兒童嗜酸性粒細胞胃腸炎伴多漿膜腔積液1例并文獻復習

宋金芳,宋 航,宋施儀,田 昕

(1.吉林大學第二醫院 兒科,吉林 長春 130022;2.吉林市中心醫院 兒科,吉林 吉林 132000)

嗜酸性粒細胞胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis,EG)是以胃腸道嗜酸性粒細胞(eosinophils,EOS)彌散或局部浸潤為特征的胃腸道疾病,多見于20～50歲青壯年,較少見于兒童。表現為多種胃腸道癥狀,如腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、腹水和吞咽困難等,除胃腸道癥狀外,實驗室檢查、影像學檢查、內視鏡檢查等也可為EG提供重要依據以明確診斷。其臨床表現多樣、缺乏特異性,極易誤診、漏診。近年來,對于EG的報道并不少見,但EG合并多漿膜腔積液的病例并不多見,尤其是兒童。現報道兒童EG合并多漿膜腔積液1例,并結合相關文獻復習其臨床表現,影像學、實驗室檢查和病理學特點,治療和轉歸,從而提高兒科醫生對該病的認識,降低誤診發生率。

1 臨床資料

患兒女,12歲,因“間斷腹痛10天,發現多漿膜腔積液4天”于2017年10月11日入院。10天前患兒無明顯誘因出現陣發性腹痛,位置不固定,持續數分鐘可自行緩解,與進食無關。于當地醫院抗生素治療6天無緩解。4天前查胸腹電子計算機斷層掃描(computer tomography,CT)提示患兒存在腹腔積液、胸腔積液及少量心包積液,可見空腸、回腸、結腸腸壁增厚。為求進一步診治入住吉林大學第二醫院兒科。既往史:2年前曾因腹痛伴腹水于當地醫院治療10余天,后腹痛癥狀好轉(具體用藥不詳)。否認食物、藥物過敏史,患兒及其家族中無過敏性疾病史。平素飲食不規律,常食用“麻辣燙”。入院查體:生命體征正常,意識清楚,精神反應可,全身淺表淋巴結未觸及,無皮疹,心肺查體無異常。腹稍隆,未見胃腸型及蠕動波,觸之軟,下腹有輕壓痛,無反跳痛及肌緊張,未觸及包塊,肝脾肋下未觸及,叩呈鼓音,移動性濁音陰性,聽診腸鳴音正常,約4～5次/min。余系統查體未見陽性體征。完善實驗室檢查,血常規:白細胞計數17.2×109/L、淋巴細胞百分比21.3%、中性粒細胞百分比35.9%、EOS百分比38.5%、EOS計數6.62×109/L、紅細胞計數4.98×1012/L、血紅蛋白146.0 g/L、血小板計數367.0×109/L。骨髓涂片檢查見EOS增多。凝血功能:纖維蛋白原1.34 g/L,D-二聚體10.01 μg/ml,纖維蛋白原降解產物24.9 μg/ml。肝臟功能、腎臟功能、電解質、血脂、血糖、心肌酶、抗核抗體譜、血沉未見異常;結核抗體、人類免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體抗體:陰性;尿便常規無異常;無寄生蟲感染。完善超聲檢查,腹部超聲:可見游離性液性暗區,下腹部深約7.5 cm;心臟超聲:心內結構及心功能未見異常;盆腹腔超聲:盆腹腔積液9.7 cm,子宮及附件未見異常。完善胸部CT:可見雙側胸腔積液,腹腔積液,食管全程管壁增厚。完善上消化道內視鏡檢查,示食管黏膜光滑,胃底、胃體、胃竇及十二指腸黏膜充血、水腫,局部可見糜爛及多發顆粒樣結節改變(圖1)。完善組織病理活檢:十二指腸、胃竇黏膜慢性炎癥,固有層內見大量EOS浸潤;胃體固有層內見淋巴細胞浸潤(圖2)。

圖1 患兒上消化道內視鏡檢查:食管黏膜光滑,胃底、胃體、胃竇及十二指腸黏膜充血、水腫,局部可見糜爛及多發顆粒樣結節改變

根據患兒病史及檢查結果,診斷為EG。確診前曾給予抗感染及西替利嗪抗過敏治療。確診后給予靜點甲潑尼龍40 mg/1次,1次/d,同時給予口服孟魯司特鈉10 mg/d,左西替利嗪5 mg/d抗過敏及口服益生菌、蒙脫石散等對癥治療。用藥第2天患兒腹痛明顯減輕,用藥3天后腹痛消失,用藥6天時復查血常規EOS計數及百分比降至正常,用藥1周后復查超聲提示胸腔積液完全吸收,腹腔積液明顯吸收。出院后給予甲潑尼龍32 mg/d,分3次口服,門診隨診,激素逐漸減量,2個月內減停。

門診共隨訪1年5個月,在停用激素半年時患兒復查CT見少量腹腔積液,囑口服孟魯司特鈉及西替利嗪后半月復查腹水吸收。隨診期間外周血EOS計數未見升高,患兒體格及青春期發育均正常。隨診至1年5個月時患兒病情復發,出現腹痛、腹水及外周血EOS計數增高,給予甲潑尼龍20 mg/d口服,療程2周,腹水吸收。

2 文獻檢索及復習

以“兒童”、“嗜酸性粒細胞性胃腸炎”或“嗜酸細胞性胃腸炎”,“腹水/腹腔積液”、“胸水/胸腔積液”、“心包積液”、“嗜酸性粒細胞性胃腸炎”或“嗜酸細胞性胃腸炎”為主題詞,檢索萬方、中國知網近10年的文獻,共87篇,其中臨床病例報道54篇,合并漿膜腔積液的共25篇,單漿膜腔積液20篇,多漿膜腔積液(2個或2個以上漿膜腔積液)5篇。同時,以“eosinophilic gastroenteritis” AND “child” ,“eosinophilic gastroenteritis” AND “ascites” ,“eosinophilic gastroenteritis” AND “pleural effusion” ,“eosinophilic gastroenteritis” AND “pericardial effusion為檢索式,在Pubmed數據庫中檢索近10年發表的文獻,共166篇,其中病例報道38篇,單漿膜腔積液13篇,多漿膜腔積液1篇。現將臨床資料較為詳盡的病例報道總結如下,見表1～2。

表1 近10年國內外EG伴多漿膜腔積液病例特點總結

表2 近10年國內外EG伴單漿膜腔積液病例特點總結

3 討 論

EG是一種以胃腸道局限性或彌漫性EOS浸潤為特征的罕見胃腸道疾病。于1937年由Kaijser首次報道,EG發病率總體較低,約1/10萬[20]。該病多發生于成人,成人中以女性多見[21]。通過文獻復習總結發現兒童中男性病例多于女性病例。近年來因內視鏡檢查的便捷性及診療意識的提高,兒童確診病例增多,新生兒病例亦有報道[22]。本病例以腹痛、多漿膜腔積液為首發表現,比較少見,故本文對此類病例做文獻復習,以提高對疾病的認識,做到早期診斷,避免延誤診治。

目前,EG病因及發病機制尚不明確,多認為與變態反應相關,EG患兒血IgE水平增高者超過50%,而部分患兒IgE正常,提示該病尚存在非IgE介導的變態反應機制,因此IgE水平增高只能作為參考指標,不能作為診斷依據[23]。本病例患兒未查IgE,否認食物、藥物過敏史,但值得注意的是,該患兒平素喜食“麻辣燙”,常以此作為主食,“麻辣燙”中有各種調味劑,是否會引起過敏反應,從而導致胃腸道癥狀,值得進一步研究。

該病的診斷標準不唯一。臨床表現多樣,無特異性,容易誤診和漏診。目前最常用的診斷標準為Talley標準和[24]Leinbach標準[25]。Talley標準為:①存在胃腸道癥狀; ②病理活檢顯示從食管到結腸的胃腸道組織有1個或1個以上的部位存在EOS浸潤,或有特征性的影像學改變伴外周血EOS升高; ③除外寄生蟲感染或胃腸道以外的疾病。Leinbach標準為:①進食特殊食物后出現胃腸道癥狀和體征; ②外周血EOS增多; ③組織學證明胃腸道有EOS增多或浸潤。該患兒平素多進食辛辣刺激食物,無特殊過敏史及家族史,臨床表現為腹痛等胃腸道癥狀,外周血EOS增多,病理活檢可見多個部位的EOS浸潤,可明確診斷為EG。

EG臨床表現不一, Klein等[26]將EG按病變累及深度分為黏膜型、肌層型和漿膜型。其中黏膜型最為常見,可表現為體重減低、蛋白丟失、吸收不良;肌層型次之,可見胃腸壁增厚、僵硬,可出現幽門梗阻和腸梗阻;漿膜型最少見,以腹水為特征表現,可同時伴有胸腔、心包積液。三型可單獨或同時存在。結合本病例患兒臨床表現及輔助檢查,患兒起病時有腹痛癥狀,入院后胃腸道病理活檢可見黏膜層EOS浸潤,且伴有胸腔、腹腔、盆腔及心包積液,考慮為黏膜、漿膜混合型EG,結合胸腹CT所見,考慮病變累及部位為食管至結腸。結合上述文獻復習,可見目前報道的兒科病例中多以胃腸道癥狀為主要起病癥狀,合并腹腔積液多見,少數可見合并胸腔積液或心包積液。合并多漿膜腔積液的發生與起病年齡、患兒性別、外周血EOS及胃腸道累及情況未見明顯規律性。Alhmoud等[21]的回顧性分析發現,體重減輕與發育遲緩通常只發生在兒科病例中。國外報道的病例中以合并腸梗阻、胰腺炎等外科情況多見。Kwon[1]等報道的患兒以頑固性嘔吐及腹水為主要表現,且合并有胸腔積液,但外周血、胸水及腹水的EOS百分比均為0,IgE在正常范圍內,僅消化道內視鏡見EOS浸潤。故在臨床中,對于以胃腸道癥狀為主,外周血EOS百分比不高的病例需及時完善消化道內視鏡,以免誤診、漏診。除上述單病例文獻報道外,還有多病例回顧性分析報道,其中,劉波等[27]對10例病例進行了回顧性分析,其中只有1例為EG合并腹腔及胸腔積液。龍云等[28]對88例病例進行回顧性分析發現其中共3例為EG合并腹腔及胸腔積液,未見合并心包積液。EG合并多漿膜腔積液并不多見,引起多漿膜腔積液的原因目前暫無明確報道,考慮為漿膜發生變態免疫反應。

EG的治療主要包括飲食及藥物治療。對于有明確過敏原的患兒,可以通過變應原檢測或日常生活中的自我排查回避食用致敏食物,部分患者通過飲食治療病情可明顯減輕。應用抑酸劑、白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥等藥物也有一定的療效。EG的藥物治療首選糖皮質激素,尤其對于伴有腹水的漿膜型患者療效最好。一般為口服潑尼松或甲潑尼龍,劑量1～2 mg/(kg·d),絕大多數患者治療3～5天后癥狀可明顯緩解,7～10天腹水可消失,此后激素可逐漸減量,2個月內減停。口服布地奈德對于局部病變的治療效果也較好且不良反應小。對于極少數糖皮質激素治療效果不佳或副作用較大的患者,應用色甘酸二鈉、硫唑嘌呤治療也有較好的效果。本例患兒應用糖皮質激素并輔以抗過敏治療1周后腹痛癥狀與腹水基本消失,療效較好。楊素芳等[29]通過回顧分析76例兒童EG患者發現,飲食回避、應用抗過敏藥、抑酸劑、白三烯受體拮抗劑等對癥治療的有效率高達80.3%。目前也有國外學者提出可應用單抗制劑治療嗜酸細胞性食管炎,展示了生物治療在EG治療中的巨大前景。該病預后較好,極少惡變,結合文獻復習,發現患兒復發概率小,但停藥后可復發,再次應用糖皮質激素治療仍然有效,極個別應用糖皮質激素后EOS計數仍居高不下,具體原因不明。

兒童EG發病率較低,以多漿膜腔積液起病的患兒更加少見,又因癥狀缺乏特異性,易誤診、誤治。兒科醫師在臨床工作中如遇到不明原因的三腔積液伴消化道癥狀和外周血EOS增多的患兒應高度注意此病,影像學及內視鏡下多點組織病理活檢對于該病的診斷尤為重要,同時需要反復排查以除外寄生蟲病、嗜酸性粒細胞增多癥和腫瘤等疾病。