臨床藥師和全科醫師對社區多病共存潛在不合理用藥的一致性評價分析

陶瑛 陳碧華

（1.上海市徐匯區龍華街道社區衛生服務中心藥劑科，上海 200232；2.上海市徐匯區楓林街道社區衛生服務中心全科，上海 200030）

多病共存亦稱共存病（multiple chronic conditions，MCC），在國際上通指同時患有2 種或以上慢性疾病。隨著人口老齡化進程的加快，多病共存患者日益增多[1]，而患者的用藥治療往往是單純的藥物疊加，由此可能導致潛在不合理用藥（potentially inappropriate medication，PIM）問題[1-2]。近年來，以臨床藥師為主導為患者提供處方點評、不合理用藥干預等服務已成為社區多病共存患者藥物管理的重要手段[2]。此外，部分社區衛生服務中心開始探索和實踐基于電子信息系統的臨床處方前置審核系統[3]，對PIM 進行事中控制。本次研究基于臨床藥師和全科醫師對社區多病共存患者PIM 的一致性評價分析，為完善社區慢性病患者的藥物管理工作提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

現況調查樣本的估算公式為N=K×Q/P，根據研究內容的允許誤差10%對k 取值400，根據相關文獻報道老年多病共存患者的患病率約為60%對P 取值0.6[4]，假定數據失效率為15%，本次研究需調查314 例多病共存患者。考慮到樣本流失和數據合理性要求，最終確認樣本量為392 例。

采用機械隨機抽樣方法選取于2020 年1 月—2021年12 月與上海市徐匯區龍華街道社區衛生服務中心家庭醫師簽約、其醫保卡尾號為“0”或“5”的患者為研究對象，如選取的患者不滿足納入標準，則繼續抽取下一例患者，直至樣本量達到392 例為止。納入標準：（1）在龍華街道社區衛生服務中心家庭醫師處就診次數≥12次/年；（2）患有診斷明確的2 種及以上慢性疾病。排除標準：（1）處方信息不完整；（2）在過去1 年中曾使用過社區衛生服務機構無法開具的麻醉、精神或自費類藥物。

392 例多病共存患者中，男性214 例（54.59%），女性178 例（45.41%），平均年齡為（69.23±14.21）歲；患有2 種疾病的241 例（61.48%），患有3 種疾病的94例（23.98%），患有4 種及以上疾病的57 例（14.54%）。帕累托分析結果顯示，多病共存患者組合類型為“高血壓+糖尿病”的有111 例（28.32%），“高血壓+高脂血癥”的有94 例（23.98%），“糖尿病+高脂血癥”的有87 例（22.19%），“高血壓+糖尿病+高脂血癥”的有40 例（10.20%），4 種疾病組合類型的患者共332 例，占多病共存患者的84.69%，將其定義為社區多病共存患者的疾病主要組合類型。

1.2 研究方法

建立用藥合理性評價小組，分為臨床藥師組和全科醫師組。臨床藥師組包括1 名中級職稱和2 名初級職稱臨床藥師，其平均工作年限為（15.26±5.23）年；全科醫師組包括1 名副高級職稱、3 名中級職稱和2 名初級職稱的全科醫師，其平均工作年限為（17.21±6.20）年。

自行設計用藥合理性評價問卷，問卷內容包括3 個部分：（1）用藥合理性評價小組組員的年齡、職稱及工作年限；（2）多病共存患者的相關信息，包括疾病診斷情況、過去3 個月內藥物使用種類（藥理名）及劑量；（3）多病共存患者的用藥合理性評價，參照2015 年修訂后的Beers 標準[5]及2014 年版老年人不適當處方篩查工具（screening tool of older persons’ prescriptions，STOPP）/老年人處方遺漏篩查工具（screening tool to alert to right treatment，START）[6]中的STOPP 部分分別對上述4 種疾病主要組合類型的患者進行用藥合理性評價。美國老年醫學會的Beers 標準是在老年人中應避免使用的潛在不適當藥物列表，包括一般情形下和在那些有某些疾病或綜合征的老年人中應避免使用、需要降低劑量或慎用或仔細監測的藥物。STOPP 和START 是2008 年愛爾蘭Cork 大學組織老年醫學、臨床藥理學、臨床藥學、老年精神病學、社區醫療等專業的專家通過德爾菲法達成共識而制定的，用于篩查老年人的不適當用藥。本次研究中，如患者存在PIM，則填寫具體的不合理用藥判斷標準或個人意見，以臨床藥師組中的中級職稱臨床藥師PIM 評價結果為參照，比較臨床藥師組和全科醫師組的PIM 評價意見一致性，并分析其主要異同。

1.3 研究工具

采用肯德爾和諧系數（Kendall’s W）對臨床藥師組和全科醫師組的PIM 評價一致性程度進行描述，W 值稱為和諧性系數或一致性系數，常用于表示不同評分者評分的一致性程度。Kendall’s W 取值在0～1 之間，越接近于1 說明其一致性越高[7]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計數資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示。采用Kendall’s W 描述臨床藥師組和全科醫師組PIM 評價的一致性情況，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 多病共存患者PIM 評價情況

應用Beers 標準共檢出20 例（6.02%）PIM，應用STOPP/START 標準共檢出43 例（12.95%）PIM，兩者取并集共檢出49 例PIM，總體PIM 檢出率為14.76%。

49 例PIM 中，發生率較高的有單一使用袢利尿劑作為高血壓的一線治療方案（有更加安全有效的供選方案）、頻繁（≥1 次/月）發生低血糖的糖尿病患者使用β-受體阻滯劑（有掩蓋低血糖癥狀的風險）、使用口服糖皮質激素維持治療的患者同時給予雙膦酸鹽等，見表1。

表1 多病共存患者PIM評價情況

2.2 兩組PIM 評價一致性

臨床藥師組和全科醫師組PIM 檢出例數的Kendall’s W=0.493（P＜0.05），說明兩組對PIM 的評價一致性尚可。臨床藥師組和全科醫師組的PIM 總體檢出例數差異無統計學意義（P＞0.05），其中項目1、2、3、5 的PIM 檢出例數差異存在統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 臨床藥師組和全科醫師組PIM評價情況

2.3 兩組不同疾病組合類型PIM 評價一致性

臨床藥師組和全科醫師組對不同疾病組合類型PIM檢出例數的Kendall’s W=0.524（P＜0.05），說明兩組對不同疾病組合類型PIM 的評價一致性尚可。臨床藥師組和全科醫師組對“高血壓+高脂血癥”“高血壓+糖尿病”“糖尿病+高脂血癥”3 類疾病組合類型的PIM 檢出例數差異無統計學意義（P＜0.05），對“高血壓+高脂血癥+糖尿病”疾病組合類型的PIM 檢出例數差異存在統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同疾病組合類型PIM評價情況

3 討論

本次研究結果顯示，應用Beers 標準共檢出20 例（6.02%）PIM，應用STOPP/START 標準共檢出43 例（12.95%）PIM，兩者取并集共檢出49 例PIM，總體PIM 檢出率為14.76%。9 個PIM 項目中，發生率較高的有單一使用袢利尿劑作為高血壓的一線治療方案、頻繁發生低血糖的糖尿病患者使用β-受體阻滯劑、使用口服糖皮質激素維持治療的患者同時給予雙膦酸鹽等，說明本次調研的多病共存患者用藥存在一定的不合理現象。相關研究顯示，社區用藥不合理現象與基層全科醫師對PIM 相關知識及判斷標準掌握較少有關[8]。課題組認為，這可能與社區藥物配送種類相對較少及缺乏藥物信息化管理工具也有一定關系。

本次研究結果顯示，臨床藥師組和全科醫師組在學習2015 年修訂后Beers 標準及2014 年版STOPP/START標準后，兩組的PIM 檢出例數及不同疾病組合類型PIM檢出例數的Kendall’s W 均＞0.400，處于意見相對較為一致的水平，說明通過規范的臨床不合理用藥培訓，兩組對PIM 的認知趨于統一、規范，全科醫師對多病共存患者的PIM 認知能力也有所提升。

9 個PIM 項目中，臨床藥師組和全科醫師組對項目1、2、3、5 的PIM 檢出例數差異存在統計學意義（P＜0.05），臨床藥師組的項目1、3 檢出例數高于全科醫師組，全科醫師組的項目2、5檢出例數高于臨床藥師組。項目2、5 為藥物與其臨床適應證的匹配使用情況評價[8]，項目1、3 為單個/類藥物的潛在不合理使用情況評價，分別屬于全科醫師、臨床藥師比較擅長的知識領域[9]。臨床藥師組和全科醫師組對“高血壓+高脂血癥”“高血壓+糖尿病”“糖尿病+高脂血癥”3 類疾病組合類型的PIM檢出例數差異無統計學意義（P＜0.05），對“高血壓+高脂血癥+糖尿病”疾病組合類型的PIM 檢出例數差異存在統計學意義（P＜0.05），提示隨著多病共存疾病種類的增多，臨床藥師在PIM 評價上可能存在一定優勢。

綜上所述，應進一步開展社區多病共存患者的PIM防范措施，包括：（1）加強全科醫師規范化培訓，以國際權威的合理用藥指南為指引建立針對全科醫師的合理用藥培訓制度，使全科醫師重點掌握各類常見疾病的用藥原則，為患者開具更加安全、有效的處方藥物；（2）發揮臨床藥師優勢，將臨床藥物點評與審方制度融入到全科診療過程中，由臨床藥師對藥物處方進行點評、審核，并重點關注3 種及以上多病共存患者的臨床用藥合理性[10]；（3）利用信息化系統提升合理用藥水平[10]，采用門診處方前置審核系統對全科醫師開具的處方進行審核，并及時將PIM 處方發送至臨床藥師處，從源頭上避免PIM 的發生。

本次研究未對更多疾病組合類型與項目開展PIM 分析，存在一定局限性，后續也將進一步擴大樣本，獲得更為全面、準確的信息。研究的下一步方向為通過信息化手段優化全科門診處方前置審核系統，建立臨床藥師和全科醫師聯動的多病共存患者處方開具-審核-優化流程，為改善社區多病共存患者的用藥管理提供參考。