盆腹腔粘連的研究進展

張亞 綜述 楊炳 審校

(1.貴州醫科大學附屬腫瘤醫院婦瘤外科,貴州 貴陽 550001;2.遵義醫科大學附屬醫院婦產科,貴州 遵義 563000)

盆腹腔粘連是困擾臨床醫生常見并發癥。盆腹腔粘連不僅可以導致慢性盆腔痛、腸梗阻、不孕不育等并發癥,還增加二次手術難度,增加術后并發癥等諸多臨床問題。粘連可以分為先天性和后天性兩種,前者源于胚胎時期腹膜腔異常發育所致[1-2];后者多由感染或手術所致。感染性疾病主要見于闌尾炎、急性膽囊炎、盆腔炎下生殖道逆行感染及宮腔感染等。在所有導致盆腹腔粘連病因機制中,絕大多數皆為手術操作所致。粘連是組織損傷后修復的結果,與手術中鈍銳性分離、器械熱損傷、感染、局部缺血、異物反應等多種因素有關,在組織創傷基礎上繼發一系列反應。

1 粘連的不良臨床結局

1.1婦科粘連 術后盆腹腔粘連同樣是困擾婦產科醫生的難題,60%～90%的婦科手術發生不同程度粘連[3]。據文獻報道[4],婦科常見子宮切除手術、肌瘤切除手術,婦科惡性腫瘤手術等術后粘連常常導致腸梗阻及不孕等并發癥。

1.2粘連與疼痛 慢性盆腔炎性疾病是盆腔粘連并發癥之一,粘連常見于手術后、盆腔炎或子宮內膜異位[3]。粘連容易對臟器、腹膜形成牽拉現象,從而影響身體器官的正常功能,刺激痛感受器導致腹痛發生。

1.3外科粘連 外科粘連所造成的腸梗阻占比約為1/3～2/3,其中由于手術因素造成的腸梗阻占比較高,達到了49%～74%。但由先天因素、感染等造成的腸梗阻在臨床上并不多見[2-3]。在腹部手術中,發生粘連性腸梗機率較高的手術類型為結直腸手術、婦科腫瘤手術及急癥闌尾切除術等。

2 腹腔粘連形成病理生理

腹膜愈合和皮膚愈合存在顯著差異,后者是新生表皮細胞逐漸由創傷面的邊緣逐漸向中央增殖的過程,整個過程中創面間皮化是同步進行的。最終結果呈現出皮膚缺損越大,修復皮膚需要的時間也就越長,但是腹膜缺損在修復時間上與腹膜缺損大小并沒有明顯關系,呈現出相同的結果。一般而言,壁層腹膜修復時間在5～6 d,而臟層腹膜約需要5～8 d[7-8]。創面修復最主要的修復部位在于內襯腹膜,在出現損傷伊始,炎癥因子等引起了大量的級聯反應,在這些反應中間皮細胞、粒細胞以及纖維素起到了重要的作用。而且形成粘連的過程中血漿纖維蛋白和巨噬細胞同樣起到了關鍵作用[9],在手術結束之后,巨噬細胞的功能會出現變化且數量激增,產生大量生物活性物質,諸如PA(纖溶酶原激活物)、白細胞介素、PAI(纖溶酶原激活物抑制物)以及腫瘤壞死因子(TNF)、白三烯B4、前列腺素E2等[10]。巨噬細胞能夠聚集新的間皮細胞附著到受損傷的腹膜處,而在手術創面周圍附著的大量的間皮細胞能夠對巨噬細胞所產生的生物活性物質產生應答反應,繼而間皮細胞島便開始形成,之后逐漸增殖形成腹膜層,阻斷了腹腔粘連的發生[6]。形成粘連最主要的原因在于腹膜創面產生了纖維蛋白凝膠基質,其具有粘稠的特征。在腹膜最初出現受損時,創面處能夠滲透出大量的纖維蛋白原,此后經過多種因子的共同作用,形成纖維蛋白單體,繼而構成可溶性纖維蛋白聚合物,最終在受損的腹膜處形成粘稠的纖維蛋白凝膠基質,基質中包含了大量的細胞物質,比如紅細胞、上皮細胞、白細胞以及血小板等。纖維蛋白凝膠基質具有較強的粘附性,通常在手術或者手術后5 d左右產生[6]。纖維蛋白溶酶活性能夠防止凝膠基質的出現,故而起到了預防粘連的關鍵性作用。在預防粘連機制中,由間皮細胞所產生的tPA,即組織性纖維溶酶原激活物同樣起到了至關重要的作用。tPA和尿激酶原激活物能夠激發纖溶酶原的活性,其能夠將纖維蛋白凝膠基質進行分解,進而形成纖維素樣斷片[12]。當局部纖溶酶充分作用后,凝膠基質將得到充分的降解,從而將兩個相鄰的創面進行分離,之后再對創面展開間皮化修復,進而能夠有效減少粘連的產生,反之,則很容易形成粘連。手術創傷能夠在較大程度上降低纖維蛋白酶原激活劑活性,但利用rtPA則能夠有效防止受損腸管與壁層腹膜之間粘連的產生,顯示纖維蛋白凝膠基質的溶解能夠減少粘連的發生[13]。實驗表明,在創面處組織型纖溶酶原激活物抑制劑的分泌顯著提升,從而對酶的活性進行了抑制,減少了對纖維蛋白凝膠基質的溶解,引起纖維母細胞對基質的侵襲,造成膠原蛋白的沉積和血管入侵[12-13],最終產生富含多種物質的纖維性粘連[4]。在進行手術時,多種因素都有可能造成纖溶酶活性的降低,比如腹膜缺血、缺氧、炎癥和過度操作等,從而造成腹腔出現粘連。從分子水平來分析,粘連是由多種細胞因子共同作用的結果,比如生長因子、細胞因子、巨噬細胞以及其他組織細胞等,其具體作用機制尚待探究。

3 盆腹腔粘連的防治策略

預防腹腔粘連的輔劑療法主要分為兩種類型:其一,改變粘連級聯反應的藥物治療;其二,借由屏障方法對腹膜創面進行分開,避免修復的關鍵時期產生粘連。

3.1外科操作技術 (1)組織損傷:在手術過程中,鉗夾、高溫、電灼、激光、機械、缺氧和缺血等因素易造成腹膜損傷及間皮細胞剝離。由于暴露的間皮層下的結締組織和血管撕脫所誘發的炎癥反應,抑制了纖溶酶活性,從而促使粘連的形成。因此,手術醫師都應當遵循下述原則[9]:盡可能減少不必要損傷、動作輕柔、術野干凈。(2)腹膜縫合:因為縫合導致腹膜缺血、缺氧及間皮細胞壞死,纖溶活性降低從而增加粘連形成的機會。此外手術縫線容易誘發粘連形成。二探手術發現,無論腹膜縫合與否,并發癥和粘連發生率都沒有明顯差異。腹腔粘連常累及大網膜、游離的腹膜及韌帶,對于不孕癥患者或要求保留生育功能的患者而言,為了減輕盆腔粘連,出現腹膜破口時僅需用可吸收線疏松縫合腹膜即可[10]。(3)異物:諸如手套粉末、紗布、縫線及腸內容物等皆可能引起腹膜炎性粘連,常伴發異物性肉芽腫,表明異物、異物肉芽腫和粘連形成三者之間的明確關系。使用無塵手套可以避免粉末所致的肉芽腫性粘連的發生,然而手套沖洗不凈卻能形成團塊狀的淀粉粒,產生更嚴重異物反應[14]。(4)腹腔積血:腹腔積血能否導致粘連還存在很大的爭議,動物實驗表明大血塊可以誘發粘連形成,但小血塊在沒有腹膜損傷的情況下不會導致粘連形成[15]。因此,手術結束時徹底止血和腹腔沖洗是必要的,如電凝止血無效,應盡可能采用細線縫扎。

3.2藥物治療 藥物治療能夠貫穿于防止粘連的整個過程。(1)非甾體抗炎藥:調節環氧酶活性,對纖溶酶抑制劑活性和血管通透性進行抑制,減少血小板聚集和凝血反應并增強巨噬細胞功能,從而預防腹腔粘連的形成[9-10]。(2)纖溶劑:局部使用重組tPA可以降低粘連發生率而不增加并發癥發生[11]。組織纖維蛋白溶酶原激活劑能夠有效地預防術后粘連發生,而降低纖溶酶原激活物活性可能導致粘連形成。(3)抗生素:主要用途在于治療術后感染或在一定程度上預防粘連發生,但如果用抗生素進行腹腔沖洗往往適得其反,導致腹腔粘連發生,因此,不主張手術后腹腔給予抗生素。(4)孕激素/雌激素:通過在動物體展開的一系列試驗證實,孕酮能夠有效防止腹腔粘連的發生。然而,人體肌注或腹腔使用安宮黃體酮既不能降低腹腔粘連的發生,也未增加粘連形成的機會[15]。

3.3輔助屏障治療 防粘屏障大體上分為溶液和機械屏障兩類,近年來,防粘屏障技術已經日臻成熟,在預防粘連方面取得了重要成果?？煽康姆勒称琳蠎斁邆涠喾N優點,比如安全、高效以及非炎癥性和非免疫原性,選擇的材料應當在腹膜創面具有持續而可靠的附著力,直至達到完全愈合的狀態,即便對于滲血創面的情況也能夠起到良好的效果并完全吸收,對創面的愈合不產生副作用,并防止感染和粘連的發生。

3.3.1溶液屏障 (1)32%右旋糖酐:常被用于腹腔粘連預防,其機制是通過腹腔臟器的水翼效應,在相鄰腹膜表面形成物理分隔。(2)透明質酸:是一種天然粘多糖,覆蓋在漿膜表面的透明質酸可以避免間皮干燥并提供一定程度的保護,但因局部滯留時間短而不能有效地預防腹膜缺損后的腹腔粘連[11]。

3.3.2固體屏障 (1)自體腹膜移植:婦科手術后臟層腹膜粘連的發生率高于壁層腹膜,因此手術結束時應閉合臟層腹膜;當然可以采用自體腹膜移植,也可以采用聚合物防粘屏障,聚合物防粘屏障的優勢是不需手術獲取,根據腹膜創面的形狀進行適當的裁剪[10]。(2)合成的固體屏障:透明質酸、脂肪、羊膜等天然材料或者聚乙烯醇薄膜等合成膜片來防止粘連的生成。例如:可吸收明膠薄膜、可吸收性明膠海綿、防粘膜、生物可吸收性透明質酸膜等受到更多的關注。

4 小結與展望

粘連是多種因素共同作用的結果,其產生極具復雜性,盡管我們投入了太多的精力以詮釋粘連是如何形成的,但在預防腹腔粘連方面,由于手術治療的局限性及藥物治療的副作用,臨床上大多采用具有生物相容性的物理屏障進行粘連預防并取得一定療效,但并非盡善盡美。如何徹底有效地防止粘連的形成和解決相關并發癥絕非易事,但我們仍需充滿信心去研發一種高效的防粘措施以預防粘連形成。