維持血液透析9年患者成功分娩1 例并文獻復習

王珊珊，陸晨，莊晶，張雪琴，楊淑芬，姜鴻

1.新疆醫科大學，新疆烏魯木齊 830054；2.新疆醫科大學第一附屬醫院腎病科，新疆烏魯木齊 830054；3.新疆維吾爾自治區人民醫院腎病科，新疆烏魯木齊 830001

隨著我國經濟的快速發展，慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）患者的數量逐漸增多，已成為全人類面臨的主要健康問題和死亡原因。臨床上一直認為，患有CKD 的婦女懷孕對母親和胎兒都具有很大風險，包括原有的腎臟損害加重、發生急性腎損傷和妊娠相關腎臟病、蛋白尿增加、血壓升高、并發子癇前期等孕婦不良結局以及死胎、胎兒生長受限和早產等胎兒不良結局[1]。多年來，在CKD 妊娠患者的結局方面取得了一些改進，成功分娩的比例不斷增加[2-3]。此外，妊娠成功的可能性取決于終末期腎臟病（end-stage renal disease, ESRD）患者適當的凈化和藥理策略。因此，本文描述性分析2021年6月15日在新疆維吾爾自治區人民醫院就診的維持血液透析9年患者成功分娩的臨床資料，對并發癥進行討論，并回顧相關文獻，總結血液透析妊娠患者的治療經驗，提高分娩成功率。現報道如下。

1 病史資料

1.1 病史

患者，女，38 歲，已婚未孕，2021年6月15日以“停經33 周+4d，發現臍血流比值增高1 天”為主訴入院。患者2005年于新疆維吾爾自治區人民醫院明確診斷為“IgA 腎病”，給予護腎等對癥治療，但患者未規律服用藥物，導致腎功能進行性下降，于2011年診斷為“慢性腎功能衰竭尿毒癥期”，于2012年開始規律透析，每周3 次，2021年3月9日體檢時完善產科B 超提示“宮內妊娠，胎兒符合19 周+4d”，故推斷末次月經為2020年10月23日，預產期為2021年7月30日。停經4 個月左右自感胎動至今，孕期順利，孕期規律透析一周5 次，2021年6月15日，完善產科B 超示：臍動脈S/D=5.63，建議患者住院進一步治療，入院后經多學科會診，最后診斷為“臀先露、臍血流比值高（S/D=5.63）、慢性腎功能不全尿毒癥期、IgA 腎病、腎性高血壓、繼發性甲狀旁腺功能亢進、高齡初產婦的監督、高危妊娠監督、確認妊娠（G1P0 孕33 周+4d，左枕前位）”，給予“地塞米松”肌注促進胎兒成熟，于2021年6月17日行剖宮產手術，以左枕前位娩出一活男嬰，體質量2 250 g，評9～10 分，手術過程順利，于當日轉入腎病科監護室繼續治療，病情平穩后出院，出院后對患者進行1年的隨訪，患者目前維持每周3 次的血液透析，嬰兒也健康成長。

1.2 入院查體

血壓133/90 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率100 次/min，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹部膨隆，腹軟，子宮輪廓清楚。專科檢查：宮高29 cm,腹圍96 cm,胎方位為左骶前位，胎心為142 次/min，先露臀，估計胎兒體質量1 800 g，無宮縮/20 min。雙下肢無水腫。

1.3 生化指標

血常規：紅細胞3.31×1012/L，血紅蛋白119 g/L，白細胞7.35×109/L，血小板168×109/L；血生化：白蛋白35.40 g/L，谷丙轉氨酶24.00 U/L，谷草轉氨酶26.00 U/L，尿素氮9.14 mmol/L，肌酐336.10 μmol/L,血鉀3.58 mmol/L,鈉138.10 mmol/L，氯98.80 mmol/L,鈣2.10 mmol/L。

1.4 影像學檢查

產科B 超：胎兒胎位為胃內臀位，胎方位為左枕前位；有胎心搏動。雙頂徑為82 mm，頭圍為286 mm，腹圍為284 mm，股骨60 mm，肱骨為54 mm，胎盤位于子宮后壁，分級：I，厚約38 mm，胎盤下緣距宮頸內口97 mm；羊水指數235 mm，內部透聲好。胎兒頸部未見壓跡及花環狀血流；臍動脈S/D=3.5，血流阻力指數=0.72。

2 治療方法

①強化血液透析：5 次/周，4 h/次，肝素鈉注射液首劑量30 mg，維持量8 mg，術前1 d 使用絕對無肝素抗凝劑，術后第3日恢復每周規律血液透析3次，4 h/次。②控制目標體重：每周目標體重增加維持在0.45～1.00 kg，并給予相應的營養補充。③改善貧血：每周1 次蔗糖鐵注射液100 mg，靜點，每周3 次重組人促紅素注射液（recombinant human erythropoietin injection, EPO）3000 單位/次，皮下注射，口服多糖鐵復合物膠囊150 mg/d。④降壓：硝苯地平控釋片30 mg/d，口服，控制血壓低于140/90 mmHg。⑤糾正骨質量：骨化三醇膠丸0.25 μg/d，口服；碳酸鈣0.6 g/d，口服。定期監測血壓、血糖，復查肝腎功、離子、血常規、甲狀旁腺激素、貧血全套等相關指標，根據化驗回報門診調整EPO、羅蓋全及鐵劑用量。

3 討論

近年來，隨著國家生育政策放開以及CKD 患病率的逐漸上升，育齡期CKD 女性患者的生育需求也不斷增加。有研究表明女性的生育能力隨著腎小球濾過率的下降而降低，尤其是腎小球濾過率低于15 mL/min 時變得尤為嚴重[4]。大多數患有CKD5 期的女性會出現以丘腦-垂體-性腺軸為特征的嚴重性激素紊亂，其特征是促黃體生成素水平升高，雌二醇和孕酮水平下降，導致無排卵周期，即使正常排卵也可能影響著床，加劇了女性在嘗試受孕時面臨的困難。月經稀發、閉經、血清β 人絨毛膜促性腺激素假陽性，長期惡心和嘔吐引起的水、酸堿及電解質紊亂，可能會增加透析女性妊娠診斷的難度[5]。因此早期診斷，可使醫生調整治療方案，如妊娠早期加強透析，避免使用孕期禁用的藥物、檢查等，從而保障母體健康及提高胎兒的存活率。

目前血液透析仍存在許多并發癥，高血壓是ESRD 女性常見的并發癥[6]。有研究發現42%～67%的透析患者存在嚴重高血壓，而有20%的病例診斷為先兆子癇[7]。透析患者血壓、蛋白尿、尿素氮、肌酐水平的波動使先兆子癇的診斷變得困難[8]。先兆子癇可能是透析患者胎兒預后不良的有力預測因素，需早期診斷、快速治療以減少并發癥。建議在12 周或13 周開始使用阿司匹林作為先兆子癇高危人群的一級預防，并于妊娠36 周或分娩前5～10 d停用阿司匹林，這可能會降低分娩時的出血風險。胎兒生長緩慢、受限和胎盤多普勒血流改變也更能提示胎盤引起高血壓的原因[9]。因此孕期需經常測量血壓、血常規、凝血、心臟、及肝功能，并且每周至少進行一次子宮動脈的彩色多普勒超聲檢查。在本例中，患者高血壓病史9年，無先兆子癇的表現，孕期血壓波動時予以口服硝苯地平控釋片30 mg/d降壓，并加強血液透析治療，血流動力學較穩定，考慮與透析有效替代腎功能有關。

貧血也是ESRD 女性常見的并發癥，多種因素可能導致貧血的發生，包括由于胎盤和胎兒生長需要大量紅細胞而導致的相對性紅細胞生成素缺乏、鐵和紅細胞的缺乏以及炎性因子對紅細胞生成素的抵抗[10]。接受血液透析的孕婦更容易出現貧血，因為頻繁的血液透析會導致鐵和紅細胞損失過多。由于EPO 分子量大，不能通過胎盤，這種生理變化和懷孕的需要可能導致貧血加重，此時孕婦需更高劑量的EPO 來維持足夠的紅細胞量。既往的研究表明，貧血的女性早產率增加[11]，羊水過多、嚴重子癇前期、胎膜早破等也是血液透析婦女早產的主要原因[12]。一些婦女在分娩前會使用硫酸鎂，可能是為了預防子癇前期的癲癇發作，或降低＜32 周的嬰兒患腦癱的風險。對于產前需要硫酸鎂的婦女，將負荷劑量和輸注率減少一半，密切監測血清鎂水平，避免中毒。孕期透析患者貧血的治療與非孕期患者相同，一般包括維持足夠的鐵儲存和使用EPO 治療。此外，還需要經常監測血紅蛋白水平和血細胞比容，目標值分別為100～110 g/L 和＞30%[13]。在本文案例中，患者每周靜點1 次蔗糖鐵注射液（100 mg），每周皮下注射3次EPO（3 000 單位/次），口服多糖鐵復合物膠囊（150 mg/d），動態監測鐵指標和彩色多普勒超聲檢查以監測胎兒情況，于第33 GW 時給予“地塞米松”肌注促進胎兒成熟，通過剖腹產生下了一個健康的男性嬰兒，患者病情穩定，術后恢復每周3 次血液透析，耐受性良好。

ESRD 妊娠女性注意營養和適當的體重增加是成功懷孕的關鍵[14]。孕婦推薦蛋白質攝入量為1.1 g/（kg·d）。由于透析液中每天可能會損失10～15 g氨基酸，因此建議攝入量更高[1.5～1.8 g/（kg·d）][15]。此外，通常需要口服或通過向透析液中添加磷酸鈉來補充磷酸鹽。除每日膳食鈣外，建議增加鈣濃度，以確保胎兒骨骼發育有足夠的鈣。在妊娠期，維生素D 類似物是安全的，給予口服骨化三醇膠丸（0.25 μg/d）、碳酸鈣（0.6 g/d）改善骨質量。一般而言，女性在懷孕前3 個月應增重約1～1.5 kg，此后每周增重0.45～1 kg，因此，應根據胎盤和胎兒的估計重量以及血漿容量的增加，定期評估和調整孕期目標體重的增加，仔細評估臨床容量狀態，確定超濾目標，避免過度超濾引起胎盤低灌注和胎兒窘迫[16]。在本次案例中，患者孕前目標體重為54 kg，孕期增加7 kg，根據孕期目標體重增加規律，在控制體重增加的同時保證營養攝入充足，以免造成胎兒營養不良，影響發育；并在透析過程中根據患者自身情況必要時予以50%葡萄糖注射液20 mL 等補充靜脈營養。

血液透析本質是一種體外循環，必須使用安全有效的抗凝劑防止血液在體外循壞時發生凝血，這是血液透析順利進行的重要保證；由于妊娠期血液高凝，肝素本身不能通過胎盤，因此可常規應用肝素抗凝，但需根據患者的凝血狀態個體化調整劑量[17]。肝素用量不夠，會發生凝血，導致透析時血液丟失；反之則會增加出血風險。目前，血液透析女性的活產率隨著時間的推移而增加，而腹膜透析女性的活產率則保持較低和穩定。雖然腹膜透析可以緩慢持續超濾，血流動力學穩定，沒有抗凝要求，但隨著子宮的逐漸擴張，減少了腹透液可以交換的空間，影響導管的位置，這與妊娠期強化透析的需求悖論。本次案例患者懷孕前后均采用血液透析的方式，并在腎病科、產科及新生兒科共同幫助下，成功生下一名健康的男性嬰兒。

4 結論

近年來，雖然血液透析已成為妊娠期首選的透析方式，但是能否成功分娩將成為所有MHD 妊娠患者面臨的重大問題，這就需要腎病科、產科和新生兒科等多學科聯合管理預防其帶來的一系列并發癥，如早產、貧血、低血壓、低血糖、電解質紊亂等，同時提高自身臨床思維及意識，制訂更有效的治療方案，從而使其成功分娩。最后，由于接受透析的女性可能懷孕，也應加強對患者避孕及妊娠的 指導。