運(yùn)用部分《溫病條辨》方辨治不寐案兩則

唐可偉 朱 娣 趙愛萍

失眠為即使擁有合適的睡眠機(jī)會(huì)及睡眠環(huán)境，卻仍對(duì)睡眠的時(shí)間和/或質(zhì)量感到不滿足，且影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[1]，屬中醫(yī)“不寐”范疇，可表現(xiàn)為難以入睡、睡眠輕淺易醒、早醒及醒后疲乏等單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)的睡眠障礙。筆者臨證發(fā)現(xiàn)，部分《溫病條辨》（清·吳瑭著）方可辨治不寐，本文以薏苡竹葉散及連梅湯為例結(jié)合實(shí)案進(jìn)行探討。

1 薏苡竹葉散治驗(yàn)

患者，男，36歲，因“夜寐淺短易醒1年”于2022年8月1日初診。入院前1年患者無明顯誘因下出現(xiàn)夜寐淺短易醒，并見夜尿頻次增加，少則一兩次，多則三四次。平素嗜飲酒，飲后胃脘痞滿，尿黃濁臭，或伴淋漓不暢，陽光照射后皮膚紅疹、瘙癢。面膚油垢，舌質(zhì)偏紅，苔中后偏黃膩，脈數(shù)，尺部偏實(shí)。診斷：不寐之濕熱內(nèi)蘊(yùn)中下二焦，上擾心胸之證。治擬清熱利濕，宣化氣機(jī)，仿薏苡竹葉散意。藥用：生薏苡仁30 g，淡竹葉15 g，滑石粉10 g（布包），豆蔻粉6 g（后下），連翹10 g，茯苓15 g，通草3 g，澤蘭15 g，炒谷芽30 g，5劑。水煎服，日1劑。

二診（8月25日）：藥后，患者依然自覺夜寐淺短易醒，夜尿減為1次，尿色較前轉(zhuǎn)淡，淋漓不暢同前，舌苔中后黃膩有化。此為濕去熱減之佳兆，當(dāng)守原法繼進(jìn)，以增其效。上方去澤蘭，加赤芍10 g，5劑。三診（9月2日）：迭服中藥，患者自覺夜寐明顯改善，胃脘痞滿消失，排尿較前通暢，皮膚紅疹、瘙癢未作。舌質(zhì)由偏紅轉(zhuǎn)為稍紅，苔厚轉(zhuǎn)薄，色黃無進(jìn)退。仍以清熱利濕之法為主，稍佐緩急解痙之品。續(xù)以上方5劑。此后，患者續(xù)以薏苡竹葉散加減再服5劑而夜寐大為改善，排尿暢快。

按語 《本草綱目·谷部》云：“酒，天之美祿也……少飲則和血行氣，壯神御寒，消愁遣興；痛飲則傷神耗血，損胃亡精，生痰動(dòng)火。”本案患者平素應(yīng)酬頻繁，杯中之物，如數(shù)家珍，久之罹患濕熱之疾，其癥蘊(yùn)于中下二焦，故見舌質(zhì)偏紅，苔中后偏黃膩，脈數(shù)，尺部偏實(shí)。濕性黏膩難化，犯于中州，脾胃升降不利，則見胃脘痞滿；犯于下焦，膀胱氣化失司，則又小溲不暢，夜尿頻繁，因其濕中夾熱，故又尿黃濁臭。濕熱之邪上擾心胸，陽不入陰，遂見夜寐淺短易醒；侵及頭面、肌膚，遂又面膚油垢，皮膚紅疹、瘙癢。《溫病條辨·中焦篇》有云：“濕郁經(jīng)脈，身熱身痛，汗多自利，胸腹白疹，內(nèi)外合邪，純辛走表，純苦清熱，皆在所忌，辛涼淡法，薏苡竹葉散主之。”吳瑭認(rèn)為，濕熱郁阻，表里同病，可用薏苡竹葉散。筆者認(rèn)為，此方當(dāng)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)中下二焦主方。該方選用豆蔻粉暢中，薏苡仁滲下，伍以茯苓共奏宣利中下二焦?jié)駶嶂Γ徊⒁酝ú荨⒒鄹实瓰a熱于下，淡竹葉、連翹辛涼透熱于表。初診時(shí)入澤蘭以利血分之濕，二診、三診時(shí)入赤芍以解經(jīng)脈拘攣。藥證相合，故能服藥20劑而諸癥大減。

2 連梅湯治驗(yàn)

患者，女，82歲，因“夜難入眠兩年，加重伴頭暈兩個(gè)月”于2022年8月25日初診。入院前兩年患者無明顯誘因下出現(xiàn)夜難入眠，需每晚口服艾司唑侖片1 mg尚可安睡4～5小時(shí)。近兩個(gè)月癥狀加重，每晚必服艾司唑侖片2 mg方可入眠，并見頭暈、心悸，發(fā)無規(guī)律，止無定數(shù)，神疲乏力，夜半腹痛，尿頻急少，大便2～3日一行。舌質(zhì)偏紅，苔薄凈，脈勁數(shù)。診斷：不寐之肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，陰液衰少之證。治擬養(yǎng)陰熄風(fēng)，寧心安神，仿連梅湯法。藥用：烏梅15 g，炒黃連3 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g克（先煎），太子參15 g，生地黃15 g，麥冬15 g，川牛膝15 g，懷牛膝15 g，炒谷芽30 g，5劑。水煎服，日1劑。

二診（9月1日）：患者頭暈、心悸頻次減少，大便隔日一行，夜難入眠暫無進(jìn)退，新添舌尖灼熱之象。舌脈同前。目前肝風(fēng)雖減，陰液未復(fù)，心神未寧，故再擬連梅湯法繼進(jìn)。藥用：烏梅15 g，炒黃連3 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），生地黃15 g，麥冬15 g，鉤藤30 g（后下），淡竹葉15 g，淮小麥30 g，5劑。水煎服，日1劑。三診（9月7日）：患者夜寐明顯改善，入夜服用艾司唑侖片1 mg即可安睡，頭暈大減，大便每日一行，唯尿頻急少、舌尖灼熱無進(jìn)退。舌脈同前。效不更方，仍守前法，上方5劑。此后，患者仍以連梅湯加減再服5劑而尿量增加，舌熱消失。

按語 本案患者為老年女性，病日已久，癥狀繁多，筆者以舌脈入手辨治。其人肝風(fēng)勁急，消灼津液，故見舌質(zhì)偏紅，苔薄凈，脈勁數(shù)。風(fēng)為陽邪，其性向上，犯于頭竅、心神，則見頭暈、心悸，夜難入眠，“風(fēng)善行而數(shù)變”，因此，頭暈、心悸發(fā)無規(guī)律，止無定數(shù)。風(fēng)性竄動(dòng)，橫逆犯脾，遂見夜半腹痛；下迫膀胱，遂又尿頻急少。風(fēng)性銷蝕，灼傷津液，故又大便干燥，2～3日一行。《溫病條辨·下焦篇》有云：“暑邪深入少陰消渴者，連梅湯主之；入厥陰麻痹者，連梅湯主之；心熱煩躁神迷甚者，先與紫雪丹，再與連梅湯。”吳瑭認(rèn)為，暑溫消渴、麻痹、煩躁可用連梅湯治療。筆者認(rèn)為，此方當(dāng)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，陰液衰少主方。該方取烏梅酸苦熄風(fēng)，佐以炒黃連可達(dá)清熱瀉火之功，伍以生地黃、麥冬、阿膠又有養(yǎng)陰益精之效。本案患者精血虧虛不甚，且又夏秋交界之季，江南濕熱仍盛，遂未使用阿膠。初診時(shí)，入生龍骨、生牡蠣以強(qiáng)鎮(zhèn)攝之功，入川、懷牛膝以達(dá)清利之效，并予太子參益氣生津；二診、三診時(shí)，以烏梅伍鉤藤可增熄風(fēng)之功，淡竹葉伍炒黃連又增清熱之效。藥證合拍，故能服藥20劑而夜寐改善，余癥輕淺。

3 體會(huì)

《溫病條辨》為重要的溫病學(xué)專著，其所創(chuàng)的銀翹散、桑菊飲等方可用于外感風(fēng)溫病。筆者臨證發(fā)現(xiàn)，本書多數(shù)處方可用于內(nèi)科雜病，原因可歸納為以下三點(diǎn)：其一，中醫(yī)治病講究辨證（機(jī)）論治，以證（機(jī)）定法、立方、施藥，如不同的疾病，或外感病，或內(nèi)傷雜病，在其發(fā)展、變化過程中，出現(xiàn)了相同的證候（病機(jī)），即可采用同一種方法治療，即“異病同治”，故溫病方可用于不寐的治療。其二，吳瑭使用的三焦辨證雖為溫病所設(shè)，然三焦既屬部位概念，又屬功能概念，如《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，認(rèn)為三焦當(dāng)有輸布水液之功；又如《難經(jīng)·三十一難》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”“所以府有六者，謂三焦也。有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無形，其經(jīng)屬手少陽”，認(rèn)為三焦當(dāng)有主持諸氣，且總司全身氣機(jī)，以及實(shí)行氣化的功能；三焦又為腎之火腑，相火可借其道自下而上，游行布散于周身，可達(dá)少火生氣之效。故三焦不利可有水停、氣郁、火炎之象，三焦辨證可用于不寐的治療。本文薏苡竹葉散治療不寐案病位在中下二焦，既有水停，又有火炎之象，故可產(chǎn)生濕熱之疾，通過清熱利濕，宣化氣機(jī)而取佳效。其三，溫病后期多可內(nèi)陷厥陰，而有肝病或心包病，內(nèi)科雜病無論病于三陽，亦或太陰、少陰，其成慢病階段皆有同樣轉(zhuǎn)歸。本文連梅湯治療不寐案即為病陷厥陰之變，故取烏梅、生地、炒黃連等為君臣之藥，并以鉤藤輔之亦有佳效。