胃食管反流病的外科治療研究最新進展〔1〕

衛銳獅,李新華,董勝利,俞建榮*

(1.蘇州大學附屬常州腫瘤醫院,江蘇 常州 213001;2.山西醫科大學第二醫院,山西 太原 030001)

胃食管反流病(GERD)是指胃食管腔因過度接觸或暴露于胃液中,導致食管黏膜不同程度的受損、發炎,從而引起臨床胃食管反流及其他不適癥狀或并發癥的一類疾病,是臨床消化道常見的一種慢性疾病,反流、燒心為其典型的臨床癥狀[1]。此外,還有一些非典型臨床癥狀,如吞咽疼痛、吞咽困難、聲音嘶啞、咽部異物感、喉頸痙攣、噯氣、胸痛、咳嗽、哮喘、上腹痛、上腹灼燒等。近年來,由于微創消化內鏡技術的廣泛開展,GERD的檢出率逐年升高,臨床醫師及廣大患者對該病的認識也逐漸提高。因此對于GERD的診斷及治療顯得尤為重要。其中GERD的診斷包括反流診斷問卷、質子泵抑制劑試驗、24 h食管氫離子濃度指數(PH)監測、食管胃內鏡檢查、X線鋇餐、核素、胃充盈超聲造影等[2]。GERD的治療包括改變生活方式、干預精神心理、訓練生物反饋、藥物治療、中醫針刺治療、內鏡治療、外科治療等。本文就GERD的外科治療研究最新進展做一綜述。

1 GERD的流行病學特征

GERD的患病情況因地域而有所差異,總體來講,北美和西歐國家的患病率相對高于亞洲國家。在我國各地區發病率有所不同,呈現南方地區低于北方地區、東部地區低于西部地區的特點。廣東地區人群GERD的患病率約為2.3%;北京、上海兩地人群GERD的患病率約為5.77%;青海格爾木地區人群GERD的患病率約為9.41%[3]。隨著人們生活質量和醫療水平的提高及生活習慣和飲食結構的改變,GERD的發病率和檢出率也在逐年增加。

2 GERD的疾病類型

2.1 根據消化內鏡表現分類

GERD可分為非糜爛性反流病(NERD)、糜爛性食管炎(反流性食管炎)、巴雷特食管(BE)三種類型。其中,糜爛性食管炎(反流性食管炎)根據食管遠端黏膜破損程度,按洛杉磯(LA)分類法可分為輕度食管炎(LA-A和B級)和重度食管炎(LA-C和D級)[4]。

2.2 根據臨床表現分類

GERD可分為食管綜合征和食管外綜合征兩大類型。

2.2.1 食管綜合征

食管綜合征可分為癥狀綜合征和食管損傷綜合征。癥狀綜合征表現為典型的反流癥狀及與反流相關的胸痛等;食管損傷綜合征表現為反流性食管炎、食管狹窄、BE等。

2.2.2 食管外綜合征

食管外綜合征可分為反流相關的綜合征(如反流性喉炎綜合征、反流性哮喘綜合征、反流性咳嗽綜合征、反流性牙侵蝕征等)和可能與反流相關的綜合征(如反復性中耳炎、鼻竇炎、喉炎、特發性肺纖維化等[4])。

3 GERD的病原及機制

3.1 防御功能降低

食管下括約肌(LES)位于食管下端和胃連接處寬約3 cm的高壓區,是阻止胃內容物逆流入食管的一道屏障,正常人靜息情況下LES壓力為10～30 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),比胃內壓高5～10 mmHg,當食物進入胃后,LES收縮恢復其靜息時的壓力以防止胃內食物反流。當LES壓力降低時,可產生一過性食管下括約肌松弛(TLESR),從而誘發胃內食物反流,形成反流性食管炎。目前認為TLESR是引起我國GERD的主要發病機制。而誘發TLESR的物質包括煙草、乙醇、刺激性食物、咖啡因、一氧化氮、血管活性腸肽、縮膽囊素、胰升糖素等。當人體吞咽功能降低時,食管本身蠕動功能降低,由于重力作用,反流的殘留物質堆積在食管內,久而久之,食管黏膜的鱗狀上皮細胞化生為柱狀上皮細胞,形成BE,從而導致GERD的發生。

3.2 反流物質的攻擊

胃內反流物質作為攻擊因子,如胃酸、胃蛋白酶、膽汁、胰淀粉酶、刺激性食物、非甾體抗炎藥物等均可使食管黏膜細胞的間隙發生改變,引起細胞滲透性增加,修復和增生能力降低,進而造成食管黏膜不同程度的損傷。食管黏膜的損傷會使胃及十二指腸運動功能下降,從而造成胃食管內物質排空延遲、胃內物質大量潴留、十二指腸胃酸反流、胃內呈高酸及擴張狀態等,最終導致GERD的發生。胃腸運動功能障礙會導致GERD的發生,也會導致小腸細菌過度生長(SIBO),而SIBO會直接或間接加重GERD患者的反流癥狀。

3.3 其他原因

第一,精神心理原因為在高度精神緊張、高度壓力、過度焦慮、長時間抑郁等不良情緒下,內分泌系統會大量釋放腎上腺皮質激素,從而激活腎上腺皮質軸,引起食管敏感性增加,反酸概率大大增加。第二,幽門螺桿菌感染與GERD的發生目前尚無明確定論。截至目前,關于幽門螺桿菌與GERD發生發展之間的關系仍未確切,需要進一步研究和探討。第三,遺傳因素。近年來大量科學研究發現,GERD的發生發展與遺傳基因的多樣性相關。相關研究發現[5],GERD患者血清Leptin表達水平較普通人群顯著升高,血清中的Leptin可延遲胃腸蠕動消化吸收,降低蠕動速度,使胃分泌量增加,進而胃腸排空功能受到影響,增加胃食管壓力梯度及TLESR,發生胃食管反流的概率增大。第四,胃動力因素。目前大部分研究支持胃腸動力異常會導致GERD的觀點。第五,胃電生理因素。胃電活動異常者發生酸反流的情況較胃電活動正常者更多。

4 GERD的外科治療進展

根據2014年中國胃食管反流病專家共識意見[6],目前GERD的主要治療方法仍為口服藥物治療法,首選質子泵抑制劑(PPI)來抑制胃酸的分泌,若一種藥物無效,可改換另外一種藥物;若單劑量藥物無效,可嘗試雙倍藥物劑量。然而,從統計臨床實際情況來看,由于胰液、胃液、膽汁、小腸分泌液等的反流及食管本身對反流物的抵抗作用降低,或胃腸及食管動力減弱,患者長期服用PPI類藥物依從性降低、耐藥性升高等因素,約40%的患者對PPI類藥物療效不佳,反流燒心的癥狀仍持續存在,甚至加重[7],還可能會向其他疾病的方向發展[8]。因此,外科手術在治療GERD的方法中顯得尤為重要。

結合我國胃食管反流病專家共識意見和2021年美國胃腸內鏡外科醫師協會(SAGES)最新指南[9],目前認為GERD的外科手術適應證為:內科治療無效者;最大藥物劑量療效仍不佳者;無法耐受藥物不良反應者;出現癥狀的食管旁疝者;出現嚴重食管反流炎、巴雷特(Barrett)食管、重度食管狹窄等并發癥者;有影響生活質量的反流性睡眠障礙、反流性哮喘、反流性胸痛等癥狀者;拒絕使用PPI類藥物者;需要長期用藥來控制的慢性GERD的體征和(或)癥狀[10]。

4.1 內鏡下Stretta射頻消融術

利用射頻的高能量破壞食管胃交界處食管肌層內迷走神經節,滅活神經末梢迷走神經節受體,收縮膠原組織,從而增加食管括約肌的壓力及厚度,減少TLESR的發生,阻止胃內物質的反流。Stretta射頻消融術自2000年得到美國食品藥物管理局(FDA)批準后,成為美國SAGES首選的治療GERD的方法。一項術后隨訪顯示[8]:Stretta射頻消融術可有效減少GERD患者的反酸、燒心等臨床癥狀,極大地提高整體生活質量。一項Meta分析顯示[11],Stretta射頻消融術治療GERD安全有效,且所有患者均有良好的耐受性。

4.2 經口無切口胃底折疊術

經口無切口胃底折疊術(TIF)指利用Esophy X裝置在內鏡下將胃底向上方向折疊并固定,在食管胃交界處形成一個瓣膜,從而重新塑造一個胃底和食管之間夾角的手術方法。其已于2007年得到美國食品藥品管理局(FDA)批準臨床用來治療GERD。一項為期6 年的術后隨訪顯示[12]:TIF術后75%～80%的胃食管反流病患者癥狀可以長期得到緩解,消除了長期對質子泵抑制劑類藥物的依賴。然而,近期的一項Meta分析結論為[13]:TIF是控制胃食管反流病患者相關癥狀的替代干預療法,其短期抗反流效果尚可,長期療效會隨時間的推移而出現下降,患者通常會在不久的將來以降低的劑量繼續口服質子泵抑制劑類藥物。對于需要胃底折疊手術的成人和兒童GERD患者,可根據外科醫師和患者共同的決策和可行性進行選擇機器人或腹腔鏡手術[14]。

4.3 腹腔鏡抗反流術

腹腔鏡抗反流術指在腹腔鏡的輔助下恢復胃食管交界處的抗反流結構,并盡可能地恢復其抗反流的功能。通過塑造抗反流的瓣膜來有效減少胃內物質的反流。目前臨床上常用的有三種術式。第一,Nissen胃底折疊術,即全胃底360°折疊術,可將胃底松解后自食管后方包繞食管一周,是一種相對療效更持久、應用更廣泛的術式[15]。但這種術式的不足為并發癥發生率相對較高,如吞咽困難、胃腸脹氣等[16]。第二,Toupet胃底折疊術,即270°部分折疊術。其療效與Nissen胃底折疊術相似,但并發癥發生率相對較低。第三,Dor胃底折疊術,即180°部分折疊術。截至目前,有大量研究數據證實[17-18]腹腔鏡抗反流術在治療胃食管反流病時安全有效,但仍存在不足之處,如操作技術的復雜性、術后并發癥的高發性、結構改變后的未知性等。

4.4 腹腔鏡置入電刺激器

腹腔鏡置入電刺激器指在腹腔鏡的輔助下于胃食管反流病患者食管下括約肌處植入雙電極脈沖式刺激器,通過電刺激食管下括約肌,增加其收縮的頻率、張力來治療胃食管反流病。目前已得到美國FDA的批準應用到臨床治療。近年一項長期臨床療效隨訪表明[19],電刺激器長期的植入對改善胃食管反流病患者的臨床癥狀有效,并且患者的生活質量得到了顯著改善。一項追蹤調查[20]也證實了腹腔鏡置入電刺激器作為治療胃食管反流病的方法安全有效、并發癥少,且明顯減少了對質子泵抑制劑類藥物的依賴。

4.5 腹腔鏡置入磁力環裝置

腹腔鏡置入磁力環裝置指在腹腔鏡的輔助下于食管胃交界處置入磁性括約肌增強器,通過磁珠間相互吸引的磁力來增強食管括約肌的壓力,防止一過性食管下括約肌松弛,進而達到胃食管連接處抗反流的作用。腹腔鏡置入磁力環裝置術于2012年經美國FAD批準并應用到臨床。近年一項為期十年、逾萬例的術后回顧性分析顯示[21],磁力環置入術治療GERD安全有效,且術后并發癥發生率低。在與Nissen胃底折疊術的對比研究及多中心回顧研究[22-23]中發現,兩者臨床療效相近,但磁力環置入術具有并發癥較少、手術時間較短、患者舒適度和滿意度較高等優點。此外,近期的臨床研究表明[24-25],磁力環置入術對治療胃食管反流病安全有效,且具有手術操作簡單、縮短患者住院時間、減少患者住院費用等優點。有著眾多優勢的磁力環植入術也有一定的缺點,其中最嚴重的并發癥是術后吞咽困難[26]。因此,可以優化手術結果的新的循證醫學證據顯得尤為重要[27]。

5 總結與展望

綜上所述,GERD是臨床上一種常見的上消化道疾病,食管下括約肌屏障防御功能的降低及胃內反流物質的攻擊是胃食管反流病的重要發病機制。目前盡管質子泵抑制劑類藥物治療可緩解部分患者的臨床癥狀,但仍有相當一部分患者需要手術治療,內鏡下Stretta射頻消融術作為美國目前首選胃食管反流病的治療方式,其安全有效的特點在我國臨床上值得推廣及進一步研究。經口無切口胃底折疊術作為一種控制癥狀的替代干預療法,短期臨床效果尚可,可根據外科醫師和患者共同的決策進行機器人或腹腔鏡手術。腹腔鏡抗反流胃底折疊術,臨床治療效果尚可,但術式較復雜,術后并發癥較多。腹腔鏡置入電刺激器及磁力環裝置作為新興治療胃食管反流病的外科方式,具有很大優勢及研究價值。