學(xué)齡前單純性肥胖兒童飲食行為評(píng)估及影響因素的研究進(jìn)展

雷 昱,張變子,段春蘭,李海鴻

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展人們物質(zhì)水平的提升,人們膳食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生較大改變,從而使得兒童肥胖呈現(xiàn)日益低齡化且快速增長的趨勢(shì)[1]。兒童肥胖成為影響兒童健康成長和發(fā)育的重要危險(xiǎn)因素,其中單純性肥胖約占兒童肥胖的95%[2]。調(diào)查顯示,在2015—2019年我國6歲以下的兒童的超重和肥胖患病率分別為6.8%和3.6%[3]。根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)道(2020)》[4]指出,我國6歲以下兒童超重肥胖率達(dá)到10.4%,若不進(jìn)行有效的預(yù)防和干預(yù),預(yù)計(jì)到2030年,我國兒童超重和肥胖人口數(shù)將達(dá)5 000萬人[5]。學(xué)齡前兒童的不良生活習(xí)慣和飲食方式導(dǎo)致兒童的超重和肥胖成為日益突出的公共衛(wèi)生問題。本文就學(xué)齡前單純性肥胖兒童飲食行為評(píng)估以及影響因素內(nèi)容進(jìn)行綜述,旨在為我國臨床醫(yī)護(hù)人員在面對(duì)學(xué)齡前單純性肥胖兒童時(shí)選擇合適的評(píng)價(jià)工具,為其不良飲食習(xí)慣的識(shí)別和制定預(yù)防措施提供參考。

1 單純性肥胖的概述

我國對(duì)兒童單純性肥胖的研究缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),目前臨床應(yīng)用較廣的兒童單純性肥胖的分型標(biāo)準(zhǔn)追溯于《單純性肥胖病的診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1998)》[6]。由于內(nèi)容較早,由中華醫(yī)學(xué)會(huì)及中國中西醫(yī)結(jié)合會(huì)在其基礎(chǔ)上參照世界衛(wèi)生組織兒童生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)共同制定《中國兒童單純性肥胖癥臨床診治中西醫(yī)結(jié)合專家共識(shí)(2023)》[2]指出：1)真實(shí)測得體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上,脂肪百分率超過30%,體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2。2)根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查排除繼發(fā)性肥胖。國外研究顯示5歲以下的學(xué)齡前兒童單純性肥胖與其父母及兒童自身的生活方式和飲食習(xí)慣有著較大關(guān)聯(lián)[7],與國內(nèi)學(xué)者馬冠生[8]的觀點(diǎn)一致。兒童肥胖影響其身心健康,約80%的兒童因肥胖伴隨至成人期從而增加糖尿病和心血管等疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。2022年世界衛(wèi)生組織(WHO)曾指出預(yù)計(jì)到2025年將有1.67億人因肥胖問題引起相關(guān)并發(fā)癥[11],兒童單純性肥胖問題日益嚴(yán)峻。

2 學(xué)齡前兒童飲食行為及評(píng)估

2.1 學(xué)齡前兒童飲食行為

學(xué)齡前兒童飲食行為一般指3～6歲的兒童受有關(guān)食物、健康觀念等因素影響下的攝食活動(dòng)[12]。Behar等[13]研究認(rèn)為飲食行為能直接影響兒童營養(yǎng)狀況和膳食結(jié)構(gòu),是肥胖、心血管等疾病發(fā)病的原因之一。根據(jù)WHO發(fā)布的國際疾病類型分類描述：飲食行為問題是指一系列不正常的飲食行為對(duì)食物、體重及身體形態(tài)的過度關(guān)注所產(chǎn)生的問題[14]。近年來隨著全面小康的落實(shí),學(xué)齡前兒童面臨豐富多樣的食品選擇,由于兒童自控力有限,易導(dǎo)致不良飲食行為的養(yǎng)成。李麗等[15]對(duì)國內(nèi)15省的兒童的飲食行為調(diào)查發(fā)現(xiàn),其中達(dá)到國內(nèi)膳食指南標(biāo)準(zhǔn)的比例僅有14.2%,國外多項(xiàng)研究顯示,各國學(xué)前兒童的飲食行為亦未能達(dá)到各國膳食標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)齡前期是兒童神經(jīng)、骨骼生長發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期,需要足夠的營養(yǎng)支持,同時(shí)也是養(yǎng)成良好飲食結(jié)構(gòu)和行為習(xí)慣的重要時(shí)期[16-17],甚至關(guān)乎至成人期的飲食習(xí)慣[18]。吳玉婉等[19]研究表明學(xué)齡前兒童的飲食行為特征與肥胖有著重大關(guān)聯(lián)。因此,在學(xué)齡前期指導(dǎo)孩子養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣是重中之重。

2.2 學(xué)齡前兒童飲食行為評(píng)估

2.2.1 國外學(xué)齡前兒童飲食行為評(píng)估工具

早在2001年學(xué)者Wardle等[20]制定了兒童飲食行為調(diào)查問卷(Children′s Eating Behavior Questionnaire,CEBQ),主要適用于學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童,以評(píng)估家長對(duì)孩子飲食習(xí)慣的認(rèn)知程度來進(jìn)一步評(píng)估兒童的飲食行為。問卷包含食物反應(yīng)、食物享受、飽食反應(yīng)、慢食表現(xiàn)、情緒性過度飲食、情緒性少食、飲水愿望、挑食偏食8個(gè)維度,每個(gè)維度包含3～6個(gè)條目,共35個(gè)條目,每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(從不=1,總是=5)。量表最后所統(tǒng)計(jì)的得分越高代表兒童的飲食行為特征越強(qiáng),此問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.72～0.91。國外一項(xiàng)隊(duì)列研究采用該問卷證實(shí)了學(xué)齡前兒童的不良飲食行為對(duì)其青少年甚至成年期都具有明顯的影響[21]。國內(nèi)學(xué)者薛琨[22]根據(jù)文獻(xiàn)評(píng)閱收集食欲測量工具,制定了中文版本的CEBQ,并對(duì)上海市1 500余名兒童飲食行為進(jìn)行驗(yàn)證,通過比較體重正常組與肥胖組兒童食欲特征的差異,顯示中文版CEBQ的Cronbach′s α系數(shù)處于0.571～0.822之間,可靠性良好。許諾等[23]對(duì)合肥市1 137名城鄉(xiāng)兒童飲食行為調(diào)查顯示該問卷具有較好的區(qū)分度,可按照最后的得分分為低分組、中分組、高分組。由于我國兒童飲食行為較為穩(wěn)定,且該問卷內(nèi)容囊括了多種飲食行為的表現(xiàn),所得結(jié)果也較為可靠,目前得到廣泛應(yīng)用[24-25]。局限之處為該問卷是由家長評(píng)估兒童行為,由于條目較多,導(dǎo)致家長的應(yīng)答率不夠充分。

1991年加拿大兒童飲食行為量表(Children′s Eating Behavior Inventory,CBEI)被制定[26],量表涉及食物偏好、運(yùn)動(dòng)技能、兒童行為依存性、父母行為和家庭制度等40個(gè)項(xiàng)目在飲食時(shí)間上的頻率,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(從不=1,總是=5)。通過家長圈選“是”或“否”來評(píng)估項(xiàng)目。該量表重測信度顯示其總體飲食問題得分組內(nèi)系數(shù)為0.87,其余各組內(nèi)部一致性均>0.7。國內(nèi)學(xué)者周自云[27]在CBEI基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了孤獨(dú)癥兒童的飲食量表。該量表優(yōu)點(diǎn)在于可以評(píng)估兒童用餐期間的行為,可以很好地區(qū)分是否有飲食行為問題。國際上適用于學(xué)齡前兒童飲食行為問題的評(píng)估工具還有DSM-5手冊(cè)、飲食行為問卷(MBQ)等。DSM-5手冊(cè)主要從兒童暴食癥、厭食、異食癖、限制性進(jìn)食等方面對(duì)兒童飲食進(jìn)行評(píng)估,而MBQ是從拒絕進(jìn)食、食物處理、不愉快進(jìn)餐及進(jìn)餐惡心嘔吐4個(gè)維度來測量兒童飲食行為[28]。這些在國內(nèi)兒童飲食行為方面應(yīng)用較少,且缺少對(duì)兒童飲食常見問題的評(píng)估。

2.2.2 國內(nèi)學(xué)齡前兒童飲食行為評(píng)估工具

學(xué)者楊顯君等[29]在2012年基于國內(nèi)外文獻(xiàn)研究編制了學(xué)齡前兒童飲食行為量表(Chinese Preschoolers′ Eating Behavior Questionnaire,CPEBQ),該量表包含不良進(jìn)食習(xí)慣、偏食、食物喜好、情緒性進(jìn)食、吃飽響應(yīng)、食物響應(yīng)、外因性進(jìn)食和主動(dòng)進(jìn)食8個(gè)維度,共38個(gè)條目。各個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(從不=1,總是=5),量表得分越高者表示其飲食行為越明顯。通過對(duì)603名3～6歲兒童的照護(hù)人中進(jìn)行量表信效度檢驗(yàn),顯示該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.93,分半信度系數(shù)為0.88,重測信度系數(shù)為0.75,各維度得分與兒童健康生活方式測量條目得分具有一定的相關(guān)性[30]。

2019年張昊等[31]對(duì)CPEBQ量表?xiàng)l目和信效度進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn),在部分維度上由于區(qū)分度不夠,導(dǎo)致兒童家長在回答相關(guān)問題時(shí)出現(xiàn)無法分辨、難以選擇的情況。于是基于經(jīng)典測量理論和多維項(xiàng)目反應(yīng)理論基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行修訂和完善,在刪除部分條目后,保留原量表的35個(gè)條目使得量表Cronbach′s α系數(shù)提升至0.94,各維度也提升至0.76～0.89,讓量表得到優(yōu)化且更適用于我國學(xué)齡前兒童飲食行為的測量,具有簡單方便,易于處理問題的優(yōu)點(diǎn),可作為臨床醫(yī)護(hù)人員兒童飲食問題的早期篩查工具。

國內(nèi)金星明等專家在結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上開發(fā)出適合中國兒童飲食行為問題篩查量表(Identification and Management of Feeding Difficulties,IMFeD),量表包括胃口差、對(duì)某種食物特別偏好、不良進(jìn)食習(xí)慣、父母過度關(guān)心、害怕進(jìn)食和潛在疾病狀態(tài)6個(gè)維度,共17個(gè)條目,每個(gè)條目得分以0～4分計(jì)分。蔡世忠等[32]通過對(duì)蘇州市200名學(xué)齡前兒童飲食行為進(jìn)行問卷調(diào)查及9個(gè)月的隨訪顯示：該量表有利于醫(yī)護(hù)人員了解學(xué)齡前兒童飲食行為問題,方便與家長溝通,以達(dá)到改善兒童飲食行為,促進(jìn)兒童的生長發(fā)育的目的。同時(shí)也提高撫養(yǎng)人對(duì)兒童飲食行為的認(rèn)知,具有很好的指導(dǎo)意義。2020年Qu等[33]應(yīng)用IMFeD對(duì)2 231名學(xué)齡前兒童進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)54.1%的兒童有喂養(yǎng)困難的表現(xiàn),進(jìn)一步研究分析發(fā)現(xiàn),父母的焦慮或抑郁癥狀越明顯其兒童喂養(yǎng)困難的表現(xiàn)也越強(qiáng),這表明學(xué)齡前兒童飲食行為與其照護(hù)者的心理狀況有著較大關(guān)聯(lián)。該工具具有操作簡便,簡潔明了的優(yōu)點(diǎn),但至今未有研究說明其信效度。

3 影響因素

3.1 學(xué)齡前兒童自身因素

1)性別：李春麗等[34]對(duì)5省市1 057名學(xué)齡前兒童飲食行為調(diào)查發(fā)現(xiàn),不同性別、挑食、進(jìn)食習(xí)慣的吃飽響應(yīng)得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),男童在挑食、吃飽響應(yīng)檢出率高于女童,可能由于男童在食物攝入量、食欲偏好和飲食自我調(diào)節(jié)能力上與女童有所差異。研究顯示,性別與食物接受程度有關(guān)聯(lián),女童比男童更喜歡食物且女童對(duì)蔬菜水果的接受度也更高[35]。2)氣質(zhì)類型：兒童的氣質(zhì)類型是穩(wěn)定的人格特征,對(duì)兒童的行為發(fā)展和表現(xiàn)有著決定性的作用。許仙峰等[36]對(duì)832名3～6歲兒童氣質(zhì)類型依據(jù)《中國3～7歲兒童氣質(zhì)量表(CPTS)》[37]評(píng)定發(fā)現(xiàn),兒童氣質(zhì)特征影響其飲食行為得分,兒童氣質(zhì)類型與兒童飲食行為有著密切關(guān)系。消極氣質(zhì)的兒童在主動(dòng)進(jìn)食能力、不良飲食習(xí)慣和挑食等方面較差于積極氣質(zhì)的兒童。3)年齡：孫晶晶等[38]研究認(rèn)為年齡與飲食行為有較高的關(guān)聯(lián)度,主動(dòng)進(jìn)食行為會(huì)伴隨年齡的增加而增多,這與戴楊等[39]的觀點(diǎn)一致。一方面可能是因?yàn)殡S著年齡增加,兒童受照護(hù)人的約束會(huì)降低,能接觸更多食物的種類和數(shù)量,從而有選擇更多食物的可能;另一方面隨著年齡的增加,學(xué)齡前兒童自主進(jìn)食和自我控制能力變強(qiáng),進(jìn)食行為有所糾正。

3.2 照護(hù)人因素

國外研究顯示：父母的喂養(yǎng)習(xí)慣與飲食策略是孩子飲食行為和食物選擇的重要因素,對(duì)學(xué)齡前兒童的BMI產(chǎn)生較大的影響[40],負(fù)責(zé)任的喂養(yǎng)行為與兒童發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān),這與國內(nèi)王瑋等[41]的觀點(diǎn)一致。父母良好的飲食行為和生活方式可以給孩子起到一個(gè)正向引領(lǐng)作用,是學(xué)齡前兒童最好的行為導(dǎo)師。自城市化發(fā)展以來,大量青年勞動(dòng)力流入城市,由于條件限制,他們不能將孩子留在身邊撫養(yǎng),這些孩子則被留在農(nóng)村與祖輩生活在一起,成為留守兒童,祖輩帶養(yǎng)的方式也逐漸流行。調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)村學(xué)齡前兒童飲食行為問題檢出率明顯高于全國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[42],因此有學(xué)者認(rèn)為祖輩帶養(yǎng)方式對(duì)學(xué)齡前兒童飲食行為產(chǎn)生消極影響[43]?？赡芤?yàn)樽孑叺慕逃匠潭认鄬?duì)較低,飲食觀念較為陳舊,不能夠?qū)⒆拥娘嬍承袨檫M(jìn)行正確指導(dǎo),再者由于祖輩對(duì)孩子的寵愛心理會(huì)在孩子提出要求時(shí)給予極大滿足,這就縱容了不良飲食行為的形成[44]。王燕等[45]對(duì)1 873名學(xué)齡前兒童的飲食行為調(diào)查發(fā)現(xiàn),學(xué)齡前兒童不良飲食行為與父母教養(yǎng)方式也密切相關(guān)。父母受教育文化程度越高的家庭,因?yàn)檎莆盏娘嬍碃I養(yǎng)知識(shí)較豐富,會(huì)細(xì)心關(guān)注孩子的飲食行為,在孩子出現(xiàn)錯(cuò)誤進(jìn)餐等不良飲食行為時(shí)候會(huì)予以教育和糾正,避免工具性、情緒性喂食,因此對(duì)學(xué)齡前兒童正確飲食行為的培養(yǎng)有促進(jìn)作用[46-48]。

3.3 家庭環(huán)境因素

家庭功能的有效發(fā)揮有利于學(xué)齡前兒童飲食行為的規(guī)范和培養(yǎng),家庭的親密度和適應(yīng)性有利于減輕外在因素對(duì)兒童的不利影響,對(duì)兒童飲食行為的塑造有不可替代的作用[49]。親密度高的家庭在家庭成員的關(guān)注和指導(dǎo)下,孩子可以有效提高自主進(jìn)食水平。良好的家庭養(yǎng)育環(huán)境促進(jìn)兒童規(guī)范飲食習(xí)慣的養(yǎng)成,對(duì)兒童飲食行為問題的預(yù)防和改善有一定意義[50]。武華紅等[51]調(diào)查發(fā)現(xiàn),家庭收入水平與兒童飲食行為也有關(guān)聯(lián),收入水平高的家庭因?yàn)橄M(fèi)模式的轉(zhuǎn)變,更加注重對(duì)孩子膳食結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)狀況的關(guān)注[52]。安靜、舒適的就餐氛圍有利于學(xué)齡前兒童飲食行為的培養(yǎng),嘈雜的就餐環(huán)境會(huì)導(dǎo)致兒童產(chǎn)生負(fù)面情緒,影響兒童進(jìn)食[53-54]。隨著二孩三孩政策的開放,非獨(dú)生子女的家庭越來越多,在多子女家庭中,年長兒可作為飲食表率榜樣形象有利于養(yǎng)成正確飲食行為,家長由于子女?dāng)?shù)量增多引起注意力下降,也會(huì)減少被迫飲食現(xiàn)象的發(fā)生[34],而獨(dú)生子女會(huì)因家庭過度關(guān)注和溺愛誘發(fā)不良飲食行為的形成[39]。張燕娜等[55]對(duì)深圳市670名獨(dú)生子女和1 159名非獨(dú)生子女問卷調(diào)查顯示,家庭類型對(duì)兒童飲食行為習(xí)慣存在影響,核心家庭兒童不良飲食習(xí)慣得分低于聯(lián)合家庭和其他家庭,家庭環(huán)境對(duì)學(xué)齡前兒童飲食至關(guān)重要。

4 小結(jié)

隨著全面小康社會(huì)的建立,人民生活水平逐漸改善,學(xué)齡前兒童面臨的食物選擇越來越多,家長及主要照護(hù)人在對(duì)兒童喂養(yǎng)行為和肥胖的認(rèn)知上依然存在不足,學(xué)齡前兒童不良飲食行為導(dǎo)致的肥胖正成為一種社會(huì)公共問題。單純性肥胖問題目前已得到廣泛關(guān)注,相應(yīng)的相關(guān)研究和臨床實(shí)踐亦逐漸步入正軌,在未來的臨床實(shí)踐中,需要醫(yī)護(hù)人員正確評(píng)估學(xué)齡前單純性肥胖兒童的飲食行為,制定干預(yù)措施來給予識(shí)別和糾正。婦幼保健和衛(wèi)生部門也逐漸建立以家庭式教育為中心的理念幫助家長及主要照護(hù)人提升對(duì)學(xué)齡前兒童飲食行為的關(guān)注,及早地干預(yù)和預(yù)防至關(guān)重要。