上海市大場地區申請長護險老年人的就診行為與影響因素分析

劉雯霞 張龍 王雅杰 汪朝霞

摘 要 目的：了解不同類別老年人在各級醫療機構的就診情況，為更好地推動分級診療制度建設提供參考。方法：于2021年5月—2022年2月選取上海市寶山區大場鎮申請長期護理保險的512名老年人作為調查對象，在上門進行長期護理保險評估時就問卷內容對申請者進行面對面詢問與填寫。結果：老年人的Barthel指數平均得分為（57.63±18.54）分，屬于生活自理能力中度依賴水平，平均患有（2.58±0.91）種慢性疾病，每日平均服藥種類為（5.34±2.24）種，近3個月內平均就診次數為（10.19±4.92）次。單因素分析結果顯示，性別、年齡、學歷、月收入、婚姻狀況、家人陪伴狀況、家人支持度、養老方式、生活自理能力等級、慢性病患病數量是對老年人近3個月內在不同等級醫療機構就診人次數具有統計學意義的影響因素（P<0.05）。Post hoc testing檢驗結果顯示，男性、80歲及以上、小學及以下學歷、月收入≥5 000元、無配偶、與子女同住、在養老院養老、生活自理能力中度依賴、慢性病患病數量為3～4種的老年人傾向于在一級醫療機構就診。結論：應進一步提升家庭醫生診療水平，吸引社區居民、尤其是老年人群進行就近簽約和就診，不斷強化基層醫療機構的服務功能，更好地推動分級診療制度的建設。

關鍵詞 老年人；各級醫療機構；就診行為；影響因素

中圖分類號：R197 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2023）14-0009-04

引用本文 劉雯霞， 張龍， 王雅杰， 等. 上海市大場地區申請長護險老年人的就診行為與影響因素分析[J]. 上海醫藥， 2023， 44（14）： 9-12； 38.

基金項目：2020年度上海市寶山區科技創新專項資金（醫學衛生項目）（20-E-48）

Analysis of medical visits and influencing factors among the elderly people applying for long-term care insurance in Dachang Area of Shanghai

LIU Wenxia， ZHANG Long， WANG Yajie， WANG Zhaoxia

（General Practice Department of the Third Community Health Service Center of Dachang Town of Baoshan District， Shanghai 200436， China）

ABSTRACT Objective： To understand the medical visits of different categories of the elderly people in medical institutions at various levels， and to provide reference for better promoting the construction of hierarchical diagnosis and treatment system. Methods： From May 2021 to February 2022， 512 elderly people who applied for long-term care insurance in Dachang Town of Baoshan District， Shanghai were selected as the survey objects， during the on-site assessment of long-term care insurance， the applicants were asked and filled in the questionnaire face-to-face. Results： The average Barthel index score of the elderly people was （57.63±18.54） points， which belonged to the moderately dependent level of activities of daily living（ADL）， and the elderly suffered from （2.58±0.91） kinds of chronic diseases on average， took （5.34±2.24） kinds of medicine on average every day， and the mean number of medical visits was （10.19±4.92） in the past 3 months. Univariate analysis results showed that gender， age， education background， monthly income， marital status， family accompanying status， family support， pension mode， ADL level， and number of chronic diseases were statistically significant factors affecting the number of medical visits in different levels of medical institutions in the past 3 months（P<0.05）. The results of post hoc testing showed that the elderly people who were male， 80 years old or above， primary school education or below， monthly income ≥5 000 yuan， no spouse， living with their children， living in a nursing home for the aged， moderate dependence on ADL and having 3～4 chronic diseases tended to seek medical treatment in first-level medical institutions. Conclusion： It is necessary to further improve the diagnosis and treatment level of family doctors， so as to attract community residents， especially the elderly population to sign contracts and seek medical treatment nearby， continuously strengthen the service function of primary medical institutions， and better promote the construction of hierarchical diagnosis and treatment system.

KEY WORDS elderly people； medical institutions at various levels； medical choice； influencing factor

隨著老齡化的日益加劇與慢性病患病率的逐年上升，如何滿足老年人的醫療服務需求成為了一個重要的社會問題。老年人對不同級別醫療機構具有不同的醫療需求，為有效預防和管理慢性疾病、合理配置醫療資源，應推動建立“基層首診，雙向轉診，急慢分治，上下聯動”的分級診療制度[1]。本次研究通過對上海市寶山區大場鎮申請長期護理保險的老年人開展問卷調查，了解不同類別老年人在各級醫療機構的就診情況，為更好地推動分級診療制度建設提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2021年5月—2022年2月選取上海市寶山區大場鎮申請長期護理保險的512名老年人作為調查對象。納入標準：（1）年齡≥60周歲；（2）長期居住在寶山區大場鎮；（3）無智力或認知障礙，對本次調查知情同意并能夠配合完成。排除標準：因各種原因不能或不愿參與調查。

512名老年人中，女性較多（63. 1%），平均年齡為（80. 20±9. 40）歲，一半以上為小學及以下學歷（51. 2%），多數月收入在3 000～4 999元之間（77. 0%）、與家人同住（66. 6%）、采取居家養老方式（76. 4%），近一半老年人無配偶（49. 2%），家人支持情況為良好或全力支持的超過六成（60. 4%）。

1.2 研究方法

調查人員是經過上海市老年照護統一培訓并考核合格的長期護理保險評估員，2名評估員分別來自民政部門與社區衛生服務中心，在上門進行長期護理保險評估時就問卷內容對申請者進行面對面詢問與填寫。本次調查共發放問卷512份，回收有效問卷512份，問卷有效回收率為100. 0%。

1.3 研究內容

課題組經查閱相關文獻后自行設計本次調查問卷，問卷內容：（1）老年人一般資料，包括性別、年齡、學歷、月收入、婚姻狀況、家人陪伴狀況、家人支持度和養老方式。（2）Barthel指數（Barthel index，BI）[2]，BI是目前應用最廣泛的生活自理能力（activities of daily living，ADL）評估量表之一，共有10個項目，包括進食、穿衣、如廁、大便控制、小便控制、上下樓梯、床椅轉移、平地行走、洗澡及修飾。一般認為總分≤40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分說明患者能夠完全自理，無依賴性。（3）老年人患病與就診情況，包括慢性病患病數量、每日服藥種類，近3個月內在不同醫療機構就診次數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計數資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較采用Post hoc testing檢驗，根據調整后的標化殘差（adjusted standardized residuals，AR）判斷各組之間的差異，若調整殘差>1.96，則認為該數值的觀測頻數與期望頻數之間的差異存在統計學意義；計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患病與就診情況

老年人的BI平均得分為（57.63±18.54）分，屬于ADL中度依賴水平，平均患有（2.58±0.91）種慢性疾病，每日平均服藥種類為（5.34±2.24）種，近3個月內平均就診次數為（10.19±4.92）次。

2.2 慢性病患病數量與就診次數相關性

老年人慢性病患病數量與就診次數存在相關性（r=1，P<0. 001），患有慢性病數量越多，其就診次數越多，見表1。

2.3 就診行為影響因素分析

單因素分析結果顯示，性別、年齡、學歷、月收入、婚姻狀況、家人陪伴狀況、家人支持度、養老方式、ADL等級、慢性病患病數量是對老年人近3個月內在不同等級醫療機構就診人次數具有統計學意義的影響因素（P<0.05）。

Post hoc testing檢驗結果顯示，男性、80歲及以上、小學及以下學歷、月收入≥5 000元、無配偶、與子女同住、在養老院養老、ADL中度依賴、慢性病患病數量為3～4種的老年人傾向于在一級醫療機構就診；月收入在3 000～4 999元之間、家人全力支持、ADL輕度依賴的老年人傾向于在二級醫療機構就診；女性、年齡在60～69歲之間、初中及以上學歷、月收入在3 000～4 999元之間、與配偶及子女同住、居家養老、慢性病患病數量為1～2種的老年人傾向于在三級醫療機構就診，見表2。

3 討論

隨著年齡增長、機體老化及慢性病患病率的升高，老年人的就醫需求逐漸增加。分級診療的目標是將常見病、多發病的診療下沉至基層醫療衛生機構，從而達到合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的目標[3]。本次研究中女性較多（63.1%），老年人平均年齡>80歲，符合上海人口統計數據中女性人口數量較多及老年人預期壽命較長的調查結果[4]。多數老年人（76.4%）采取居家養老方式，與相關文獻及“9073”養老服務格局中“90%的老年人采取以家庭為基礎的居家養老”的結論相符[5-6]。

本次研究結果顯示，不同類別的老年人在一級醫療機構的就診人次數均高于二、三級醫療機構，這可能與近年來家庭醫生簽約服務的全面開展、慢性病管理服務的逐步完善、基本藥物政策向社區傾斜等有關。性別、年齡、學歷、月收入、婚姻狀況、家人陪伴狀況、家人支持度、養老方式、ADL等級、慢性病患病數量是對老年人近3個月內在不同等級醫療機構就診人次數具有統計學意義的影響因素（P<0.05）。男性、80歲及以上、小學及以下學歷、月收入≥5 000元、無配偶、與子女同住、在養老院養老、ADL中度依賴、慢性病患病數量為3～4種的老年人傾向于在一級醫療機構就診，與既往研究結果一致[7-8]。考慮原因如下：（1）相較女性，男性與社區的互動通常較少，更傾向于生活在自己的圈子內[9]。一級醫療機構（以社區衛生服務機構為主）緊鄰社區，就醫便捷，更貼近男性老年人的生活與就醫習慣。（2）老年人的就醫難度隨著年齡的增長與健康狀況的下降有所增加，因此更愿意選擇就近醫療機構就診。（3）學歷較低的老年人可能更傾向于選擇自己比較熟悉、就醫便捷的醫療機構。（4）收入較高的老年人通常更關注自身健康狀況，社區衛生服務中心提供的健康宣教、慢性病隨訪、老年人健康體檢等健康管理服務對其更具有吸引力。（5）無配偶、僅與子女同住及在養老院養老的老年人更容易面臨缺乏陪伴、就醫不便等問題[10]，因此更傾向于選擇自己比較熟悉、就醫便捷的醫療機構。（6）老齡和罹患慢性病等因素均易加重老年人的失能程度，導致其生活自理能力下降[11-12]，ADL中度依賴者有一定自理能力，但因活動能力較差導致就醫難度大，因此更傾向于選擇就醫便捷的醫療機構。（7）相關研究顯示，慢性病患病率高、多病共存、服藥種類多等原因會導致老年人就診頻繁[13-14]。本次研究中，老年人慢性病患病數量越多，其就診次數越多，與上述研究結果一致。

家人支持度較高的老年人能得到更多關注與照護，ADL輕度依賴的老年人生活自理能力尚可，因此可能傾向于到診療技術相對較好的二級醫療機構就診。出于更關注自身健康狀況、生活自理能力與認知能力尚可、家人陪伴狀況較好、自身健康狀況尚可等原因，女性、年齡在60～69歲之間、初中及以上學歷、與配偶及子女同住、居家養老、慢性病患病數量為1～2種的老年人可能更傾向于到診療技術更好的三級醫療機構就診。月收入在3 000～4 999之間的老年人，其二、三級醫療機構的就診傾向性一致，可能是基于對診療技術、醫療費用、交通距離、就醫便捷性等綜合考量的結果。

上海市寶山區大場地區處于城鄉接合部，屬于市區拆遷人口導入區域，有相當比例的老年人學歷較低、收入不高，加之喪偶、子女照護不足等因素，更傾向于到一級醫療機構就診。本次研究對象為大場地區申請長期護理保險的老年人，對家庭醫生簽約服務有一定了解，選擇醫療機構具有一定傾向性，因此可能存在選擇偏倚，未來將納入更多資料，開展進一步調查研究。距離與交通、診療水平是影響患者選擇醫療機構的重要因素[15]，大場鎮第三社區衛生服務中心具有距離近與交通便利的優勢，應進一步提升家庭醫生診療水平，吸引社區居民、尤其是老年人群進行就近簽約和就診，不斷強化基層醫療機構的服務功能，更好地推動分級診療制度的建設。

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