作一目了然。其中，鑒定工作條件、制度執行情況得分率較高，反映出各地醫學會對鑒定工作都十分重視，在人員配備、辦公用房等方面給予了具體支持，鑒定制度執行扎實有力；鑒定成果轉化、鑒定數量和鑒定書書寫得分率較低，尤其是鑒定書書寫質量中分析意見的說理性扣分較多，反映出鑒定工作理念、鑒定工作方法上與時代要求還有一定差距；專家庫方面的扣分主要集中于對專家的培訓不足，專家庫專業齊全、人員充足則得到了肯定。上述情況與我們平時掌握的情況基本一致。由于量化評估不再只是聽匯報、看總結，而是由評估專家根據得分要求，逐項核實、分析后評分，使得評估結果能更加直觀、更加清晰地反映出鑒定工作的成績與短板，對發現問題、分析原因十分有益。各地醫學會普遍認同評估結果，表示受到很大觸動，認為評估過程也是學習過程，希望將評估工作作為質量控制的有效工作方法，長期堅持。

（二）評估指標、標準和評估方法需不斷完善

醫學會醫療鑒定工作質量量化評估工作尚處于初步探索階段，而成熟的量化評估體系需要經過實踐檢驗，根據各方意見、建議和階段性工作重點不斷調整，使之更加完善。

此次評估活動總體上取得了成功，但在分值權重方面需要調整、細化。例如，評估中發現，有的醫學會基礎建設很好，雖然鑒定書（尤其是分析說明）部分扣分較多，但鑒定工作整體得分仍較高，這不符合鑒定工作價值導向。相信經過一定時期的評估，一些項目得分可能會調低（尤其是基礎建設基本完成后），而鑒定書書寫質量、成果轉化等項目可能會細化，權重也會有所提升。

各個項目（子項）都做了評分標準的分解，這有利于評分標準的掌握，有利于增強評估工作的穩定，但仍有一些標準（如重點診療行為闡述的完整性、因果關系說理程度等）各地的理解存在較大差異，需要對評分標準的解釋進行完善、細化，使之明確，檔次更加分明。另外，在鑒定工作量這項，年鑒定達到35 例即可滿分，這對鑒定100 多例的醫學會來說明顯不夠公平，不能充分起到激勵作用。

受疫情影響，此次評估工作時間相對緊張，對評估專家培訓不足，評估過程中出現評估專家對標準理解不同而導致評分差異較大的現象。尤其是在對地市級醫學會進行評估時，各地組建的評估專家委員會沒有經過系統培訓，評估結果地區性差異較大。一些地區評出一批優秀鑒定書（40分以上），經中華醫學會評委會復核后平均普遍下調了7.31 分。這提示我們，今后在評估前要對評估專家進行系統培訓，規范評估程序，重視現場檢查，統一評估標準，不斷提升評估結果的客觀性和穩定性。

（三）做好結果反饋，督促整改提高

量化評估活動并非評優評先，而是對鑒定工作的一次“體檢”，其主要目的是了解醫療鑒定工作現狀、查找問題、發現不足。評估發現，即使是評估結果優秀的醫學會，也有一些項目被扣分。一部分丟分是評估材料準備的問題，更多則是日常工作中習以為常或不易察覺的問題。

如果僅停留在公布總成績或各項成績，評估活動取得的成效就會大打折扣，因此需要建立反饋更為充分的機制。評估活動結束后，中華醫學會及時向各被評估單位進行了反饋，當面逐項對扣分情況和具體扣分原因作了說明，并進行溝通交流，提出整改建議。一些醫學會認為，評估活動對提高鑒定質量的促進作用優于一般培訓工作，立即有針對性地制定了整改措施，梳理工作流程，規范鑒定書書寫格式及要求，加大鑒定案例挖掘、專家培訓、醫療糾紛防范等工作力度，有力促進了鑒定工作質量的全面提升。另外，通過對評估結果的系統研究，也發現了鑒定工作高質量發展的制約因素，向有關上級部門匯報后，為制定政策、完善制度、改進工作、提升能力提供數據支撐，指引方向。

總的來說，本次開展的全覆蓋式醫療鑒定工作質量量化評估活動達到了預期目標，對促進鑒定工作的規范化、標準化、同質化，推動鑒定工作質量有效提升發揮了積極作用。作為初步探索，鑒定工作質量評估中還存在不足，今后要認真總結經驗，不斷完善標準體系，改進評估機制，督促整改落實，使量化評估成為提升鑒定質量的常態化工作。

注釋：

①詳見WHO 2002 年報告“A framework to assist in the development and strengthening of national and district health plan and programs in reproductive health: suggestion for program manager”。

②國家衛生健康委關于加強醫療損害鑒定管理工作的通知（詳見： http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2021-01/08/content_5578014.htm）。