坐位調膝法聯合本體感覺訓練治療緩解期膝骨關節炎的臨床研究

梁安 任麗珠 謝云興 韓笑 劉晨 杜紅根

[摘要]?目的?探討坐位調膝法聯合本體感覺訓練對緩解期膝骨關節炎的臨床療效。方法?選取2021年5月至2022年5月于浙江中醫藥大學第一附屬醫院就診的緩解期膝骨關節炎患者73例，根據隨機數字表法將其分為對照組（n=36）和治療組（n=37）。對照組患者給予推拿治療，治療組患者在對照組基礎上聯合坐位調膝法和本體感覺訓練治療。觀察兩組患者的西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（Western?Ontario?and?McMaster?Universities?osteoarthritis?index，WOMAC）評分、膝關節力學參數和臨床療效。結果?治療組患者的總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。治療后，治療組患者的WOMAC評分顯著低于對照組，膝關節Q角、內外翻軸距均顯著小于對照組，髖–膝–踝關節角、膝關節活動度顯著大于對照組（P<0.05）。結論?坐位調膝法聯合本體感覺訓練有助于減輕緩解期膝骨關節炎患者的疼痛癥狀，改善膝關節力學參數，調整關節損傷的力學基礎，值得臨床推廣。

[關鍵詞]?坐位調膝法；本體感覺訓練；膝骨關節炎；力學參數

[中圖分類號]?R244.1??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.22.008

Clinical?study?of?sitting?knee?adjustment?combined?with?proprioceptive?training?in?the?treatment?of?knee?osteoarthritis?in?remission

LIANG?An1，?REN?Lizhu2，?XIE?Yunxing1，?HAN?Xiao1，?LIU?Chen1，?DU?Honggen1

1.Department?of?Massage，?the?First?Affiliated?Hospital?of?Zhejiang?Chinese?Medical?University，?Zhejiang?Provincial?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Hangzhou?310006，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Rehabilitation，?Xiaoshan?Hospital，?Hangzhou?Normal?University，?Hangzhou?311200，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?clinical?effect?of?sitting?knee?adjustment?combined?with?proprioceptive?training?on?knee?osteoarthritis?in?remission.?Methods?Seventy-three?patients?with?knee?osteoarthritis?in?remission?who?were?admitted?to?the?First?Affiliated?Hospital?of?Zhejiang?Chinese?Medical?University?from?May?2021?to?May?2022?were?selected?and?divided?into?control?group?（n=36）?and?treatment?group?（n=37）?according?to?random?number?table?method.?The?control?group?was?given?massage?treatment，?and?the?treatment?group?was?combined?with?sitting?knee?adjustment?and?proprioceptive?training?on?the?basis?of?the?control?group.?Western?Ontario?and?McMaster?Universities?osteoarthritis?index?（WOMAC）?scores，?knee?joint?mechanics?parameters?and?clinical?efficacy?of?the?two?groups?were?observed.?Results?The?total?effective?rate?of?treatment?group?was?significantly?higher?than?that?of?control?group?（P<0.05）.?After?treatment，?WOMAC?score?of?treatment?group?was?significantly?lower?than?that?of?control?group，?the?Q-angle?of?the?knee?joint?and?the?wheelbase?of?the?internal?and?external?rotation?were?significantly?lower?than?those?of?control?group，?and?the?hip-knee-ankle?angle?and?the?motion?of?the?knee?joint?were?significantly?higher?than?those?of?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?Sitting?knee?adjustment?combined?with?proprioceptive?training?is?helpful?to?alleviate?pain?symptoms?in?patients?with?knee?osteoarthritis?in?remission，?improve?knee?joint?mechanics?parameters?and?adjust?the?mechanical?basis?of?joint?injury，?which?is?worthy?of?clinical?promotion.

[Key?words]?Sitting?knee?adjustment;?Proprioceptive?training;?Knee?osteoarthritis;?Mechanics?parameter

膝骨關節炎是以關節退變為基礎、關節軟骨破壞和骨質增生為病理改變的臨床常見病和多發病，臨床常表現為關節腫痛和關節活動受限，嚴重時可導致膝關節周圍肌肉萎縮和關節畸形，甚至最終導致膝關節廢用，不得不采取關節置換等治療方式[1]。在膝骨關節炎進展到晚期前，及時有效的干預可保留關節功能，減輕關節疼痛，延緩關節損傷及退變。目前膝骨關節炎的保守治療以非甾體類抗炎藥、關節軟骨營養類藥物治療為主，結合針灸、推拿等理療措施以消除關節炎癥、減輕疼痛、改善關節活動度，但缺乏對膝關節力學參數和運動模式的調節[2-3]。坐位調膝法是上海丁氏推拿流派治療膝骨關節炎的特色手法，不僅可顯著改善關節疼痛，且可直接調整膝關節力學參數，打破膝關節退變后的異常應力狀態，恢復關節力學平衡，減少異常應力導致的關節損傷[4]。本體感覺的傳入和反饋是膝關節神經控制的基礎，本體感覺訓練可增加膝關節的穩定性和協調運動模式。本研究將單純應用推拿手法與推拿聯合坐位調膝法和本體感覺訓練治療膝骨關節炎療效進行比較，現將結果報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2021年5月至2022年5月于浙江中醫藥大學第一附屬醫院就診的緩解期膝骨關節炎患者73例。納入標準：①符合《膝骨關節炎中醫診療指南（2020年版）》[5]中膝骨關節炎的診斷標準；②病程3～12年；③年齡40～75歲；④影像學Kellgren-?Lawrence分級Ⅱ～Ⅲ級，臨床分期為緩解期；⑤無嚴重的器質性疾病及精神疾病；⑥入組前1周內未接受骨關節炎相關治療；⑦能積極配合完成療程內相關治療。排除標準：①合并韌帶斷裂、關節內感染、膝關節腫瘤等其他關節內病變；②合并各臟器及系統嚴重疾病者；③妊娠期或哺乳期女性；④依從性差或其他不能繼續參與研究的情況。根據隨機數字表法將其分為對照組和治療組。對照組患者36例，女22例，男14例；年齡43～74歲，平均（55.23±12.78）歲；病程3～12年，平均（7.73±3.13）年；治療組患者37例，女24例，男13例；年齡42～75歲，平均（58.46±12.58）歲；病程2～14年，平均（8.23±3.69）年。兩組患者的性別構成、年齡、病程等一般資料比較差異均無統計學意義（P<0.05）。本研究方案經浙江中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審核通過（倫理審批號：2022-K-005-01），所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2??治療方法

1.2.1??對照組??施以推拿手法，?法放松肌肉、拇指按揉、點按法刺激穴位、髕韌帶行彈撥，并行拿揉髕骨手法，配合膝關節屈伸、內旋、外旋的被動運動。2d治療1次，2周為1個療程，共治療2個療程。

1.2.2??治療組??在對照組治療基礎上聯合坐位調膝法和本體感覺訓練治療。坐位調膝法：先囑患者站立，觀察站立過程中膝關節內外翻傾向，評估力線偏移。患者坐位，雙腳平行，足尖向前，醫者雙腳鉗夾患足以固定，隨后醫生雙手拇指點按于髕韌帶兩側凹陷處（內、外膝眼），囑患者緩慢起立后再緩慢坐下，同時醫者雙手拇指同時發力向上、向內頂按，根據內外翻傾向，調整左右側施加壓力，以調整關節力線和髕骨外移，松動髕股關節，其余手指環抱于腘窩，通過內旋、外旋脛骨，松動脛股關節，重復3次[4]。2d治療1次，2周為1個療程，共治療2個療程。本體感覺訓練：①半蹲重心轉移。患者背靠墻壁，微屈膝，重心放至一側下肢，持續3s，重心更換至另一側下肢，左右交替，持續3次；②空中蹬車。患者仰臥，模擬蹬自行車，雙腿交替循環踩踏，持續30s，休息1min，共做4組；③步伐訓練。練習不同步伐行走，側向并步、交叉步，再換前進步、后退步，交替進行，練習3min后休息1min，練習4組。所有訓練項目，2d練習1次，2周為1個療程，共治療2個療程。

1.3??觀察指標

1.3.1??膝關節疼痛及功能情況??采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（Western?Ontario?and?McMaster?Universities?osteoarthritis?index，WOMAC）評價膝關節疼痛及功能變化，該量表包括上下樓梯疼痛、僵硬程度、行走痛感、久坐痛感、日常活動等5個維度，總分100分，評分越高病情越嚴重。

1.3.2??膝關節力學參數測定??測量治療前后患者膝關節力學參數。①膝關節Q角：以髂前上棘至髕骨中點連線，確定股四頭肌牽拉力線，以髕骨中心至脛骨結節連線為髕骨縱軸線，二者的夾角即為膝關節Q角[6]；②膝關節內外翻軸距：連接股骨頭中心點至踝關節中心點，確定下肢力線。下肢力線在膝關節中心點內側為膝外翻，下肢力線在膝關節中心點外側為膝內翻，測量膝關節中心點至下肢力線的水平距離，取絕對值，計為膝關節內外翻軸線距離；③髖–膝–踝關節角（hip-knee-ankle?angle，HKA）：股骨頭中心點至膝關節中點的連線為股骨機械軸，膝關節中點至踝關節中點連線為脛骨機械軸，二者的夾角計為HKA[7-8]；④膝關節活動度：膝關節的正常活動范圍，屈曲135°，伸直位0°，過伸角10°左右，仍計為0°。

1.3.3??臨床總體療效評價??參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[9]評價臨床療效。以WOMAC評分為計算基礎，計算公式（尼莫地平法）：療效指數=（治療前評分–治療后評分）/治療前評分×100%。①治愈：臨床癥狀大致消失，日常活動大致正常，療效指數降低≥90%；②顯效：關節活動無明顯障礙且基本無腫脹、疼痛等表現，臨床癥狀消失，60%≤療效指數降低<90%；③有效：臨床癥狀基本消除，部分功能活動受限，20%≤療效指數降低<60%；④無效：臨床癥狀均無明顯改善，關節活動仍受限，療效指數未降低或降低<20%。

1.4??統計學方法

應用SPSS?22.0軟件對數據進行統計學處理。計量資料符合正態分布的以均數±標準差（）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??兩組患者的臨床療效比較

治療組患者的總有效率顯著高于對照組（c2=4.022，P<0.05），見表1。

2.2??兩組患者治療前后的WOMAC評分比較

治療前，兩組患者的WOMAC評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的WOMAC評分均顯著低于本組治療前（P<0.05），且治療組患者的WOMAC評分均顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3??兩組患者治療前后的膝關節力學參數比較

治療前，兩組患者的膝關節力學參數比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的膝關節力學參數較治療前顯著改善（P<0.05），治療組患者的膝關節Q角、內外翻軸距均顯著小于對照組，HKA、膝關節活動度顯著大于對照組（P<0.05），見表3。

2.4??兩組患者的不良反應比較

治療組3例患者進行本體感覺訓練后即刻出現膝關節疼痛，未予特殊處理，癥狀自行緩解，未影響后續治療。對照組患者未見不良反應。

3??討論

膝骨關節炎以疼痛和關節活動受限為主癥，治療以消炎止痛、營養軟骨等為主[10]。臨床診療中發現，膝骨關節炎患者往往合并膝關節力學參數的異常，生物力學改變與關節退變互為因果。打破退變后膝關節的異常應力狀態，恢復膝關節力學平衡，可促進患者的癥狀改善，提高治療遠期療效[11]。研究表明膝關節的生物力學平衡和運動過程中的關節壓力分布主要受膝關節Q角、內外翻軸距、HKA等力學參數影響，這些參數的改變使構成膝關節的髕股關節、脛股關節處于異常應力分布和異常運動軌跡，導致膝關節退變加速和疼痛癥狀的反復[12-13]。研究表明，調整膝關節力學參數，可均衡運動時的關節壓力分布，避免偏側結構的磨損[14]。

坐位調膝法可有效改善膝關節力學參數，使膝關節內在的生物力學結構趨于平衡。坐位調膝法是上海丁氏推拿流派治療膝關節的特色手法，可通過刺激關節局部痛點和肌肉，促進內啡肽分泌，抗炎鎮痛，改善微循環，調節膝關節炎癥水平[15]。同時以頂推手法配合關節阻抗運動，調整膝關節內外翻力矩和下肢機械軸，并增強股四頭肌肌力，從而增強膝關節穩定性，恢復關節力學平衡[16]。坐位調膝法通過拇指對髕骨運動軌跡的頂推調整，改善膝關節Q角，使髕股關節軟骨面更加貼合，降低關節面應力峰值，增大髕股關節面應力接觸面積，改善髕股關節面應力分布[17]；改善HKA，矯正步態，步行時關節壓力負荷更為合理，阻止軟骨變性崩解的退變進程[18]；同時坐位調膝法通過主動運動和關節內壓力調整，促進髕骨的滑動和脛骨相對股骨的內外旋轉，松解關節粘連，增加膝關節活動度，改善關節僵硬和交鎖等情況。本研究發現坐位調膝法可有效減輕緩解期膝骨關節炎患者的疼痛癥狀，改善膝關節Q角、內外翻軸距、HKA、膝關節活動度等力學參數。

膝關節運動的協調性、靜態的穩定性和平衡感覺對本體感覺要求較高[19]。拉力、壓力和張力在運動過程中的變化通過刺激本體感覺，將運動信號傳輸至神經中樞，中樞系統根據本體感覺的變化和識別以確定關節的空間位置、動作變化，并據此協調關節合理運動[20]。坐位調膝法結合本體感覺訓練，可增強膝關節周圍肌肉的耐力和穩定性及神經調控能力，從而進一步加強膝關節穩定性，減少骨關節炎癥發生的環境和條件。本研究證實本體感覺訓練可恢復肌肉強度，增強肌肉穩定性，與坐位調膝法配合，在膝關節力學結構均衡的基礎上，形成協調運動模式，增加單純應用推拿療法的療效。

《黃帝內經》云：“屈而不伸者，其病在筋；伸而不屈者，其病在骨。”《針灸資生經》言：“膝脛骨搖，酸痹不仁；筋縮，諸節酸折。”中醫學認為“筋出槽，骨錯縫”所形成的“筋骨失衡”是膝骨關節炎的病理基礎[21]；其存在肌肉力量減退、肌肉附著點不穩定、肌肉運動模式不協調的“筋出槽”現象與關節結構異常、關節失穩、力學參數異常等“骨錯縫”現象。坐位調膝法調整關節力學結構，聯合本體感覺訓練增強肌肉力量，形成協調運動模式，糾正“筋滯骨錯，筋骨失衡”，這與傳統醫學“骨正筋柔”的治療理念不謀而合。

坐位調膝法聯合本體感覺訓練是前置治療理念的體現。前置干預即損傷前干預，是目前膝骨關節炎治療缺失的重要環節。臨床常待患者出現明確臨床癥狀才啟動干預措施，但此時損傷已經存在。基于關節力學參數改變等損傷前指標進行評估和治療，以坐位調膝法等進行干預，貫徹損傷前治療理念，即是中醫學“不治已病治未病”理念在現代醫學中的具體體現。坐位調膝法聯合本體感覺訓練，以產生損傷的結構基礎為導向，以力學參數改變為損傷前評估標準，可提前臨床干預介入時間，將關節損傷的結構基礎扼殺在萌芽狀態，延緩關節退變。

綜上，推拿結合坐位調膝法及本體感覺訓練治療緩解期膝骨關節炎療效確切，較單純推拿療法療效更佳，可顯著減輕患者疼痛，改善膝關節Q角、內外翻軸距、HKA、膝關節活動度等力學參數。

[參考文獻][1] VINA?E?R，?KWOH?C?K.?Epidemiology?of?osteoarthritis：?Literature?update[J].?Curr?Opin?Rheumatol，?2018，?30（2）：?160–167.