PICC 置管后血栓形成的超聲影像學特征及其診斷價值探究

葉燕梅，郭子玉，董應梅，鐘日花

（東莞市石排醫院 超聲科，廣東 523000）

腦外傷、缺血性腦病、腦出血等疾病患者由于病情進展迅速且病情兇險，存在高致殘率、高死亡率。在搶救及治療過程中，常需迅速建立有效、通暢的靜脈通路，便于給患者輸注相關藥物來控制病情進展［1］。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管技術（PICC）是一種新興的深靜脈置管技術，該方法操作簡單、可輸注多種藥物、穿刺次數少、使用期限長且安全，可以及時檢測中心靜脈壓，調整補液的速度及劑量，廣泛用于靜脈營養、化療等領域，也能夠為患者提供方便［2］。但是由于穿刺會導致局部血管損傷，并引起血流動力學變化，易出現血栓，一旦血栓脫落將引發嚴重后果，影響患者的治療及生活質量［3］。因此，早期發現血栓形成，并及時采取科學、有效的措施十分重要。彩色多普勒超聲是檢查血栓發生的無創、有效方式，能顯示PICC 尖端位置，明確血管內的走行，顯示有無血栓形成及管腔通暢程度，為臨床診治提供參考依據［4-5］?；诖耍狙芯坎捎貌噬嗥绽粘晫ICC 置管患者進行檢查，觀察血栓形成情況及超聲影像學特征，探究超聲對患者PICC 置管后血栓發生的診斷價值，以期為臨床發現血栓形成及治療提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取東莞市石排醫院2019 年5 月至2022 年5月實施PICC 置管并在本院進行彩超篩查上肢靜脈血栓的93 例患者。納入標準：①于我院進行PICC置管的患者，并經彩色多普勒超聲檢查；②年齡＞18歲；③患者臨床資料完整。排除標準：①合并惡性腫瘤患者；②存在凝血功能障礙患者；③上肢肌力及功能異常患者；④存在嚴重器官功能衰竭患者；⑤伴有免疫功能障礙患者；⑥伴有精神障礙或無法配合治療患者；⑦既往有深靜脈血栓形成史患者。其中，男性58 例，女性35 例，年齡為34-72 歲，平均年齡（55.69±8.14）歲；置管時間為1 周-2 個月，平均置管時間（1.02±0.29）個月；腦外傷20 例，腦梗塞28 例，腦出血23 例，缺血性腦病22 例；患者文化程度：初中及以下35 例，高中及專科31 例，本科及以上27 例。本研究經醫學倫理委員會同意。

1.2 方法

所有受試者均置入巴德三向瓣膜式PICC 管，左上臂靜脈置入22 例，右上臂靜脈置入71 例。采用日立ARIETTA70 彩色多普勒超聲診斷儀檢查上肢靜脈血栓情況，超聲探頭：7.5-12Hz。檢查前先觀察置管處皮膚狀態，超聲檢測時從置管處根部橫切，找到置管所在靜脈沿其走行向近心段追蹤，對肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈行全程探查，觀察置管根部周圍是否有炎性改變、導管在靜脈內的長度及走向，觀察靜脈管徑、血流方向，加壓探頭靜脈能否壓癟、是否有血栓形成、形成部位及累及范圍、管腔內有無血流信號、充盈缺損等情況，并對血栓是否有脫落風險進行評估。根據超聲診斷標準［6］、實驗室檢查、患者臨床癥狀等，最終確定患者靜脈血栓形成。

2 結果

2.1 超聲檢測PICC 置管患者出現血栓情況

經彩色多普勒超聲檢查，93 例PICC 置管患者中有19 例形成靜脈導管相關性血栓，血栓形成率為20.43%。分別是：腋靜脈5 例，鎖骨下靜脈2 例，頭靜脈2 例，無名靜脈1 例，肱靜脈1 例，貴要靜脈1 例，尺靜脈1 例，鎖骨下靜脈、腋靜脈及貴要靜脈多處血栓6 例（其中有1 例伴有頸內靜脈血栓）；其中右側11 例，左側8 例，男14 例，女5 例。

2.2 形成血栓患者的超聲影像學特征

19 例患者血栓寬度（0.54±0.13）cm，長度（3.59±0.87）cm。與健側靜脈血管對比，根據血栓阻塞程度及范圍的不同，管腔部分或完全閉塞，患側局部靜脈內徑增寬、無壓癟感，低回聲重填管腔，彩色多普勒顯示血流信號變窄、不規則或完全無血流信號。

2.3 血栓發生時間

PICC 置管后至血栓發生時間為5-37d，超聲探查到血栓后，給予抗凝治療，熱敷患肢，對癥狀明顯消失患者及時復查超聲，對于癥狀加劇給予拔管后溶栓治療，直至治療結束部分患者靜脈血栓全部消失或癥狀得到明顯改善。

2.4 PICC 置管后發生靜脈血栓患者的超聲影像圖

見圖1。

圖1 典型靜脈血栓患者的影像圖

3 討論

腦梗塞、缺血性腦疾病等在治療過程中需要一條安全的輸液路徑，而患者大多為中老年人，血管質量相對較差，加之又需要經常性輸液，若采用普通留置針將反復穿刺血管，引發靜脈炎等，影響患者血管周圍組織，不利于疾病恢復［7］。我國于90 年代末引入PICC 置管技術，該技術操作簡便、安全，能避免反復靜脈穿刺的痛苦，由外周靜脈插入，其頂端位于上腔或鎖骨下靜脈，該位置血流量大，能夠迅速降低液體滲透壓及藥物濃度，便于患者長期接受治療并保護患者的血管壁，近來在化療、卒中等患者治療中均有應用［8-9］。雖然PICC 導管材料為醫用高等級硅膠管，具有較好的生物相容性及順應性，對血管的不良刺激較少，但在置管過程中還是會引發靜脈血栓，增加患者的身心痛苦，并延長患者住院時間［10］。血栓的發生主要是由于：①PICC 導管置入時必然會對患者的靜脈管壁產生刺激，引發反應性炎癥反應，損傷血管內皮，從而引發血栓［11］；②腦卒中、腦梗塞等患者置管時間較長，手臂自主活動受限，加之長期臥床，影響其血液流動速度，導致血液瘀滯，引發血栓［12］。急性期血栓脫落可引起致命性肺栓塞，影響患者預后，因此及時診斷靜脈血栓的發生十分重要。核磁共振費用較為高昂，血管造影有一定的創傷性，不利于在患者中開展［13］。而彩色多普勒超聲具有操作簡單、無創、費用低、重復性好的優點，近來用于靜脈血栓的診斷中，尤其在肢體小靜脈、肌間靜脈的小血栓診出中具有較好效果［14］。研究表明，對采用中心靜脈置入設備腫瘤患者采用超聲定期檢查，可有效提高相關深靜脈血栓發生率，減少血栓后綜合征的發生［15］。

臨床上多經上肢右側肘正中靜脈置貴要靜脈或頭靜脈置管，經鎖骨下靜脈、頭臂靜脈到達上腔靜脈；而與下肢靜脈相比，上肢靜脈管徑細小、表淺，導管更容易刺激血管壁，增加血栓的發生率［16-17］。本研究中經彩色多普勒超聲檢查，93 例PICC 置管患者中有19 例形成靜脈導管相關性血栓，血栓形成率為20.43%。分別是：腋靜脈5 例，鎖骨下靜脈2 例，頭靜脈2 例，無名靜脈1 例，肱靜脈1 例，貴要靜脈1 例，尺靜脈1 例，鎖骨下靜脈、腋靜脈及貴要靜脈多處血栓6 例（其中有1 例伴有頸內靜脈血栓）。同時，本研究發現19 例患者血栓寬度（0.54±0.13）cm，長度（3.59±0.87）cm；與健側靜脈血管對比，根據血栓阻塞程度及范圍的不同，管腔部分或完全閉塞，患側局部靜脈內徑增寬、無壓癟感，低回聲重填管腔，彩色多普勒顯示血流信號變窄、不規則或完全無血流信號。與健側靜脈血管對比，根據血栓阻塞程度及范圍的不同，管腔部分或完全閉塞，患側局部靜脈內徑增寬、無壓癟感，低回聲重填管腔，彩色多普勒顯示血流信號變窄、不規則或完全無血流信號。證實彩色多普勒超聲對于發現PICC 置管后上肢靜脈血栓的發生具有重要價值，可觀察患者血管狀態，發現血栓的位置、阻塞程度，避免漏診、誤診，為臨床診斷及聯系評估提供積極參考［18-19］。

對PICC 置管后的靜脈血管超聲檢查，筆者認為要注意以下幾點：①在檢查時，需將置管靜脈外的其他靜脈也進行全面掃描，防止漏診。如本研究出現1 例伴有頸內靜脈血栓，雖然導管不經過頸內靜脈，但因置管后血流動力學的變化等因素影響，頸內靜脈也可能出現血栓。②檢查時，動作需輕柔，避免對靜脈管腔的過度按壓，尤其是血栓急性期，以免引起血栓脫落引起肺栓塞。③需熟悉血管解剖結構，當出現血管變異情況時，仔細檢查多支同名血管［20-22］。臨床上PICC 置管后的7-14d，易發生靜脈血栓，此時以微型血栓為主，因此需要注意超聲時機選擇，既要及早發現血栓又要避免過度檢查給患者帶來的經濟負擔。同時預防血栓形成有以下措施：①臨床需加強患者健康教育，改善其認知，促進其進行適當的鍛煉；②在置管時需遵循無菌操作，盡量從貴要靜脈置管；③密切關注置管周圍皮膚變化［23-25］。對于已有血栓發生患者，需及時進行溶栓、抗凝治療，并采用超聲觀察患者血栓治療情況。當然本研究也存在一定的不足，本研究單中心研究，納入患者可能存在一定偏頗，后期將擴大樣本量，進行長時間隨訪和觀察。

綜上所述，彩色多普勒超聲用于PICC 置管后血栓形成進行實時監測，對血栓情況予以及時檢出和判斷，具有良好的診斷價值，給臨床治療提供良好時機。