從中醫五臟整體觀探討老年性癡呆的病因病機

暢蘇瑞,劉劍剛,趙三虎,暢 達,李 浩

癡呆是由于腦結構和(或)功能異常產生的一種以持續性、獲得性認知障礙的臨床綜合征,包括輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)、阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)、血管性癡呆(vascular dementia,VaD)、混合型癡呆及其他類型(如帕金森綜合征、外傷等)的癡呆,其共同表現為認知功能障礙。傳統中醫對老年性癡呆的描述散見于“呆病”“善忘”等疾病、癥狀中。先秦《左傳》中記載:“不慧,蓋世所謂白癡”。《靈樞·天年》記載:“言善誤”,張景岳《景岳全書·雜病謨》中首先提出“癡呆”的病名、病因證治及預后,曰:“癡呆證,凡平素無痰或以郁結,或善愁,或以不遂,或以思慮,或以疑惑,或以驚恐,而漸致癡呆”。可見,癡呆與精神狀態、意識活動密切相關,而五臟之氣可以協調人體的認知功能。

隨著人口老齡化的加劇,老年性癡呆成為全球的主要死因之一,據估計,目前全世界有超過5 500萬人患癡呆癥,且受影響人數將在2050年增加至1.39億人,在中低等收入國家的人數增幅最大[1]。由于我國人口眾多,出現認知功能障礙的病人基數大,我國2020年年齡≥60歲成年人MCI患病率為15.54%(3 877萬人),癡呆患病率為6.04%(1 507萬人)[2];2019年調查報道,我國年齡≥65歲老年人癡呆患病率達5.6%[3]。癡呆癥是全球第5大死因[4],是威脅老年人健康的四大疾病之一[5],現代醫學目前沒有徹底治愈該病的方法。防止癡呆對于國計民生意義重大。究顯示,針對抗β-淀粉樣蛋白(Aβ)藥物研發的臨床觀察結果尚不理想,且目前針對 VaD 的臨床藥物治療方案尚不完善。[6]。流行病學數據顯示,高血壓、糖尿病、肥胖等血管危險因素可能在AD病變的發展中發揮重要作用[7]。中醫學立足于整體觀,辨證認識“呆病”的多樣致病因素,能綜合控制各類危險因素,在治療中顯示出中醫藥獨特的療效[8]。結合科學研究和自身臨床實踐,本研究將從五臟與腦的關系,應用整體觀探討老年性癡呆的病因病機。

1 腦與五臟相關論之

腦為奇恒之府,在生理上受五臟滋養,發病也本于五臟失調。腦位于顱內,由精髓匯聚而成,發揮神志記憶的功能。《靈樞·五臟生成篇》言:“諸髓者,皆屬于腦”,可見髓是組成腦的物質基礎。明代李時珍《本草綱目·辛夷·發明》認為“腦為元神之府”,腦的功能與精神神志活動相關。《素問·六節藏象論》曰:“五味入口,藏于腸胃,味有所藏,以養五氣,氣和而生,津液相成,神乃自生”,說明五臟生理功能正常,則神志活動正常。清代汪昂《本草備要》中記載:“人之記性,皆在腦中”,可見記憶力是否正常,與腦生理功能的正常發揮有著密切的關系。清代王清任《醫林改錯》中記載:“靈機記性不在心,在腦一段……精汁之清者,化而為髓,由脊髓上行入腦,名曰腦髓。”此外,王清任還將視覺、聽覺、嗅覺、語言的功能與腦的關系做了論述:“兩耳通腦,所聽之聲歸腦;兩目系如線長于腦,所見之物歸腦;鼻通于腦,所聞香臭歸于腦;小兒周歲腦漸生,舌能言一二字。”其對于腦功能的詳細敘述,可理解為常用腦,不但有助于提高記憶力,還對人的聽覺、視覺和嗅覺功能具有提高的作用,也有研究表明人體嗅覺的衰退是癡呆的早期危險因素[9]。

1.1 腎與腦論之 腎為先天之本,《素問·金匱真言論》曰:“生之來,謂之精”,腎為構成人體和滿足人體生長發育需求提供了先天的物質基礎。《素問·上古天真論》曰:“腎……受五臟六腑之精而藏之”,腎收藏五臟六腑的精氣,使腎精獲得后天的補給。《素問·四時刺逆從論》言:“腎主身之骨髓”“腦為髓海”,腎精生髓而上匯于腦,故腎精充足,則腦髓得養。《內經精義》:“事物之所以不忘,賴此記性;記在何處?則在腎精。益腎生精化為髓而藏之于腦中”。腎精充足,腦神的功用發揮得以保證,使腑精神明,令人智慧靈活,能力堅強。

1.2 脾與腦論之 脾胃為后天之本,氣血生化之源。《素問·太陰陽明論》曰:“脾者土也,治中央,常以四時長四臟”,脾胃居中焦,有灌溉四旁、充養形體的作用。《素問·經脈別論篇》:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋,食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈,脈氣流經,經氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛……飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺”,脾胃腐熟水谷,化生氣血精微,為生命活動提供物質基礎,使五臟六腑有胃氣可以秉承,生理功能正常發揮。《靈樞·五癃津液別》:“五谷之精液,和合而為膏者,內滲入于骨空,補益腦髓”,受到脾胃后天的滋養使腦的功能可以發揮。脾有藏營舍意的生理功能,《靈樞·本神篇》曰:“因志而存變謂之思”,《素問·舉痛論》曰:“思則心有所存,神有所歸”,張介賓解讀“意”為“意者,追憶,謂心有所向未定者也”,是一種思考和加工處理外界信息的過程,脾胃功能正常,人可以正常思考、思慮,精神意識思維活動可以正常實現。脾胃運化正常,氣血生化充足,填精益髓,充養元神,則思維敏捷、聰慧如常。

1.3 心與腦論之 心主血脈,《素問·平人氣象論》曰:“心藏血脈之氣”,心主宰血脈,使血液能在脈道里循環,腦部血脈順暢,腦髓得血脈滋養,使神明清晰。心藏神,主神志,腦的神機與心密切相關,《素問·靈蘭秘典論》曰:“心者,君主之官也,神明出焉”,心為五臟六腑之大主,是產生神志的主要場所,有統攝五臟六腑情志、精神的能力。《靈樞·本神》曰:“所以任物者,謂之心”,心神正常,可以使腦理解和處理外部信息的功能正常。張介賓在《類經》中言:“心……總統魂魄,并該意志……五志唯心所使也”,雖然人的精神意識思維活動分屬五臟,但總歸于心主神明的生理功能,則思維敏捷、神志清楚、精神振奮。在經絡上,《靈樞·經脈》言:“手少陰之別……入心中,系舌本”,心功能正常,則味覺靈敏,言語表達流利。

1.4 肺與腦論之 肺主氣,陳修園《醫學實在易》記載:“凡臟腑經絡之氣,皆肺氣之所宣”,肺主氣,能生成一身之氣,特別是宗氣,《靈樞·邪客》曰:“宗氣……貫心脈而行呼吸焉”,宗氣居于胸中,能推動呼吸、貫行心的血脈,使“心主神”的功能得以實現。肺主宣發,《靈樞·決氣》言:“上焦開發,宣五谷味”,肺氣可以將脾轉輸的津液水谷向上布散于腦,使腦竅獲得精微物質的滋養。肺朝百脈,主治節,《醫學真傳·氣血》:“氣非血不和,血非氣不運”,肺調節全身氣機,影響著血液的運行,血、脈統屬于心,所以肺氣能“助心行血”,進而使心“主神志”功能正常。

1.5 肝與腦論之 肝屬木,其性主升發,《類證治裁》言:“上升之氣,皆從肝出”,肝臟可以鼓舞人體臟腑功能活動,載脾胃清陽之氣上浮于腦,使清竅得到滋養。《素問·六節藏象論》曰:“肝者……魂之居也”,肝藏魂,魂乃神之變,可見肝本身也與人的意識活動相關。肝藏血功能正常,則血液化生精髓正常,腦髓得以充養。肝有主疏泄的功能,可以調暢氣機、調和氣血,可以使全身氣血正常運行,使“心主神明”的生理功能正常發揮。

綜上所述,生理上五臟均與腦有密切聯系。《素問·天元紀大論篇》所言:“人有五臟化五氣,以生喜怒思憂恐”,五臟的精氣是精神情志活動的物質基礎,五臟互相為用、協同調控人體神志活動。腎、脾胃為腦髓提供先后天物質基礎,心、肝、肺為腦中氣血輸布提供動力來源,只有五臟正常發揮生理功能,才能保證腦主神明的功能,使精神活動正常。腦為“精明之府”,生理功能統歸在心又分屬五臟,可以通過記憶、視覺、嗅覺、聽覺、語言來反映臟腑精氣情況。

2 五臟病理與呆病

近年來,越來越多的研究表明,血管病變貫穿于AD從起病、進展到結局的全過程,許多血管改變常先于AD的病理變化和臨床癥狀就已經發生,且血管病變導致的VaD和AD有很多共同的危險因素[10]。中醫認為呆病病位在腦,其基本病機為髓減腦消,神機失用,證候特征為本虛標實。虛者為五臟虧虛,實者以痰、瘀、毒為主[11-12],這與現代性醫學的觀點相符[13]。《靈樞·天年》曰:“人……五十歲,肝氣始衰,六十歲,心氣始衰,哭憂悲,血氣懈惰,故好臥。七十歲,脾氣虛,皮膚枯。八十歲,肺氣衰,魄離,言善誤。九十歲,腎氣焦,四肢經脈空虛。百歲,五臟皆虛,神氣皆去,故形骸獨居而終矣”,人體隨年齡增加機能自然衰退,也是老年性癡呆發生的重要因素,揭示了呆病發展變化和發生的機理。

《素問·宣明五氣篇》:“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志,是謂五藏所藏”,說明五臟各司其所主情志,影響人整體的精神、學習、記憶等各種神志活動。“心神”表現在注意力上,心神病變時人對于外界的感知下降,有注意力不集中、行動遲緩、反應遲鈍等表現。“肝魂”可以把控信息的傳遞和提取,肝魂失調則會出現幻覺等多余信息存在于意識內的情況。“脾意”處理外界信息以經驗存于腎,所以脾意異常,可表現在短期記憶、判斷力問題。“腎志”病變則記憶無處存儲,表現出以記憶力及智力下降等為主要癥狀表現的疾病。“肺魄”是人體低級精神活動,肺魄異常人體對于觸、視、聽、嗅等基礎感知會有障礙[14]。中醫“藏象”理論將腦在病理上歸于心而分屬五臟[15-16]。若五臟功能失調,氣血津液化生障礙,腦髓失養,則髓海“不榮”;或氣血津液失運,內生痰瘀,停久成毒,阻滯腦絡,則腦絡“不通”,發為呆病。故不能簡單將呆病發生歸于腎,而忽視腦與其他四臟的關系。立論“肝腎源于腦”[17]、“肺-腦”[18]、“腎-腦”[19]、“心-腦”[20]等多理論層面,廣泛開展從五臟論治呆病的相關臨床研究,以中醫藥基礎理論的原則與思維方法為基礎,結合臨床實踐與中醫藥理論特點,是中醫藥治療呆病的綜合療效優勢體現。

2.1 從腎論治 王新陸教授認為“腎虛”為VaD病發始動因素,以補腎、化濁、活血為法,自擬復健化濁方(由何首烏、桑寄生、海馬、淫羊藿、鹿銜草、刺五加、銀杏葉、姜黃、蒲黃、大黃、石菖蒲、虎杖組成)進行治療,臨床獲效顯著[21]。刁喆園等[22]通過臨床研究發現,地黃飲加減可明顯改善血管性癡呆腎虛痰瘀證病人的臨床癥狀和神經功能缺損程度,其作用機制可能與調節外周血磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(PI3K/Akt)信號通路有關。

2.2 從脾論治 王瑩等[23]以健脾益腎化濁方(肉蓯蓉、益智仁、紅景天、遠志、黃連)治療VaD(脾腎虧虛、痰瘀互阻證),臨床研究提示該方可改善病人認知功能,突出表現在記憶及語言能力上。有研究應用溫脾通絡開竅方(黃芪、益智仁、三七、何首烏、石菖蒲、絞股藍)治療VaD以及AD(陽虛痰阻證)療效顯著,改善AD的作用機制可能與抑制腫瘤壞死因子-α(TNF-α)/活性氧(ROS)/c-Jun-氨基端激酶(JNK)分子通路有關[24]。

2.3 從心論治 楊興才等[25]應用調心方顆粒治療輕度老年癡呆心氣虛證病人,能明顯改善臨床癥狀,并提高病人生存質量。李秀玲等[26]應用連桂益智顆粒治療心腎不交型老年癡呆病人,改善了病人的認知功能、日常生活行為能力,達到了理想的治療效果。

2.4 從肝論治 宮洪濤等[27]將癡呆的發展分為3期,并認為肝郁在波動期影響貫穿始終,在波動期應當治肝為主,以疏肝養肝柔肝、平肝潛陽治法為主,兼用滌痰開竅、活血化瘀、醒腦益智治法,辨證使用自擬方(柴胡、枳殼、佛手、郁金、半夏、紅花、川芎等)取得較好的臨床療效。陳維等[28]以“滋補肝腎、平肝息風、通絡止痛”為法,臨床應用天麻醒腦膠囊(天麻、熟地黃、肉蓯蓉、石菖蒲、遠志、地龍)治療24周,能有效改善輕中度VaD(肝腎不足、肝風上擾證)病人的認知功能及生活質量,療效維持≥12周。

2.5 從肺論治 唐農等[29]以宣肺益肺降濁為法治療血管性癡呆病人,方用附子、石菖蒲、人參、杏仁、法半夏、蘇子、酒大黃、田七8味藥,在臨床應用中可以取得較好的療效。有研究歸納總結防治老年性癡呆的中藥清熱解毒劑,初步證明黃連解毒湯可以保護低氧性腦障礙,治療中晚期癡呆或其精神性行為癥狀,顯著改善慢性腦缺血模型小鼠的空間方向辨別障礙、記憶障礙[30]。

2.6 五臟論治 劉文通等[31]以“補益五臟精氣,兼以化瘀祛痰,開竅通絡”為法,應用回神顆粒治療輕、中度癡呆療效顯著,通過細胞內信號傳導通路、脂代謝、調控細胞凋亡、調控炎癥反應等多個方面發揮抗癡呆作用,從而達到回神而治療癡呆的目的。李浩教授從臟腑、陰陽、氣血角度綜合認識呆病發生及辨證論治[32]。通過探討腸道菌群與AD間的關系,將胃、腸、腦相聯系,提出“菌群-腦-腸軸”的概念,歸納“清濁相干”理論,認為脾胃氣機失調化生濁邪,日久化毒犯腦,引發神機失用并逐漸加重,并基于“治未病”理論,認為應對呆病加強預防,始于萌芽,臨床應用還腦益聰方加減以補腎健脾益氣、活血化濁解毒治療阿爾茨海默病,應用參麻益智方加減以補腎益智、平潛肝陽、化瘀通絡治療氣虛血瘀、肝陽上亢型血管性癡呆病人[33]。在辨證論治的基礎上,無論從腎、心、脾、胃、肝、肺論治,皆對病人臨床癥狀、認知能力、日常生活能力等方面起到改善或治療的作用。

綜上所述,呆病病位在腦,與五臟密切相關,尤以腎臟虧虛為本。諸臟虧虛、氣血不榮,使髓海空虛、腦絡失養;或臟腑氣機逆亂,產生瘀、濁、毒等實邪,上犯清竅,使腦失清靈、神明失養,本虛標實相兼為病、上盛下虛相互影響,發為呆病。因此,在臨床治療上以補腎填精為主,結合病人臨床表現,輔以化瘀通絡、化濁祛痰、清熱解毒的治療方法。中醫“呆病”與現代醫學老年期癡呆相吻合,病程緩慢,隨著年齡增長,病人臟腑功能耗損、神機失用的癥狀逐漸加重。通過梳理五臟功能,歸納臨床各家經驗,結合“辨證論治”“整體觀”的思想,臨床可以從腦與五臟關系的角度論治呆病,以延緩呆病病人的疾病進程、改善病人的生活質量。