14例女性盆腔結核的臨床特點及誤診分析

夏珊 楊英捷

(1.貴州醫科大學臨床醫學院婦產科學2016級在職研究生,貴州 貴陽 550004;2.貴州省腫瘤醫院婦瘤外科,貴州 貴陽 550004)

近年來,結核菌耐藥、HIV感染等原因使盆腔結核發病率有逐步升高趨勢[1]。但大多數患者無明顯臨床癥狀,常常因腹脹,腹痛,或盆腔包塊就診,當同時出現胸腹水伴血清CA125升高時,往往首先考慮為卵巢腫瘤。現對我院2017年10月至2019年4月收治的14例腹盆腔結核患者資料進行回顧性分析,入院均誤診為卵巢癌,從病史特點、臨床表現、輔助檢查等方面分析,以提高對本病認識,減少誤診的發生。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例共14例,年齡18～50歲,平均29.1歲;未婚10例,已婚4例;均無結核病史,無結核接觸史。14例患者中以盆腔包塊就診6例(其中3例合并腹痛,1例合并月經紊亂),腹脹、腹水6例(其中2例合并乏力、咳嗽癥狀),異常陰道流血1例,外陰包塊1例。腹部體征不明顯,以盆腔包塊就診患者可于附件區捫及邊界不清的包塊,質地為囊性或混合性,其中單側包塊4例,雙側包塊2例;當腹腔出現大量積液時可見腹部膨隆,腹部觸診不滿意;其中1例因外陰包塊就診,行B超下穿刺活檢后明確為肉芽腫性炎。

1.2檢查方法 輔助檢查:14例中CA125升高11例,數值為55.5～1600 U/mL(正常值<35 U/mL),平均值為419.4 U/mL;14例患者中進行血清抗結核抗體檢測4例,均為陰性;進行紅細胞沉降率檢測5例,其中4例升高,數值為34～80 mm/h(正常值0～20 mm/h)。影像學檢查:14例中2例X線胸片提示結核病灶待排,進一步完善胸部CT,其余12例胸片無異常;婦科B超檢查提示囊性包塊有2例,實性包塊2例,盆腔積液6例,混合性包塊2例,其余2例未提示異常; CT檢查提示盆腔結核2例,胸腹水1例,盆腔包塊4例,大網膜、腹膜不規則增厚、結節狀1例。

2 結 果

14例患者中因診斷不明有9例行腹腔鏡探查術,2例行剖腹探查術,l例行外陰包塊穿刺活檢為結核,僅有2例盆腔CT提示盆腔結核,經驗性抗結核治療,患者恢復良好。11例手術患者術中均見盆腹膜及臟器表面粟粒樣結節,盆腔粘連重,未進一步分離,僅取腹膜結節或病灶送檢明確為肉芽腫性炎,術后正規抗結核治療,隨訪情況良好。

3 討 論

結核分枝桿菌感染能導致盆腹腔結核的發生,其中主要有結核性腹膜炎和生殖道結核,最常見的是輸卵管結核,多見于20～40歲女性,繼發于其他身體部位的結核,伴有生殖器結核的肺結核患者比例約10%[1]。盆腔結核的臨床表現常無典型的病史、癥狀及體征,可表現為腹脹、腹痛、腹部包塊、發熱、消瘦、月經不調、不孕等,由于癥狀不典型,容易被忽略,如將伴有CA125異常升高及腹水的患者錯誤地診斷為卵巢癌。本組14例患者中均無結核病史,以腹痛、腹脹、腹腔積液就診,CA125升高達11例,易被誤診為卵巢癌。

分析誤診原因如下:(1)臨床醫生對女性盆腔結核認識不足,病史采集不夠充分。生殖器結核潛伏期有1～10年之久,大多數患者在就診時原發病灶就已痊愈,無結核病的常見癥狀,如發熱、盜汗、乏力、體質量減輕等,本組研究中患者均否認結核病史及結核接觸史,原發病灶不典型導致醫生未認識到盆腔結核可能。(2)臨床癥狀缺乏特異性。盆腔結核多具有腹盆腔鈍性疼痛,該臨床癥狀與晚期卵巢癌類似[2],可伴隨大量腹腔積液導致的腹脹,本研究的多數患者其臨床表現為腹痛、腹脹、腹部包塊,消瘦、無明顯發熱、乏力、體質量減輕等結核特異性表現。臨床體征主要表現盆腔腫塊及腹腔積液,該體征與卵巢癌的臨床表現相比,極為類似,則兩者缺乏特異性,容易造成誤診[3-4]。另外常規體查及B超、CT等檢查,只能對腫塊的外形做出描述、對質地做出描述,不能做出定性診斷的描述,結核腫塊的外在表現與卵巢癌腫塊又極其相似,容易導致臨床醫生對該疾病的誤診[5]。(3)合并CA125異常升高及有腹水的患者,常常被診斷為卵巢癌晚期,盆腔結核有CA125升高的特點,該特點與卵巢腫瘤極為相似,因此可能導致誤診[6-7]。在結核與腫瘤導致的腹腔積液中,能夠查到結核分枝桿菌或癌細胞的概率較低,故難以鑒別癌性腹水及結核性腹水。(4)多數患者起病不典型,無明顯不適癥狀,或者主述病情不清,也容易造成誤診。(5)常規結核檢查如結核菌素(PPD)試驗,胸腹部X線等方法缺乏敏感性,且特異性較低,由此經常造成檢查結果多為陰性[8]。而相對特異性的診斷手段如診斷性刮宮、子宮輸卵管造影、腹部平片等在臨床上使用的普及率較低。

由此提出預防誤診的策略:(1)提高對盆腔結核的認識,加強病史的采集,盆腔結核以年輕患者多見,發病年齡在20～40歲,多在農村或偏遠地方;卵巢癌常見于中老年女性,好發年齡40～60歲。年輕患者因盆腔包塊、腹水就診時,如同時合并不孕,應想到結核的可能,術前行胸片和盆腔CT檢查,必要時行診斷性刮宮術,有助于檢出生殖器結核。(2)正確認識血清CA125升高的臨床意義。CA125是一種存在于體腔上皮的各種組織所共有的抗原(正常值<35 U/mL),盆腔結核與卵巢癌中均有CA125的升高,因此容易誤診。本組研究中14例患者中CA125升高11例,數值為55.5～1 600 U/mL,平均值為419.4 U/mL。與卵巢癌相比,CA125升高不明顯。因此對CA125輕度升高,特別是年輕患者無充分證據提升為卵巢癌時應想到盆腔結核可能。HE4是繼CA125之后被高度認可的卵巢上皮性腫瘤標志物[9],HE4特異性更強,敏感度更高,而HE4在結核患者中無表達。兩者結合可提高對卵巢癌和盆腔結核的鑒別。(3)重視細菌學及病理學檢查。涂片和培養是結核病最基本的病原學檢查,但其陽性率低,在無法明確的情況下,及早選擇創傷小的腹腔鏡檢查來確診盆腹腔結核診斷,能及早治療。腹腔鏡下可直接觀察盆腔情況有無粟粒樣結節,有無腹水,并取多點活檢送病檢,查找肉芽腫炎,也可取腹腔積液做結核菌培養。本組14例患者中有9例行腹腔鏡探查術,取腹膜活檢或包塊活檢提示為肉芽腫性炎,術后立即按結核正規治療后恢復好。

綜上所述,臨床工作中對女性盆腔結核患者初次確診不易,容易與卵巢癌混淆,醫生應加強對該病的認識,通過仔細詢問病史,對檢查結果綜合分析,針對性進行多種技術診斷,減少出現誤診,盡快給與病人合理的治療。