兒童重癥肺炎的免疫功能變化及預(yù)后危險因素

孫星星,林 海

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院 兒科,福建 泉州 362000;2.福建省婦幼保健院 PICU,福建 福州 350001)

兒童重癥肺炎發(fā)病率高,起病較急,是發(fā)展中國家兒童死亡的重要原因。發(fā)展中國家的重癥肺炎患兒50%～80%需住院治療[1]。嬰幼兒是重癥肺炎發(fā)病的主要年齡段,并發(fā)癥多,相關(guān)實驗指標變化大。重癥患者在治療中可能會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,如膿毒癥、胸腔積液等,對患者的預(yù)后效果具有較大的影響[2]。兒童重癥肺炎在臨床中的主要表現(xiàn)在于通氣與換氣發(fā)生障礙及肺內(nèi)、肺外并發(fā)癥。在病情的發(fā)展中,可能會出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、休克等。對有基礎(chǔ)疾病患兒的治療難度更大,甚至有更高的死亡率。兒童重癥肺炎對患兒的身心健康及生長發(fā)育有較大影響[2]。研究表明,兒童重癥肺炎的發(fā)病機制可能與細菌、病毒或其他病原體對呼吸道上皮細胞直接損傷及其分泌的毒素損傷、免疫功能失調(diào)及全身炎癥反應(yīng)有關(guān),但其具體發(fā)病機制尚未闡明[3]。為進一步探究兒童重癥肺炎的免疫水平變化及其對預(yù)后的影響,本研究探討分析兒童重癥肺炎患者免疫功能變化及其臨床意義,為臨床預(yù)測患者預(yù)后提供參考依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2019年12月-2021年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一院PICU兒童重癥肺炎患兒152例,根據(jù)治療后轉(zhuǎn)歸情況分為完全緩解組與未完全緩解組(部分緩解或死亡)。完全緩解組104例,未完全緩解組48例。納入標準:滿足中華醫(yī)學(xué)會兒科分會對兒童重癥肺炎的相關(guān)診斷標準,并經(jīng)影像學(xué)等手段確診,臨床資料完整者。排除標準:合并其他嚴重感染性疾病;研究前接受過免疫抑制治療;合并嚴重免疫功能缺陷或其它嚴重基礎(chǔ)疾病;未取得家屬知情同意者。

1.2研究方法

1.2.1資料收集 包括性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、住院天數(shù)、兒童危重病例評分量表(pediatric critical illness score,PCIS)(入院后24小時內(nèi)評分)等臨床資料,實驗室檢查結(jié)果、轉(zhuǎn)歸等。

1.2.3PCIS 主要包括心率、血壓、呼吸、血氧分壓、pH值、血鈉、血鉀、肌酐或血尿素氮、血紅蛋白、胃腸系統(tǒng)癥狀。在患兒入院后第1天用其評價患兒病情嚴重程度,選擇1天內(nèi)最異常檢測值進行評分,血尿素氮或肌酐評分時計1項。>90分為非危重;70～90分為危重;<70分為極危重[5]。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料 完全緩解組104例,男性56例,女性48例;未完全緩解組48例,男性24例,女性24例。兩組性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組年齡、發(fā)病季節(jié)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。完全緩解組住院天數(shù)顯著低于未完全緩解組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。完全緩解組血常規(guī)白細胞計數(shù)及CRP數(shù)值明顯低于未緩解組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組入院后24小時內(nèi)PCIS評分 未完全緩解組PCIS評分水平低于完全緩解組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組PCIS評分比較

2.3兩組淋巴細胞及免疫球蛋白水平 兩組在CD3+、CD4+、 CD8+與B淋巴細胞水平及IgG、IgM與IgA水平上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與完全緩解組相比,未完全緩解組免疫指標處于低水平者占更大比例。見表3。

表3 兩組淋巴細胞及免疫球蛋白水平比較[例(%)]

2.4預(yù)后相關(guān)危險因素Logistic回歸分析 將年齡、住院天數(shù)、發(fā)病季節(jié)、白細胞計數(shù)、CRP、PCIS評分、體液免疫、細胞免疫數(shù)值納入Logistic回歸分析。經(jīng)分析后顯示年齡、發(fā)病季節(jié)、PCIS評分、CD4+及IgG水平均為影響預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05),見表4。

表4 預(yù)后相關(guān)危險因素分析

3 討 論

兒童重癥肺炎起病急、來勢猛、并發(fā)癥多、常累及全身、典型表現(xiàn)常被掩蓋,往往因診治不當或搶救不及時,導(dǎo)致病情進展惡化,甚至死亡[6]。本組資料顯示,秋冬季是兒童重癥肺炎的好發(fā)季節(jié),且是獨立危險因素。根據(jù)楊小青等[7]的研究,秋冬季節(jié)的兒童重癥肺炎發(fā)病率相比春夏季明顯增高,提示季節(jié)、天氣是兒童重癥肺炎的高危因素。本研究病例所在地區(qū)的冬季呼吸道病毒感染發(fā)生率上升,寒冷導(dǎo)致人們外出減少,可能會增加環(huán)境擁擠和室內(nèi)空氣污染從而使患者接觸潛在感染的危險性增加,總發(fā)病率高。肺炎按照病原體分類有細菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎等[8], 隨著抗生素的廣泛應(yīng)用,耐藥菌在肺炎發(fā)病中扮演著越來越重要的角色[9]。由于各器官尚在發(fā)育,免疫功能尚不完善,對疾病的防御意識較差,兒童易受環(huán)境中病原體侵害而成為肺炎的好發(fā)人群[10]。肺炎的早期臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促等, 部分患兒伴發(fā)食欲不振、煩躁不安等全身癥狀。若炎癥控制僅局限在肺部較小范圍,則病情較輕,恢復(fù)順利,若患兒存在重癥肺炎高危因素,則感染可能難以控制,肺部受累面積擴大,可致肺通氣功能及肺換氣功能障礙,出現(xiàn)低氧血癥及高碳酸血癥,嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥甚至導(dǎo)致患兒死亡[11]。兒童患者由于身體器官發(fā)育不成熟,自身免疫力比較弱,在患病后癥狀較為明顯,且進展快,治療也具有一定難度,容易出現(xiàn)反復(fù),如果不能早期識別兒童重癥肺炎,可能耽誤最佳治療時機,對其他臟器造成累及,損傷身體機能,引發(fā)其他病癥,例如急性腎炎、心肌炎、腦膜炎等,影響預(yù)后。練文燦[12]研究提示觀察組細胞免疫與體液免疫檢測結(jié)果與對照組存在明顯差異,同時觀察組內(nèi)比較,重癥肺炎患兒的細胞免疫與體液免疫檢測結(jié)果與輕癥患兒也有明顯差異,說明細胞免疫與體液免疫檢測結(jié)果作為兒童肺炎的診斷與預(yù)后指標有現(xiàn)實意義。

早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)兒童肺炎,預(yù)防肺炎的進一步進展并控制并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要。雖然兒童重癥肺炎的發(fā)病機制目前尚不明確,但有研究指出,細胞免疫在兒童重癥肺炎的發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[13]。病原體侵入肺部,產(chǎn)生炎癥介質(zhì)與患兒的支氣管上皮細胞直接相互作用,激活細胞免疫,引起細胞損傷,白細胞介素-1β在其中發(fā)揮了重要作用,是炎癥的主要調(diào)節(jié)因子[14-15]。同時,部分病原體表面的抗原成分與人體組織細胞成分類似,因而可發(fā)生交叉反應(yīng),激活補體系統(tǒng)產(chǎn)生自身免疫反應(yīng),大量白細胞通過炎癥介質(zhì)的引導(dǎo)抵達病變部位,釋放的水解酶可導(dǎo)致周圍組織器官損傷。

目前有假說認為,初次感染時肺部免疫水平不足,導(dǎo)致肺部感染持續(xù)時間較長,繼而引發(fā)過度的免疫反應(yīng),抑或是肺炎感染時激發(fā)的過度活躍的固有免疫反應(yīng),是兒童肺炎發(fā)展為重癥肺炎的重要免疫學(xué)機制[16]。重癥肺炎患兒的lgM 與肺部感染之間存在著密切聯(lián)系,其是初次體液免疫中最先出現(xiàn)的抗體;lgA 具有抗菌作用,參與黏膜局部免疫,當機體出現(xiàn)感染后, 其值會降低;lgG是血清與體液中含量最高的抗體,在免疫應(yīng)答中發(fā)揮著中和多種毒素、激活補體的作用;以上指標是臨床常用免疫指標, 可以反映患者免疫功能。隨著免疫系統(tǒng)的逐漸發(fā)育,正常兒童在1～6歲期間體液免疫功能不斷提高,IgG、IgM、IgA水平不斷升高。感染肺炎的患兒處于炎癥反應(yīng)狀態(tài)下,細胞免疫及體液免疫激活[17]。介導(dǎo)體液免疫的主要抗體為免疫球蛋白。感染肺炎可導(dǎo)致血清IgA和血清IgG水平的升高。T淋巴細胞亞群測定反映患兒的細胞免疫水平,CD4+T淋巴細胞又稱輔助性T淋巴細胞,CD4+是輔助T淋巴細胞的標志, 具有很強的敏感性, 在機體細胞免疫應(yīng)答中發(fā)揮著調(diào)節(jié)、制約作用[18]。CD8+T淋巴細胞又稱細胞毒性T淋巴細胞,分別在啟動免疫反應(yīng)與殺傷靶抗原過程中發(fā)揮作用,重癥肺炎患兒細胞免疫功能下降,可導(dǎo)致肺炎進展與器官損傷[19]。在干預(yù)前,往往可檢測到患兒的CD4+/CD8+比值失衡,IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白水平降低[20]。

本研究結(jié)果顯示,重癥肺炎完全緩解患兒與未完全緩解患兒在CD3+、CD4+、CD8+與B淋巴細胞水平及IgG、IgM與IgA水平上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),這提示重癥肺炎早期淋巴細胞亞型檢測及免疫球蛋白檢測指標較低的患兒發(fā)生不良預(yù)后的可能性較大,也證實細胞免疫及體液免疫與重癥肺炎的發(fā)生及發(fā)展關(guān)系密切[21]。因此,監(jiān)測細胞免疫、體液免疫指標可能對早期識別兒童重癥肺炎有一定幫助,為早期干預(yù)兒童重癥肺炎提供新的思路[22]。同時,本研究對比了不同預(yù)后的兩組患兒的年齡情況及PCIS評分,結(jié)果提示,預(yù)后較差的患兒年齡小于預(yù)后較好的患兒,這可能與患兒免疫功能發(fā)育規(guī)律相關(guān)。預(yù)后較差的患兒PCIS評分顯著低于預(yù)后較好患兒,未完全治愈組PCIS評分較完全治愈組低,多評為極危重。因而早期結(jié)合年齡及PCIS評分進行評估,可為判斷患兒預(yù)后、選擇合適的治療方案提供參考。

綜上所述,重癥肺炎患兒若年齡小、PCIS評分低、秋冬季節(jié)發(fā)病、且伴有較低水平的CD4+、IgG,往往提示預(yù)后較差,需采取更為積極的治療措施。