MIPO技術閉合復位小切口橋接鋼板內固定術治療脛骨下段骨折的療效觀察

方小燕

( 重慶市忠縣中醫醫院，重慶 404300)

脛腓骨骨折約占全身骨折的13.7%[1]，發生率較高。隨著經濟的發展，機動車數量增加，導致交通事故頻發；隨著城市化的推進，基建項目增多，導致工地墜落傷事故增多，這都使得脛腓骨骨折患者的數量逐年遞增。脛骨骨折的手術方式較多，Gustilo Ⅱ型、Ⅲ型開放性骨折大多使用外固定架固定，中段閉合性骨折可使用髓內釘或解剖鎖定鋼板固定；而脛骨下段無法使用髓內釘，則多使用鋼板固定。脛骨內側鋼板固定的位置較淺，缺乏肌肉覆蓋，術后發生感染、竇道形成、慢性骨髓炎、長期不愈合等并發癥的風險較高，感染若無法控制甚至需要截肢，故臨床上多將解剖鎖定鋼板置于脛骨外側。近年來，隨著BO 理念的推廣，臨床上開始更加強調生物學固定、軟組織保護及間接復位，MIPO 技術逐漸在臨床上得到廣泛應用。有研究指出，利用MIPO 技術可將閉合復位小切口橋接鋼板放置于脛骨內側，且安全性較高。本文主要是通過隨機對照法觀察使用MIPO 技術閉合復位小切口橋接鋼板內固定術治療脛骨下段骨折的療效及并發癥發生情況。現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

經重慶市忠縣中醫醫院醫學倫理委員會批準，選取2020 年12 月至2021 年12 月在該院住院的92 例脛骨下段骨折患者作為本次研究的對象（已簽署知情同意書）。按隨機數字表法分為治療組（46 例）和對照組（46 例）。對照組進行傳統切開復位解剖鎖定鋼板內固定術，治療組進行MIPO 技術閉合復位小切口橋接鋼板內固定術。治療組：年齡為18 ～83 歲，平均年齡為（46.24±5.27）歲；男、女患者的例數分別為28 例、18 例；致傷原因：車禍傷13 例，高墜傷8 例，摔傷25 例。對照組：年齡為22 ～79 歲，平均年齡為（48.15±6.38）歲；男、女患者的例數分別為29 例、17 例；致傷原因：車禍傷11 例，高墜傷9 例，摔傷26 例。兩組患者的性別、年齡、體重指數、軟組織情況Tscherne 分型、骨折AO 分型等一般資料相比，無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 納入標準

（1）有明確外傷史；（2）有骨折特殊體征：環形壓痛、腫脹、骨擦音或骨擦感、假關節活動、縱軸叩擊痛、活動受限；（3）影像學證實為脛骨下段骨折；（4）新鮮閉合骨折；（5）病情符合《臨床骨折分型》[2]中的相關標準；（6）患者意識清晰，積極配合治療，能完成1 年的定期隨訪。

1.3 排除標準

（1）開放性骨折、陳舊性骨折、病理性骨折；（2）有明確的手術禁忌證，如：嚴重的心、腦、肺、肝、腎、精神疾病、凝血功能障礙；（3）存在意識障礙或認知功能障礙；（4）不能配合完成隨訪。

2 方法

2.1 治療方法

患者入院后予石膏托外固定或行跟骨牽引，抬高其患肢，進行脫水消腫、補液等對癥治療。完善X線、CT、心電圖、血常規、肝腎功能、凝血功能等術前檢查，評估手術風險，準備合適的鋼板，待皮膚開始出現褶皺后開展手術（一般需要7 天左右）。術前30 min 預防性使用抗生素，均采用硬膜外麻醉。術后48 小時常規使用抗生素，定期換藥，行消腫止痛對癥處理。第2 天行床上肌肉等長收縮鍛煉、踝關節背伸鍛煉，術后4 ～8 周根據骨痂生長情況扶拐行部分負重功能鍛煉。對照組進行傳統切開復位解剖鎖定鋼板內固定術，方法是：麻醉顯效后患者取平臥位，以斷端為中心做脛骨前外側縱行切口，將脛前肌向外側剝離，顯露骨折斷端，牽引撬撥復位后予克氏針臨時固定。C 臂透視確認復位良好后，將L 型解剖鎖定鋼板置于脛骨外側，使用螺釘牢固固定，再次經C 臂透視確認復位情況及鋼板、螺釘位置。確認無誤后，沖洗切口，縫合包扎。治療組進行MIPO 技術閉合復位小切口橋接鋼板內固定術，方法是：麻醉顯效后患者取平臥位，于內踝尖處做3 ～4 cm 的切口，用骨膜剝離子向近端分離深筋膜與骨膜，建立皮下隧道。將8 ～13 孔橋接鋼板（鋼板近端至少保證能固定4 枚螺釘）由內踝向近端插入，在C 臂機監視下通過手法推擠牽引、巾鉗鉗夾、鋼板擠壓等各種方法間接復位骨折斷端，保證功能復位即可，不強求解剖復位。部分復雜骨折間接復位失敗，則于距斷端2 cm 處做輔助切口，幫助復位。復位后將同樣長度的鋼板置于皮外相應位置。定位鎖定螺釘孔，分別做0.5 cm 的小切口，擰入保護套筒，轉孔后將鎖定螺釘牢固固定。

2.2 療效評定標準

以Johner-Wruhs 標準[3]進行臨床療效的評估：骨折愈合度良好，關節的活動正常為優；骨折愈合度較好，關節活動改善率≥75%，偶有疼痛為良；骨折愈合度較低，關節活動改善率＜75%, 步態異常或跛行為差。

2.3 觀察指標

（1）對兩組的術中相關指標進行比較，包括手術時間、失血量、切口長度。（2）比較兩組的骨折愈合情況，包括部分負重時間、完全負重時間、骨折愈合時間。（3）比較兩組術前和術后3 個月、6 個月的踝-后足評分量表（AOFAS-AH）評分[4]及視覺模擬評分法（visual analogue scale ,VAS）評 分，AOFAS-AH分值越高表示踝關節功能越好，VAS 分值越高表示疼痛越重。（4）比較兩組的并發癥發生率，包括畸形愈合、皮膚壞死、切口感染、切口愈合延遲。

2.4 統計學方法

使用SPSS 20.0 進行所有數據的統計、分析。各類時間、VAS 評分、AOFAS-AH 評分等計量資料以±s表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；臨床療效例數資料采用卡方檢驗。若P＜0.05，我們認為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組臨床療效的比較

治療組的治療優良率為93.48%，對照組的治療優良率為80.43%，治療組的治療優良率更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效的對比

3.2 兩組患者術中相關指標的比較

治療組的術中失血量、切口長度及手術時間均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術中相關指標的比較（± s）

表3 兩組患者術中相關指標的比較（± s）

組別 例數 失血量（mL）切口長度（cm）手術時間(min)治療組 46 106.43±24.18 4.35±2.48 68.73±14.25對照組 46 174.29±31.64 9.82±3.76 96.52±19.60 t 值 6.31 8.46 5.72 P 值 0.015 0.027 0.034

3.3 兩組患者骨折愈合情況的比較

治療組的部分負重時間、完全負重時間、骨折愈合時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者骨折愈合情況的比較（± s）

表4 兩組患者骨折愈合情況的比較（± s）

骨折愈合時間（月）治療組 46 2.10±0.44 8.4±2.94 4.62±1.16對照組 46 4.52±0.83 12.12±3.85 7.36±1.53 t 值 13.18 4.99 6.79 P 值 0.032 0.023 0.038組別 例數 部分負重時間（周）完全負重時間（周）

3.4 兩組患者AOFAS-AH、VAS 評分的比較

術前兩組患者AOFAS-AH、VAS 評分的差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月、6 個月，兩組的AOFAS-AH、VAS 評分均有所改善，治療組較對照組改善得更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者AOFAS-AH、VAS 評分的比較（分，± s）

表5 兩組患者AOFAS-AH、VAS 評分的比較（分，± s）

注：Δ 與本組術前比較，P ＜0.05 ；*與對照組同時段比較，P ＜0.05。

組別 例數 AOFAS-AH 評分 VAS 評分術前 術后3 個月 術后6 個月 術前 術后3 個月 術后6 個月治療組 46 53.18±4.10 72.28±5.68Δ* 86.11±6.52Δ* 8.19±1.48 4.27±0.89Δ* 1.75±0.58Δ*對照組 46 55.65±4.24 68.36±4.89Δ 73.99±6.37Δ 8.24±1.29 5.58±1.14Δ 2.42±0.80Δ

3.5 兩組并發癥發生率的比較

治療組的并發癥發生率（6.52%）明顯低于對照組（23.91%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者并發癥發生率的對比

4 討論

脛骨骨折多為高能量損傷，骨折相關軟組織損傷較重。脛骨前、內側軟組織薄弱，只有皮膚及皮下組織。脛骨大多只有一條滋養動脈，從脛骨上段后方進入髓腔，下段骨折可導致骨內外膜及滋養動脈的損傷，使斷端血供明顯減少。以上原因導致脛骨下段骨折的手術難度大，并發癥較多，這困擾著廣大臨床醫生。傳統切開復位內固定術存在切口長、術中出血多、軟組織損傷嚴重、病人接受度低等缺點。有研究指出，在行傳統切開復位內固定術治療時，選用鋼板的長度決定了切口長度。而長斜形或螺旋形骨折，為了分散應力，避免斷板，鋼板需盡可能長（至少需要跨過斷端鎖定4 枚螺釘）。這導致切口更長，術中出血更多，軟組織損傷更嚴重，病人接受度更低。本研究結果顯示，MIPO 技術閉合復位小切口橋接鋼板內固定術治療脛骨下段骨折的治療優良率高達93.48%，而并發癥發生率僅為6.52%。與傳統切開復位鎖定鋼板內固定術相比，其手術時間更短，出血更少，切口更小，骨折愈合時間更短，下地時間更早，術后膝踝功能恢復得更好，這與多位學者的研究結果基本一致[5-10]。究其原因為，MIPO 技術嚴格遵循BO 理念，減少了斷端軟骨膜的剝離，同時內支架固定模式不用通過骨與鋼板加壓的摩擦力來維持穩定性，對骨膜血供影響更小，為骨折的早期愈合提供了有利條件。斷端閉合復位或有限切開復位可減少骨折端內環境的破壞，其手術所需創口小，能有效減少傷口感染、不愈合等并發癥，減輕疼痛及恐懼心理[11]，越來越受到臨床醫師的青睞，療效也得到越來越多患者的認可。MIPO 操作需要較高的復位技術，應做好術前規劃，否則強求微創、小切口可導致骨折斷端對位、對線效果差，使骨折愈合更慢或導致畸形愈合。不論是MIPO 技術小切口經皮鋼板固定還是傳統切開復位內固定，均要求手術時具有良好的軟組織條件，一定要確保腫脹已消退，不然手術完成后切口腫脹更甚，甚至不能完成一期縫合，從而增加傷口感染、壞死的風險。臨床上可以通過抬高患肢、傷后48 小時內冷敷、后期活血化瘀類膏藥貼敷、靜脈輸注甘露醇或七葉皂苷等方法促進腫脹消退。

綜上所述，脛骨下段骨折使用MIPO 技術閉合復位小切口橋接鋼板內固定術進行治療能顯著改善患者的各項圍術期指標，術后恢復較快，且并發癥發生率較低，值得臨床廣泛應用。