坐位調(diào)膝法聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練治療緩解期膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究

梁安 任麗珠 謝云興 韓笑 劉晨 杜紅根

[摘要]?目的?探討坐位調(diào)膝法聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練對緩解期膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法?選取2021年5月至2022年5月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的緩解期膝骨關(guān)節(jié)炎患者73例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n=36）和治療組（n=37）。對照組患者給予推拿治療，治療組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合坐位調(diào)膝法和本體感覺訓(xùn)練治療。觀察兩組患者的西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western?Ontario?and?McMaster?Universities?osteoarthritis?index，WOMAC）評分、膝關(guān)節(jié)力學(xué)參數(shù)和臨床療效。結(jié)果?治療組患者的總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。治療后，治療組患者的WOMAC評分顯著低于對照組，膝關(guān)節(jié)Q角、內(nèi)外翻軸距均顯著小于對照組，髖–膝–踝關(guān)節(jié)角、膝關(guān)節(jié)活動度顯著大于對照組（P<0.05）。結(jié)論?坐位調(diào)膝法聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練有助于減輕緩解期膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)力學(xué)參數(shù)，調(diào)整關(guān)節(jié)損傷的力學(xué)基礎(chǔ)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]?坐位調(diào)膝法；本體感覺訓(xùn)練；膝骨關(guān)節(jié)炎；力學(xué)參數(shù)

[中圖分類號]?R244.1??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.22.008

Clinical?study?of?sitting?knee?adjustment?combined?with?proprioceptive?training?in?the?treatment?of?knee?osteoarthritis?in?remission

LIANG?An1，?REN?Lizhu2，?XIE?Yunxing1，?HAN?Xiao1，?LIU?Chen1，?DU?Honggen1

1.Department?of?Massage，?the?First?Affiliated?Hospital?of?Zhejiang?Chinese?Medical?University，?Zhejiang?Provincial?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Hangzhou?310006，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Rehabilitation，?Xiaoshan?Hospital，?Hangzhou?Normal?University，?Hangzhou?311200，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?clinical?effect?of?sitting?knee?adjustment?combined?with?proprioceptive?training?on?knee?osteoarthritis?in?remission.?Methods?Seventy-three?patients?with?knee?osteoarthritis?in?remission?who?were?admitted?to?the?First?Affiliated?Hospital?of?Zhejiang?Chinese?Medical?University?from?May?2021?to?May?2022?were?selected?and?divided?into?control?group?（n=36）?and?treatment?group?（n=37）?according?to?random?number?table?method.?The?control?group?was?given?massage?treatment，?and?the?treatment?group?was?combined?with?sitting?knee?adjustment?and?proprioceptive?training?on?the?basis?of?the?control?group.?Western?Ontario?and?McMaster?Universities?osteoarthritis?index?（WOMAC）?scores，?knee?joint?mechanics?parameters?and?clinical?efficacy?of?the?two?groups?were?observed.?Results?The?total?effective?rate?of?treatment?group?was?significantly?higher?than?that?of?control?group?（P<0.05）.?After?treatment，?WOMAC?score?of?treatment?group?was?significantly?lower?than?that?of?control?group，?the?Q-angle?of?the?knee?joint?and?the?wheelbase?of?the?internal?and?external?rotation?were?significantly?lower?than?those?of?control?group，?and?the?hip-knee-ankle?angle?and?the?motion?of?the?knee?joint?were?significantly?higher?than?those?of?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?Sitting?knee?adjustment?combined?with?proprioceptive?training?is?helpful?to?alleviate?pain?symptoms?in?patients?with?knee?osteoarthritis?in?remission，?improve?knee?joint?mechanics?parameters?and?adjust?the?mechanical?basis?of?joint?injury，?which?is?worthy?of?clinical?promotion.

[Key?words]?Sitting?knee?adjustment;?Proprioceptive?training;?Knee?osteoarthritis;?Mechanics?parameter

膝骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)退變?yōu)榛A(chǔ)、關(guān)節(jié)軟骨破壞和骨質(zhì)增生為病理改變的臨床常見病和多發(fā)病，臨床常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)活動受限，嚴(yán)重時可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮和關(guān)節(jié)畸形，甚至最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)廢用，不得不采取關(guān)節(jié)置換等治療方式[1]。在膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展到晚期前，及時有效的干預(yù)可保留關(guān)節(jié)功能，減輕關(guān)節(jié)疼痛，延緩關(guān)節(jié)損傷及退變。目前膝骨關(guān)節(jié)炎的保守治療以非甾體類抗炎藥、關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)類藥物治療為主，結(jié)合針灸、推拿等理療措施以消除關(guān)節(jié)炎癥、減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)活動度，但缺乏對膝關(guān)節(jié)力學(xué)參數(shù)和運動模式的調(diào)節(jié)[2-3]。坐位調(diào)膝法是上海丁氏推拿流派治療膝骨關(guān)節(jié)炎的特色手法，不僅可顯著改善關(guān)節(jié)疼痛，且可直接調(diào)整膝關(guān)節(jié)力學(xué)參數(shù)，打破膝關(guān)節(jié)退變后的異常應(yīng)力狀態(tài)，恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，減少異常應(yīng)力導(dǎo)致的關(guān)節(jié)損傷[4]。本體感覺的傳入和反饋是膝關(guān)節(jié)神經(jīng)控制的基礎(chǔ)，本體感覺訓(xùn)練可增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)運動模式。本研究將單純應(yīng)用推拿手法與推拿聯(lián)合坐位調(diào)膝法和本體感覺訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2021年5月至2022年5月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的緩解期膝骨關(guān)節(jié)炎患者73例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》[5]中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程3～12年；③年齡40～75歲；④影像學(xué)Kellgren-?Lawrence分級Ⅱ～Ⅲ級，臨床分期為緩解期；⑤無嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病及精神疾病；⑥入組前1周內(nèi)未接受骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)治療；⑦能積極配合完成療程內(nèi)相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并韌帶斷裂、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、膝關(guān)節(jié)腫瘤等其他關(guān)節(jié)內(nèi)病變；②合并各臟器及系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③妊娠期或哺乳期女性；④依從性差或其他不能繼續(xù)參與研究的情況。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和治療組。對照組患者36例，女22例，男14例；年齡43～74歲，平均（55.23±12.78）歲；病程3～12年，平均（7.73±3.13）年；治療組患者37例，女24例，男13例；年齡42～75歲，平均（58.46±12.58）歲；病程2～14年，平均（8.23±3.69）年。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本研究方案經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理審批號：2022-K-005-01），所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2??治療方法

1.2.1??對照組??施以推拿手法，?法放松肌肉、拇指按揉、點按法刺激穴位、髕韌帶行彈撥，并行拿揉髕骨手法，配合膝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋、外旋的被動運動。2d治療1次，2周為1個療程，共治療2個療程。

1.2.2??治療組??在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合坐位調(diào)膝法和本體感覺訓(xùn)練治療。坐位調(diào)膝法：先囑患者站立，觀察站立過程中膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻傾向，評估力線偏移。患者坐位，雙腳平行，足尖向前，醫(yī)者雙腳鉗夾患足以固定，隨后醫(yī)生雙手拇指點按于髕韌帶兩側(cè)凹陷處（內(nèi)、外膝眼），囑患者緩慢起立后再緩慢坐下，同時醫(yī)者雙手拇指同時發(fā)力向上、向內(nèi)頂按，根據(jù)內(nèi)外翻傾向，調(diào)整左右側(cè)施加壓力，以調(diào)整關(guān)節(jié)力線和髕骨外移，松動髕股關(guān)節(jié)，其余手指環(huán)抱于腘窩，通過內(nèi)旋、外旋脛骨，松動脛股關(guān)節(jié)，重復(fù)3次[4]。2d治療1次，2周為1個療程，共治療2個療程。本體感覺訓(xùn)練：①半蹲重心轉(zhuǎn)移。患者背靠墻壁，微屈膝，重心放至一側(cè)下肢，持續(xù)3s，重心更換至另一側(cè)下肢，左右交替，持續(xù)3次；②空中蹬車。患者仰臥，模擬蹬自行車，雙腿交替循環(huán)踩踏，持續(xù)30s，休息1min，共做4組；③步伐訓(xùn)練。練習(xí)不同步伐行走，側(cè)向并步、交叉步，再換前進(jìn)步、后退步，交替進(jìn)行，練習(xí)3min后休息1min，練習(xí)4組。所有訓(xùn)練項目，2d練習(xí)1次，2周為1個療程，共治療2個療程。

1.3??觀察指標(biāo)

1.3.1??膝關(guān)節(jié)疼痛及功能情況??采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western?Ontario?and?McMaster?Universities?osteoarthritis?index，WOMAC）評價膝關(guān)節(jié)疼痛及功能變化，該量表包括上下樓梯疼痛、僵硬程度、行走痛感、久坐痛感、日常活動等5個維度，總分100分，評分越高病情越嚴(yán)重。

1.3.2??膝關(guān)節(jié)力學(xué)參數(shù)測定??測量治療前后患者膝關(guān)節(jié)力學(xué)參數(shù)。①膝關(guān)節(jié)Q角：以髂前上棘至髕骨中點連線，確定股四頭肌牽拉力線，以髕骨中心至脛骨結(jié)節(jié)連線為髕骨縱軸線，二者的夾角即為膝關(guān)節(jié)Q角[6]；②膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻軸距：連接股骨頭中心點至踝關(guān)節(jié)中心點，確定下肢力線。下肢力線在膝關(guān)節(jié)中心點內(nèi)側(cè)為膝外翻，下肢力線在膝關(guān)節(jié)中心點外側(cè)為膝內(nèi)翻，測量膝關(guān)節(jié)中心點至下肢力線的水平距離，取絕對值，計為膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻軸線距離；③髖–膝–踝關(guān)節(jié)角（hip-knee-ankle?angle，HKA）：股骨頭中心點至膝關(guān)節(jié)中點的連線為股骨機械軸，膝關(guān)節(jié)中點至踝關(guān)節(jié)中點連線為脛骨機械軸，二者的夾角計為HKA[7-8]；④膝關(guān)節(jié)活動度：膝關(guān)節(jié)的正常活動范圍，屈曲135°，伸直位0°，過伸角10°左右，仍計為0°。

1.3.3??臨床總體療效評價??參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]評價臨床療效。以WOMAC評分為計算基礎(chǔ)，計算公式（尼莫地平法）：療效指數(shù)=（治療前評分–治療后評分）/治療前評分×100%。①治愈：臨床癥狀大致消失，日常活動大致正常，療效指數(shù)降低≥90%；②顯效：關(guān)節(jié)活動無明顯障礙且基本無腫脹、疼痛等表現(xiàn)，臨床癥狀消失，60%≤療效指數(shù)降低<90%；③有效：臨床癥狀基本消除，部分功能活動受限，20%≤療效指數(shù)降低<60%；④無效：臨床癥狀均無明顯改善，關(guān)節(jié)活動仍受限，療效指數(shù)未降低或降低<20%。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS?22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的臨床療效比較

治療組患者的總有效率顯著高于對照組（c2=4.022，P<0.05），見表1。

2.2??兩組患者治療前后的WOMAC評分比較

治療前，兩組患者的WOMAC評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的WOMAC評分均顯著低于本組治療前（P<0.05），且治療組患者的WOMAC評分均顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3??兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)力學(xué)參數(shù)比較

治療前，兩組患者的膝關(guān)節(jié)力學(xué)參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的膝關(guān)節(jié)力學(xué)參數(shù)較治療前顯著改善（P<0.05），治療組患者的膝關(guān)節(jié)Q角、內(nèi)外翻軸距均顯著小于對照組，HKA、膝關(guān)節(jié)活動度顯著大于對照組（P<0.05），見表3。

2.4??兩組患者的不良反應(yīng)比較

治療組3例患者進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練后即刻出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，未予特殊處理，癥狀自行緩解，未影響后續(xù)治療。對照組患者未見不良反應(yīng)。

3??討論

膝骨關(guān)節(jié)炎以疼痛和關(guān)節(jié)活動受限為主癥，治療以消炎止痛、營養(yǎng)軟骨等為主[10]。臨床診療中發(fā)現(xiàn)，膝骨關(guān)節(jié)炎患者往往合并膝關(guān)節(jié)力學(xué)參數(shù)的異常，生物力學(xué)改變與關(guān)節(jié)退變互為因果。打破退變后膝關(guān)節(jié)的異常應(yīng)力狀態(tài)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，可促進(jìn)患者的癥狀改善，提高治療遠(yuǎn)期療效[11]。研究表明膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡和運動過程中的關(guān)節(jié)壓力分布主要受膝關(guān)節(jié)Q角、內(nèi)外翻軸距、HKA等力學(xué)參數(shù)影響，這些參數(shù)的改變使構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的髕股關(guān)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)處于異常應(yīng)力分布和異常運動軌跡，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變加速和疼痛癥狀的反復(fù)[12-13]。研究表明，調(diào)整膝關(guān)節(jié)力學(xué)參數(shù)，可均衡運動時的關(guān)節(jié)壓力分布，避免偏側(cè)結(jié)構(gòu)的磨損[14]。

坐位調(diào)膝法可有效改善膝關(guān)節(jié)力學(xué)參數(shù)，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)在的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)趨于平衡。坐位調(diào)膝法是上海丁氏推拿流派治療膝關(guān)節(jié)的特色手法，可通過刺激關(guān)節(jié)局部痛點和肌肉，促進(jìn)內(nèi)啡肽分泌，抗炎鎮(zhèn)痛，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)炎癥水平[15]。同時以頂推手法配合關(guān)節(jié)阻抗運動，調(diào)整膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻力矩和下肢機械軸，并增強股四頭肌肌力，從而增強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)平衡[16]。坐位調(diào)膝法通過拇指對髕骨運動軌跡的頂推調(diào)整，改善膝關(guān)節(jié)Q角，使髕股關(guān)節(jié)軟骨面更加貼合，降低關(guān)節(jié)面應(yīng)力峰值，增大髕股關(guān)節(jié)面應(yīng)力接觸面積，改善髕股關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布[17]；改善HKA，矯正步態(tài)，步行時關(guān)節(jié)壓力負(fù)荷更為合理，阻止軟骨變性崩解的退變進(jìn)程[18]；同時坐位調(diào)膝法通過主動運動和關(guān)節(jié)內(nèi)壓力調(diào)整，促進(jìn)髕骨的滑動和脛骨相對股骨的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，松解關(guān)節(jié)粘連，增加膝關(guān)節(jié)活動度，改善關(guān)節(jié)僵硬和交鎖等情況。本研究發(fā)現(xiàn)坐位調(diào)膝法可有效減輕緩解期膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)Q角、內(nèi)外翻軸距、HKA、膝關(guān)節(jié)活動度等力學(xué)參數(shù)。

膝關(guān)節(jié)運動的協(xié)調(diào)性、靜態(tài)的穩(wěn)定性和平衡感覺對本體感覺要求較高[19]。拉力、壓力和張力在運動過程中的變化通過刺激本體感覺，將運動信號傳輸至神經(jīng)中樞，中樞系統(tǒng)根據(jù)本體感覺的變化和識別以確定關(guān)節(jié)的空間位置、動作變化，并據(jù)此協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)合理運動[20]。坐位調(diào)膝法結(jié)合本體感覺訓(xùn)練，可增強膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的耐力和穩(wěn)定性及神經(jīng)調(diào)控能力，從而進(jìn)一步加強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少骨關(guān)節(jié)炎癥發(fā)生的環(huán)境和條件。本研究證實本體感覺訓(xùn)練可恢復(fù)肌肉強度，增強肌肉穩(wěn)定性，與坐位調(diào)膝法配合，在膝關(guān)節(jié)力學(xué)結(jié)構(gòu)均衡的基礎(chǔ)上，形成協(xié)調(diào)運動模式，增加單純應(yīng)用推拿療法的療效。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“屈而不伸者，其病在筋；伸而不屈者，其病在骨。”《針灸資生經(jīng)》言：“膝脛骨搖，酸痹不仁；筋縮，諸節(jié)酸折。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“筋出槽，骨錯縫”所形成的“筋骨失衡”是膝骨關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)[21]；其存在肌肉力量減退、肌肉附著點不穩(wěn)定、肌肉運動模式不協(xié)調(diào)的“筋出槽”現(xiàn)象與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、力學(xué)參數(shù)異常等“骨錯縫”現(xiàn)象。坐位調(diào)膝法調(diào)整關(guān)節(jié)力學(xué)結(jié)構(gòu)，聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練增強肌肉力量，形成協(xié)調(diào)運動模式，糾正“筋滯骨錯，筋骨失衡”，這與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“骨正筋柔”的治療理念不謀而合。

坐位調(diào)膝法聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練是前置治療理念的體現(xiàn)。前置干預(yù)即損傷前干預(yù)，是目前膝骨關(guān)節(jié)炎治療缺失的重要環(huán)節(jié)。臨床常待患者出現(xiàn)明確臨床癥狀才啟動干預(yù)措施，但此時損傷已經(jīng)存在。基于關(guān)節(jié)力學(xué)參數(shù)改變等損傷前指標(biāo)進(jìn)行評估和治療，以坐位調(diào)膝法等進(jìn)行干預(yù)，貫徹?fù)p傷前治療理念，即是中醫(yī)學(xué)“不治已病治未病”理念在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的具體體現(xiàn)。坐位調(diào)膝法聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練，以產(chǎn)生損傷的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)為導(dǎo)向，以力學(xué)參數(shù)改變?yōu)閾p傷前評估標(biāo)準(zhǔn)，可提前臨床干預(yù)介入時間，將關(guān)節(jié)損傷的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)扼殺在萌芽狀態(tài)，延緩關(guān)節(jié)退變。

綜上，推拿結(jié)合坐位調(diào)膝法及本體感覺訓(xùn)練治療緩解期膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切，較單純推拿療法療效更佳，可顯著減輕患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)Q角、內(nèi)外翻軸距、HKA、膝關(guān)節(jié)活動度等力學(xué)參數(shù)。

[參考文獻(xiàn)][1] VINA?E?R，?KWOH?C?K.?Epidemiology?of?osteoarthritis：?Literature?update[J].?Curr?Opin?Rheumatol，?2018，?30（2）：?160–167.