內(nèi)鏡下電凝止血聯(lián)合鼻-空腸營養(yǎng)管置入在救治急性消化性潰瘍出血中的應用效果

文 靜，趙彥禮★，楊 軍，譚品軍

（1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第一師醫(yī)院，新疆 阿克蘇 843000；2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第一師阿拉爾醫(yī)院，新疆 阿拉爾 843300）

急性上消化道出血是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病，其最常見的病因是消化性潰瘍，藥物治療、內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)是本病的主要治療方法[1-3]。對于出血量大的患者，內(nèi)鏡下止血有助于及早開展病因治療，能提高患者的治療效果。針對急性消化性潰瘍出血病灶，推薦電凝止血。研究指出，術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更具優(yōu)勢，故在急性消化性潰瘍出血的早期，放置鼻- 空腸營養(yǎng)管是解決腸內(nèi)營養(yǎng)的有效途徑[4-8]。

本課題擬在阿拉爾市首次確定以急性消化性潰瘍出血（Forrest 分級：Ⅰa ～Ⅱb 級）患者為研究對象，完成胃鏡檢查評估，分為內(nèi)鏡下電凝止血聯(lián)合鼻- 空腸營養(yǎng)管置入組（腸內(nèi)營養(yǎng)組）、內(nèi)鏡下電凝止血聯(lián)合腸外營養(yǎng)組（腸外營養(yǎng)組），以72 h 無活動性嘔血、黑便等作為止血有效的評估指標，比較兩組的內(nèi)鏡下止血效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2022 年1 月至2023 年1 月因“嘔血、便血”收住我院內(nèi)三科，經(jīng)上腹部CT 檢查排除門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血，并先后完成血常規(guī)、凝血功能、消化道腫瘤標志物、胃鏡檢查等證實為消化性潰瘍出血（Forrest 分級：Ⅰa ～Ⅱb 級）的患者60 例，所有檢查結(jié)果均經(jīng)我院內(nèi)三科醫(yī)生討論，共同判斷病變分級。按隨機數(shù)表法將患者分為內(nèi)鏡下電凝止血聯(lián)合鼻- 空腸營養(yǎng)管置入組（腸內(nèi)營養(yǎng)組）、內(nèi)鏡下電凝止血聯(lián)合腸外營養(yǎng)組（腸外營養(yǎng)組）。入選患者均簽署知情同意書。腸內(nèi)營養(yǎng)組30 例患者的年齡為30 ～60 歲，平均（50.64±5.15）歲；其中女性9 例（30.00%），男性21 例（70.00%）；潰瘍直徑：0.5 ～1 cm 8 例（26.67%），＞1 cm 22 例（73.33%）；Forrest 分 級：Ⅰa 級1 例（3.33%），Ⅰb 級3 例（10.00%），Ⅱa 級15 例（50.00%），Ⅱb 級11 例（36.67%）。腸外營養(yǎng)組30 例患者的年齡為31 ～71歲，平均（51.42±5.23）歲；其中女性8 例（26.67%），男性22 例（73.33%）；潰瘍直徑：0.5 ～1 cm 10 例（33.33%），＞1 cm 20 例（66.67%）；Forrest 分級：Ⅰa 級1 例（3.33%），Ⅰb 級4 例（13.33%），Ⅱa級15 例（50.00%），Ⅱb 級10 例（33.33%）。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡＞18 周歲，且符合消化性潰瘍出血的診斷標準；（2）經(jīng)上腹部CT 檢查排除門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血；（3）經(jīng)胃鏡檢查證實消化性潰瘍伴出血，F(xiàn)orrest 分級：Ⅰa ～Ⅱb 級。排除標準：（1）年齡≤18 周歲；（2）處于妊娠期或哺乳期；（3）精神狀態(tài)差，具有較差的配合度；（4）生命體征波動劇烈。

1.3 方法

1.3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)組 （1）內(nèi)鏡下電凝止血。內(nèi)鏡止血前充分告知患者及其家屬目前的病情，可以選擇的治療方案以及優(yōu)缺點，給出專業(yè)建議，并讓其簽署檢查及治療知情同意書。術(shù)前10 min 口服達克羅寧膠漿進行咽喉部局部麻醉并祛除消化道腔內(nèi)的泡沫，10 min后取左側(cè)臥位，放置一次性口墊后，經(jīng)口腔將胃鏡插入。在胃鏡下明確出血原因為潰瘍出血，且Forrest分級為Ⅰa ～Ⅱb 級，需行內(nèi)鏡下止血治療。找到出血點后，通過內(nèi)鏡鉗道放置熱活檢鉗，將出血點鉗住行熱凝固止血[9]。（2）鼻- 空腸營養(yǎng)管置入后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。為患者置入鼻- 空腸營養(yǎng)管，通過鼻-空腸營養(yǎng)管注入流質(zhì)營養(yǎng)物質(zhì)、腸內(nèi)營養(yǎng)劑，術(shù)后1 ～3 d 經(jīng)營養(yǎng)管注入500 mL 瑞能+500 mL 生理 鹽水，3 d 后根據(jù)患者的適應能力將瑞能的用量逐漸增至1000 ～1500 mL/d。

1.3.2 腸外營養(yǎng)組 （1）內(nèi)鏡下電凝止血的方法同上。（2）腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后1 ～5 d 給予患者完全腸外營養(yǎng)支持，將復方氨基酸注射液設(shè)定為營養(yǎng)液，熱氮比、糖脂比分別為100:1、1:1，用20% 中長鏈脂肪乳注射液供給脂肪，微量元素、維生素、電解質(zhì)采用均衡配方，用微量泵泵入1:5 胰島素，經(jīng)鎖骨下深靜脈輸入3000 mL 腸外營養(yǎng)液。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組的止血有效率，止血有效評估標準：①經(jīng)內(nèi)鏡下止血72 h 后，患者無嘔血、黑便癥狀，或大便顏色轉(zhuǎn)黃；②血壓恢復平穩(wěn)，心率降至60 ～100次/min；③血紅蛋白濃度和血細胞比容穩(wěn)定、無下降；④尿量為800 ～2000 mL/d，血尿素氮恢復正常；⑤如放置鼻- 空腸營養(yǎng)管，能觀察到引流液無鮮紅色或暗紅色血性液體[10]。（2）比較兩組的止血時間、住院時間及住院費用。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血效果的比較

腸內(nèi)營養(yǎng)組的止血有效率為96.67%（29/30），顯著高于腸外營養(yǎng)組的86.67%（26/30）（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組止血效果的比較[例（%）]

2.2 兩組止血時間、住院時間及住院費用的比較

腸內(nèi)營養(yǎng)組的止血時間、住院時間均顯著短于腸外營養(yǎng)組（P＜0.05），住院費用顯著低于腸外營養(yǎng)組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組止血時間、住院時間及住院費用的比較（± s）

表2 兩組止血時間、住院時間及住院費用的比較（± s）

住院費用（萬元）腸內(nèi)營養(yǎng)組（n=30）1.61±0.22 7.35±1.14 0.75±0.23腸外營養(yǎng)組（n=30）3.36±0.93 11.33±1.24 0.89±0.33 t 值 11.581 14.944 2.059 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.043組別 止血時間（d）住院時間（d）

3 討論

急性上消化道出血是一種急危重癥，在臨床較為常見。根據(jù)病因可將急性上消化道出血分為急性靜脈曲張性和非靜脈曲張性上消化道出血兩類，其中后者占上消化道出血總數(shù)的80% ～90%，年發(fā)病率為40/10 萬～140/10 萬，致死率為5% ～12%，其最常見的病因為消化性潰瘍，約占30% ～40%[11-15]。現(xiàn)階段，機械止血、熱凝止血、藥物局部注射止血是臨床主要采用的三種內(nèi)鏡下止血方法，各具優(yōu)勢、劣勢，均能夠有效止血。若患者為活動性出血，且出血量較大，則與藥物止血相比，機械止血或熱凝止血的優(yōu)勢更顯著。文獻報道，內(nèi)鏡下電凝止血對于消化性潰瘍出血具有較好的止血效果，而術(shù)后通過鼻- 空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠使患者的營養(yǎng)得到有效保證，加快患者的康復，縮短住院時間，減少治療費用[16-19]。內(nèi)鏡下止血治療能夠以較快的速度止血，對機體造成的損傷小，具有較高的有效性、及時性及準確性。臨床推薦內(nèi)鏡下止血治療適用于Forrest 分級為Ⅰa ～Ⅱb 級的消化性潰瘍出血[20-24]。以往我院對于胃較大潰瘍出血及十二指腸潰瘍出血者多進行內(nèi)鏡下鈦夾止血治療，效果顯著，而對于出血病變較大且行鈦夾止血困難者，往往采用藥物保守治療或轉(zhuǎn)為外科手術(shù)，或轉(zhuǎn)送至上級醫(yī)院進一步治療。自2021 年年末開始，我院對胃較大潰瘍出血及十二指腸潰瘍出血（Forrest 分級：Ⅰa ～Ⅱb 級）患者進行內(nèi)鏡下電凝止血治療，并且術(shù)后均予鼻- 空腸營養(yǎng)管置入，強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者恢復較快，住院時間較短，康復效果好，提示內(nèi)鏡下電凝止血在胃較大潰瘍出血及十二指腸潰瘍出血的治療中優(yōu)勢明顯，可以彌補藥物止血及鈦夾止血的不足。而腸內(nèi)營養(yǎng)支持較腸外營養(yǎng)支持能夠為患者提供更加全面、均衡的營養(yǎng)，通過鼻飼管向胃腸道內(nèi)注入營養(yǎng)劑能夠長期、持續(xù)地進行，更符合營養(yǎng)素的腸道吸收利用規(guī)律，能維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體的免疫力，減少腸道內(nèi)細菌和毒素的移位，且花費低、并發(fā)癥少，相對安全。本課題組開展內(nèi)鏡下電凝止血聯(lián)合鼻- 空腸營養(yǎng)管置入的前瞻性研究，觀察對胃較大潰瘍出血及十二指腸潰瘍出血（Forrest 分級：Ⅰa ～Ⅱb 級）患者的止血效果，結(jié)果表明，腸內(nèi)營養(yǎng)組的止血有效率為96.67%（29/30），顯著高于腸外營養(yǎng)組的86.67%（26/30）（P＜0.05）；腸內(nèi)營養(yǎng)組的止血時間、住院時間均顯著短于腸外營養(yǎng)組（P＜0.05），住院費用顯著低于腸外營養(yǎng)組（P＜0.05）。說明急性消化性潰瘍出血患者經(jīng)內(nèi)鏡下電凝止血后，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更能為患者提供全面的營養(yǎng)支持，在同等住院時間的前提下，可以將患者的住院費用降低5% 左右。通過鼻- 空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能夠?qū)I養(yǎng)物質(zhì)進行及時的補充，加速潰瘍愈合，進而可有效縮短患者的住院時間。

綜上所述，在急性消化性潰瘍出血的救治中，應用內(nèi)鏡下電凝止血聯(lián)合鼻- 空腸營養(yǎng)管置入效果顯著，能提升止血有效率，縮短止血時間和住院時間，減少住院費用。