牽引復位固定術在髁突低位骨折患者中的應用

周小龍，胡明，陳攀，李明軍，和王剛

安康市中醫醫院口腔科，陜西 安康 725000

髁突低位骨折是頜面部骨折常見的類型，約占下頜骨骨折的30%。髁突低位骨折發生后，由于骨折段移位，可直接影響到顳頜關節功能，導致患者出現牙齒咬合錯亂、咀嚼困難、口部張合受限等表現，對生活質量產生不良影響，多數患者需及時接受手術復位固定治療[1-2]。然而髁突部位較深、難以暴露，術中操作較為復雜，常規內固定手術的穩定性較差，容易增加咬合關系紊亂、下頜偏斜、張口受限等并發癥的發生率，影響預后[3]。隨著研究的不斷深入，相關報道認為，對于口腔頜面骨折患者的復位固定治療過程中，不僅需遵循正確的治療原則及方法，還需重視頜間牽引的問題，有效的牽引復位固定在促進術后恢復中有重要意義[4-5]。本研究主要探討牽引復位固定術在髁突低位骨折患者中的應用效果及對顳下頜關節紊亂指數(CMI)、顳下頜功能障礙指數(DI)、肌肉牙痛指數(PI)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月至2022 年1 月安康市中醫醫院收治的102 例髁突低位骨折患者進行前瞻性研究。納入標準：(1)經過X 線、B 超等影像學檢查確診為髁突低位骨折；(2)全身狀況良好，生命體征穩定，可接受手術治療；(3)意識清晰，能配合研究；(4)年齡16～60 歲。排除標準：(1)同時伴有其余骨折；(2)伴有創傷性顱腦損傷病癥；(3)既往接受過口腔頜面部固定手術；(4)凝血功能異常；(5)合并精神系統功能障礙、認知異常等。按照隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組51 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，且所有患者均簽署研究同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

組別例數性別年齡(歲)骨折原因男女觀察組對照組χ2/t值P值51 51 31(60.78)33(64.71)20(39.22)18(35.29)0.168 0.682 39.76±8.11 40.52±7.63 0.487 0.627交通事故19(37.25)21(41.18)擊打傷25(49.02)22(43.14)其他7(13.73)8(15.69)0.358 0.836

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組患者接受堅固內固定術治療。具體方法：術前常規接受影像學檢查，確定患者的骨折損傷部位及程度，全身麻醉下開展手術。依次逐層切口皮膚、皮下組織，暴露骨折部位，并仔細清除骨折端游離的血塊、碎骨、肉芽組織等，對骨折端進行復位處理，確保口腔咬合關系滿意。使用微型鈦板對骨折端進行塑形，并使用鈦釘予以鉆孔固定。再次確定面部形態、咬合關系滿意恢復后，仔細清理切口，并對皮下組織、皮膚等進行常規縫合。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對照組基礎上聯合牽引復位固定術治療。具體方法：堅固內固定術與對照組相同，牽引復位固定術的開展在B超觀察下，選擇骨折區域附近的正常骨作為發力點和固定點，并于牙槽嵴處選擇植入點6～10 個，常規消毒后，將頜間牽引釘擰入，直至頜尖牙距離齦緣4～5 mm的部位。保留3 mm左右的長度當做牽引附著點，使用彈性橡皮圈牽引固定于上頜間部位，令骨折部位牽引至正常部位，再予以固定。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)臨床療效：比較兩組患者術后2 周時的臨床療效[6]，顯效：患者左右臉面部對稱，且面部解剖結構得到正常恢復；有效：患者左右臉基本對稱，面部解剖結構大致正常；無效：左右臉仍然不對稱，面部解剖結構也未恢復正常。(2)圍術期情況：記錄兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間。(3)顳頜關節功能：分別于術前、術后3個月觀察兩組患者的顳頜關節功能情況，包括CMI、DI、PI，CMI、DI、PI分值范圍均為0～1分，分值越高則代表患者顳頜關節功能越差[7]。(4)并發癥：記錄兩組患者的神經損傷、骨折不愈合、皮瘺等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS26.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者治療的總有效率為92.16%，明顯高于對照組的76.47%，差異有統計學意義(χ2=4.744，P=0.029＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups(n)

2.2 兩組患者的圍術期情況比較 兩組患者術中出血量比較差異無統計學意義(P＞0.05)，而觀察組患者的手術時間明顯長于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的圍術期情況比較()Table 3 Comparison of perioperative situation between the two groups()

表3 兩組患者的圍術期情況比較()Table 3 Comparison of perioperative situation between the two groups()

組別觀察組對照組t值P值例數51 51手術時間(min)67.23±6.83 63.40±6.23 2.959 0.004術中出血量(mL)63.92±7.50 64.00±6.82 0.056 0.955住院時間(d)8.62±1.18 9.30±1.05 3.074 0.003

2.3 兩組患者手術前后的頜面功能比較 術后3個月，兩組患者的CMI、DI、PI評分均明顯低于術前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的頜面功能比較(，分)Table 4 Comparison of maxillofacial function between the two groups before and after surgery(,points)

表4 兩組患者手術前后的頜面功能比較(，分)Table 4 Comparison of maxillofacial function between the two groups before and after surgery(,points)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

組別例數CMIDIPI觀察組對照組t值P值術后3個月0.03±0.01a 0.05±0.02a 6.387 0.001 51 51術前0.24±0.05 0.25±0.06 0.914 0.363術后3個月0.11±0.02a 0.15±0.03a 7.923 0.001術前0.38±0.06 0.39±0.05 0.914 0.363術后3個月0.19±0.03a 0.25±0.04a 8.570 0.001術前0.09±0.01 0.09±0.02 0.000 1.000

2.4 兩組患者的并發癥比較 觀察組患者的并發癥總發生率為3.92%，明顯低于對照組的17.65%，差異有統計學意義(χ2=4.993，P=0.025＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發癥比較(例)Table 5 Comparison of complications between the two groups(n)

3 討論

髁突低位骨折是下頜骨的生長中心，受到損傷后可造成組織移位、腫脹等癥狀，可直接影響到正常飲食、說話等功能，也會影響到口腔衛生及顳頜關節功能，極大降低患者生活質量[8]。堅固內固定術是口腔頜面骨折患者較為常用的術式，隨著近年來微型鈦板的研發，以微型鈦板為固定材料的堅固內固定術在口腔頜面骨折患者中的應用也得到逐漸普及[9-10]。然而該術式也存在一定不足，例如術后恢復時間較長，需要5～7 周的時間，不利于患者早期口腔功能的恢復。患者頜面部長期維持在一種固定狀態，容易限制顳頜關節的活動，增加并發癥發生率，且單純的堅固內固定在固定力方面也存在一定欠缺。近年來有研究發現，通過有效的頜間牽引對患者牙齒和骨段進行微調，在一定程度上有助于頜面骨折患者咬合關系的恢復，可彌補單獨使用堅固內固定術的不足[11]。另也有相關試驗顯示，有效的頜間牽引固定方式可更好的促進下頜骨骨折患者口腔功能恢復，且具有操作簡單、成本低的特點，有較好的應用前景[12]。

CMI、DI、PI 主要用于評價顳下頜關節功能情況，具有方便、客觀定量、有效的優勢。本研究結果顯示，聯合牽引復位固定術的患者手術時間更長、住院時間更短，且CMI、DI、PI 評分結果更低，臨床療效總有效率更高，并發癥發生率更低，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。經分析，聯合牽引復位固定術的患者由于增加了手術操作，所以手術時間也隨之延長。但在堅固內固定手術中，使用微型鈦板固定后可和骨面緊密接觸，限制骨折斷端的移位，保證良好的三維穩定效果，能為后期的骨折愈合營造較好的環境[13]。聯合牽引復位固定術，可使鈦質材料的頜間牽引釘和組織之間獲得更好的融合，能長時間的為頜間組織提供更好的支撐力及穩定性，積極減少固定裝置松動等情況，有助于促進頜周肌力恢復平衡，降低CMI、DI、PI 評分，提高臨床療效。患者的顳頜關節功能得到有效恢復后，也有助于縮短住院時間，促進患者更好的康復；佟爽等[14]實驗也顯示，牽引釘的使用可均勻的在上下頜骨部位固定，固定過程中牽引力可均勻地分布于上下頜骨間隙、骨折線的兩端部位，符合口腔頜骨的生物力學，可減少顳頜關節功能損傷，促進功能早期恢復。聯合牽引固定可保證骨折部位維持一個穩定的結構，避免骨折不愈合等情況的發生，且聯合牽引復位固定術后，患者的頜面部無需進行長期縫扎固定，也能減少神經損傷、皮瘺等并發癥的發生率。包柳明等[15]報道也得出相似結論。由此可見，牽引復位固定術具有療效好、安全可靠的雙重優勢，適用于髁突低位骨折患者的治療。本研究的不足之處在于隨訪時間短，沒有持續跟蹤隨訪遠期的療效，下一步將延長對患者恢復期的隨訪時間，以開展更高質量的研究。

綜上所述，牽引復位固定術在髁突低位骨折患者中的應用效果明顯，可有效降低CMI、DI、PI，減少并發癥發生率，具有臨床應用價值。