慢性腎衰竭尿毒癥期患者臨床治療中高通量血液透析的應用價值研究

王 偉，馬 達

（新疆醫科大學第七附屬醫院腎病內科，新疆 烏魯木齊 830028）

慢性腎衰竭（chronic renal failure, CRF）為代謝性疾病，是在多種腎臟疾病共同作用下致使腎臟受到損傷、功能下降，尿毒癥期是CRF的特殊階段，患者多伴有水腫、食欲不振、貧血，部分合并心絞痛、心力衰竭，此類患者機體代謝所產生的各種毒素無法正常排泄，蓄積體內導致臟器功能損害，對患者生命安全造成威脅。血液透析濾過（HDF）是治療CRF尿毒癥期的常見方式，其利用彌散、對流作用能夠將小分子物質清除，在改善患者腎功能、提升生存率方面具有一定的效果，但該治療方式不能有效清除中大分子毒素，長期接受HDF治療的患者常存在中大分子毒素蓄積，導致治療效果欠佳[1]。此次研究引入高通量血液透析（HFHD）方式，其選擇高通透性的透析器，能夠提升對中大分子毒素物質的清除效果[2]。為探究其應用效果，本研究選取200例CRF尿毒癥期患者，分別采取HDF和HFHD治療，旨在探究其療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數字表法將新疆醫科大學第七附屬醫院2021年1月至2022年12月期間收治的200例CRF尿毒癥期患者分為兩組，各100例。對照組患者年齡44～77歲，平均（57.22±6.52）歲；男、女性患者分別為58、42例；尿毒癥病程3～10個月，平均（5.82±0.89）個月。觀察組患者年齡42～76歲，平均（57.28±6.58）歲；男、女性患者分別為56、44例；尿毒癥病程3～10個月，平均（5.76±0.94）個月。兩組患者年齡、性別、尿毒癥病程等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①符合《慢性腎衰竭中西醫結合診療指南》[3]中CRF的診斷標準，且處于尿毒癥期；②血肌酐（SCr）水平＞ 707 μmol/L，腎小球濾過率（eGRF） ≤ 15 mL/min者；③符合血液透析指征者；④年齡大于18歲者；⑤溝通順暢、依從性較好者等。排除標準：①危重癥患者；②重要臟器損傷嚴重者；③伴有傳染性或免疫性疾病者等。新疆醫科大學第七附屬醫院醫學倫理委員會已商討并批準本研究，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者采用HDF治療，采用日本旭化成聚砜膜透析器（上海掌動醫療科技有限公司，型號：APS-15U），膜面積參數為1.7 m2，以稀釋法制備置換液，血管通路選擇前壁動靜脈內瘺，采用中性腹膜透析液（碳酸氫鹽-G 1.5%） [貝朗醫療（上海）國際貿易有限公司，規格：2000 mL（725 mL/1275 mL）]，每周進行3次血液透析治療，4 h/次，透析液流量以400 mL/h為宜，完成5次血液透析治療后，實施1次HDF治療，時間為4 h，濾過系數設置為55 mL/（mmHg·h）。觀察組患者應用HFHD治療，采用聚砜膜超高通量透析器（北京涵泰科技有限公司，型號REXEED-18AC），透析表面積設置為1.5 m2，透析液流量為800 mL/h，超濾系數46 mL/（mmHg·h），血流速度設置為220～280 mL/min，4 h/次，3次/周。兩組患者治療期間均給予低分子肝素鈉抗凝處理，進行為期3個月的治療。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。療效標準：患者治療后癥狀、體征消失，SCr較治療前恢復＞60%為顯效；治療后癥狀、體征得到緩解，SCr較治療前恢復30%～60%為有效；治療后癥狀、體征變化不明顯或加重，SCr未改善或改善程度＜30%為無效[3]。總有效率=顯效率+有效率。②腎功能指標。于治療前后空腹狀態下采血（5 mL），離心處理（3500 r/min，10 min），取血清，應用全自動生化分析儀（山東歐陸商貿有限公司，型號：DS-810）檢測SCr、尿素氮（BUN）、血β2-微球蛋白（β2-MG）水平。③血管活性物質水平。血液采集、血清制備及檢查方式均同②，檢測一氧化氮（NO）、內皮素-1（ET-1）、單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）水平。④不良發應。統計兩組患者治療期間低血壓、肌肉痙攣、感染、消化道癥狀等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布且方差齊，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 對照組與觀察組患者臨床總有效率（75.00% vs 92.00%）比較，觀察組更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者腎功能指標比較 與治療前比，治療后兩組患者腎功能指標均下降，且觀察組下降幅度更大，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標比較( ±s)

表2 兩組患者腎功能指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。SCr：血肌酐；BUN：尿素氮；β2-MG：血β2-微球蛋白。

組別例數SCr(μmol/L)BUN(mmol/L)β2-MG(mg/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組100774.24±16.59337.16±27.46*27.37±2.5814.14±1.36*17.03±2.8412.63±1.32*觀察組100773.14±13.73306.12±24.94*27.26±2.6411.75±1.15*16.79±2.3610.28±1.52*t值0.5118.3680.29813.4190.65011.673 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者血管活性物質指標比較 與治療前比，治療后兩組患者血清NO水平均升高，血清MCP-1、ET-1水平均下降，且觀察組上述指標變化幅度均更大，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血管活性物質指標比較( ±s)

表3 兩組患者血管活性物質指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。NO：一氧化氮；ET-1：內皮素-1；MCP-1：單核細胞趨化蛋白-1。

組別例數NO(μmol/L)ET-1(ng/L)MCP-1(μg/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組100165.02±35.36188.69±6.17*173.59±44.02136.29±12.54*270.52±25.33183.52±13.66*觀察組100164.62±34.57193.63±4.56*174.20±43.7798.52±10.35*269.42±21.35140.23±12.56*t值0.0816.4390.09823.2290.33223.329 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較 對照組與觀察組患者不良反應總發生率（12.00% vs 4.00%）比較，觀察組更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

CRF可以分為1～5期，CRF 5期為尿毒癥期，CRF 1～3期患者SCr正常，多數無明顯癥狀表現，少數表現為輕度乏力、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。當腎功能衰竭到4、5期時，會出現SCr升高，伴隨電解質代謝紊亂、消化道癥狀、神經系統癥狀等。發展至尿毒癥期，患者的腎臟功能已經嚴重受損，無法正常排泄體內廢物和水分，導致體內毒素積聚，嚴重影響身體健康。此時，患者需要進行透析或腎移植等治療，以維持生命和提高生活質量。HDF是臨床治療CRF尿毒癥期的常見手段，其結合了血液透析（HD）和血液濾過（HF）的治療方法，可以同時通過彌散和對流兩種方式清除體內的廢物和多余水分，清除效率更高，但HDF清除中大分子毒素能力較差，且在清除毒素分子的同時也會導致體內部分營養物質的流失，效果達不到預期[4]。

HFHD是一種新型血液透析治療方法，相比于傳統HD，其使用的濾器孔徑更大，一般在0.2～0.6 μm之間，可以更好地清除大分子物質，如β2-MG、肌酸激酶等；用生物相容膜進行的高通量透析，可更好地保護患者腎功能，從而達到更好的治療效果。此外，HFHD主要基于人工合成膜透析器的發展，選擇容量控制透析機，以高通量血液濾器進行透析治療，可獲得較好的合成膜通透性與理想的溶質擴散性能，能夠將血液中大分子溶質向透析液轉移，不僅有利于清除大中分子物質，而且能夠減少透析相關并發癥的發生[5]。本研究通過對比分析兩組患者臨床療效及腎功能指標發現，觀察組患者臨床總有效率高于對照組（75.00% vs 92.00%）；治療后SCr、BUN、β2-MG水平均低于對照組，提示HFHD治療CRF尿毒癥期效果顯著，能夠有效改善患者腎功能。

血管活性物質是指能夠影響血管收縮和擴張的物質，包括部分激素、神經遞質及代謝產物等。NO可以調節血管收縮張力及機體血壓，而內皮型一氧化氮合酶（eNOS）是NO合成的限速酶，其活性的下降會導致NO含量降低，從而影響內皮功能；ET-1屬于血管活性因子，能夠調控血管內皮功能，當血管內皮功能下降或受損時，其水平處于高表達狀態，CRF尿毒癥期患者毒素在體內長時間蓄積，血管平滑肌細胞受到刺激會發生增殖，引起NO下降，ET-1升高；MCP-1可介導炎癥細胞聚集，刺激黏附因子的分泌，促進白細胞向腎臟遷移，增加血管內皮通透性，惡化腎臟血管內皮細胞的功能紊亂[6]。本研究中，治療后觀察組患者NO高于對照組，MCP-1、ET-1均低于對照組，表明HFHD治療可對CRF尿毒癥期患者血管活性物質指標起到改善作用。分析原因可能是，HFHD不斷地提供新鮮血液及營養物質，促進血液循環，并將毒性物質清除，糾正了機體代謝紊亂，減少了炎癥介質的釋放，進而降低了MCP-1水平；同時減輕了對心血管的損傷，改善內皮功能，而HDF僅以清除小分子溶質為主，因此在降低血管活性物質方面作用較輕微[7-8]。

與HDF相比，HFHD可以更有效地清除體內的代謝產物和毒素，減輕CRF尿毒癥期患者的負擔，改善身體的代謝狀態，減少對肺部的損傷。在治療安全性方面，觀察組患者不良反應總發生率低于對照組，說明HFHD治療CRF尿毒癥期安全性較高。這是因為HFHD治療期間，會高效清除中、大分子中的毒素物質，而當中、大分子減少時就會減少不良反應的發生，降低了低血壓、感染等的發生率，故保障了患者治療的安全性[9-10]。

綜上，與HDF相比，HFHD治療CRF尿毒癥期效果更好，能夠有效改善患者腎功能及血管活性物質水平，安全性較高，值得推廣應用。