改良弗明漢卒中風(fēng)險(xiǎn)積分規(guī)則對(duì)社區(qū)老年體檢者適用性的評(píng)價(jià)

溫朝陽(yáng) 王小群 蔡小英 孫國(guó)峰 張松 姚強(qiáng) 顧召華

（上海市浦東新區(qū)周浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)科，上海 201318）

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是卒中一級(jí)預(yù)防不可或缺的重要環(huán)節(jié)，從危險(xiǎn)因素暴露人群中篩查卒中高危個(gè)體并進(jìn)行治療性干預(yù)是國(guó)內(nèi)外卒中一級(jí)預(yù)防指南的共同建議[1-2]。但目前在社區(qū)人群中進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并不普遍，所使用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具也不一致。改良弗明漢卒中風(fēng)險(xiǎn)積分規(guī)則（modified Framingham stroke profile，mFSP）是弗明漢研究基于卒中危險(xiǎn)因素評(píng)分而建立的首發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[3]，曾被美國(guó)2006 版和2011 版的卒中一級(jí)預(yù)防指南推薦使用[4-5]，也是中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南推薦的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具之一[1]。有研究提示mFSP 有可能高估國(guó)人的卒中風(fēng)險(xiǎn)[6]。為了評(píng)價(jià)其人群適用性，本研究應(yīng)用mFSP 對(duì)社區(qū)老年體檢人群進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，為腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段的選擇及高危人群預(yù)防提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇參加上海市浦東新區(qū)周浦鎮(zhèn)2021 年健康體檢的10 824 名老年人作為研究對(duì)象。按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共10 543 名被納入研究，其中男4 536 名（43%），女6 007名（57%）。年齡60～95 歲，平均年齡為（69.2±6.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）完成常規(guī)項(xiàng)目的檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）健康體檢資料不完整；（2）不愿意參加本項(xiàng)研究者；（3）有腦卒中病史者。高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)的病史以二級(jí)及以上醫(yī)院的診斷結(jié)果為準(zhǔn)，吸煙的判定標(biāo)準(zhǔn)為每日吸煙至少1 支、連續(xù)吸煙1 年以上。

1.2 方法

在社區(qū)老年人年度健康體檢的過(guò)程中完成一般情況和慢性病病史的調(diào)查，并對(duì)血壓、身高、體質(zhì)量、血脂、心電圖等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量和檢測(cè)。應(yīng)用mFSP 積分規(guī)則計(jì)算每一個(gè)體的卒中風(fēng)險(xiǎn)積分值，再根據(jù)積分-風(fēng)險(xiǎn)對(duì)照表查閱10 年卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（概率）[3]。10 年卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分為低危（＜5%）、輕度危險(xiǎn)（5%～9%）、中度危險(xiǎn)（10%～14%）、重度危險(xiǎn)（≥15%）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將調(diào)查和體檢的資料導(dǎo)入Excel 數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)經(jīng)核對(duì)后備用。統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 19.0 軟件。計(jì)量資料的正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov-Smirnov 法，不符合正太分布的資料采用中位數(shù)（M）和四分位（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U 進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，多組資料比較用方差分析。計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)老年體檢人群mFSP 積分值和卒中風(fēng)險(xiǎn)的性別分布

男性和女性mFSP 積分值的中位數(shù)和四分位數(shù)以及mFSP 積分值的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=9.514，P＜0.01 和χ2=102.617，P＜0.01，表1）。男性和女性10 年卒中發(fā)病概率的中位數(shù)和四分位數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=102.617，P＜0.01），男性和女性10 年卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分布的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1441.475，P＜0.01，表2）。若以5%作為截?cái)帱c(diǎn)，男性和女性卒中高危人群比例分別達(dá)到98.9%和88.5%。

表1 不同性別社區(qū)老年人mFSP積分值及其分布

表2 不同性別社區(qū)老年人10年卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)概率及其分布

2.2 社區(qū)老年體檢人群mFSP 積分值和卒中風(fēng)險(xiǎn)的年齡分布

不同年齡mFSP 積分值的中位數(shù)和四分位數(shù)以及mFSP 積分值分布的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3820.614，P＜0.01 和χ2==3783.769，P＜0.01，表3）。不同年齡10 年卒中發(fā)病概率的中位數(shù)和四分位數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3640.117，P＜0.01），男性和女性10 年卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分布的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3180.794，P＜0.01，表4）。若以5%作為截?cái)帱c(diǎn)，3 個(gè)年齡段卒中高危人群比例分別達(dá)到88.3%、99.3%和100%。

表3 不同年齡社區(qū)老年人mFSP積分值及其分布

表4 不同年齡社區(qū)老年人10年卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)概率及其分布

2.3 mFSP 積分中年齡、收縮壓得分和其他預(yù)測(cè)因子暴露率分析

在計(jì)入mFSP 積分的因子中，男性和女性年齡的得分分別為5（4，6）分和5（3，6）分，收縮壓的得分分別為7（5，8）分，8（6，9）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；男性的心血管病史、心房顫動(dòng)、左心室肥厚和吸煙的暴露率均高于女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；男性和女性糖尿病的患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 mFSP的預(yù)測(cè)因子暴露率

2.4 腦卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與血脂和體質(zhì)量指數(shù)的關(guān)系

男性和女性體質(zhì)量指數(shù)均隨卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的升高而上升（P＜0.01）。女性三酰甘油水平隨風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的升高而上升，高密度脂蛋白膽固醇水平隨風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的升高而下降；重度危險(xiǎn)組的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平相對(duì)較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表6。

表6 不同性別卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與血脂水平和體質(zhì)量指數(shù)的關(guān)系 （±s）

表6 不同性別卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與血脂水平和體質(zhì)量指數(shù)的關(guān)系 （±s）

卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)人數(shù)三酰甘油/（mmol/L）總膽固醇/（mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇/（mmol/L）高密度脂蛋白膽固醇/（mmol/L）體質(zhì)量指數(shù)/（kg/m2）男性低危511.57±0.925.19±0.923.00±0.671.30±0.3123.3±2.78輕度危險(xiǎn)6621.43±0.964.92±1.022.84±0.851.24±0.2724.4±2.94中度危險(xiǎn)1 1111.55±1.144.97±1.012.83±0.831.23±0.2825.0±3.04重度危險(xiǎn)2 7121.54±0.964.95±0.982.83±0.821.22±0.2925.2±3.21 F 值2.4341.3180.7962.31018.611 P 值0.063＞0.05＞0.050.074＜0.01女性低危6931.42±0.895.40±0.983.05±0.821.41±0.2923.6±2.94輕度危險(xiǎn)2 2551.61±0.985.46±0.993.07±0.841.37±0.2824.9±3.30中度危險(xiǎn)1 2611.66±0.995.47±1.023.07±0.851.36±0.2925.3±3.54重度危險(xiǎn)1 7981.69±1.075.30±1.092.94±0.911.33±0.2925.5±3.70 F 值13.2849.7499.63019.02856.595 P 值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

弗明漢研究建立的mFSP 是通過(guò)年齡、收縮壓水平、糖尿病史、心血管病史、房顫、左心室肥厚、吸煙等7項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行積分，再根據(jù)積分-風(fēng)險(xiǎn)對(duì)照表查閱未來(lái)10 年腦卒中的發(fā)病概率。由Wolf 等[7]于1991 年發(fā)表，1994 年發(fā)表了高血壓治療的調(diào)整版本[3]。盡管在過(guò)去的20 年余年間mFSP 被廣泛應(yīng)用，但由于建模人群的局限使其外推應(yīng)用受到不同程度的限制。黃久儀等[6]的研究提示，mFSP 應(yīng)用于上海地區(qū)人群的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估存在高估的現(xiàn)象，尤其是男性。本研究的評(píng)價(jià)結(jié)果也提示，若以10 年發(fā)病概率≥5%作為判定卒中高危人群的標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)60 歲及以上老年男性和女性的卒中高危率分別高達(dá)98.9%和88.5%，按照≥10%計(jì)算，卒中高危率也分別達(dá)到84.3%和50.9%。有研究顯示，用腦血管功能積分評(píng)估上海某農(nóng)村社區(qū)60 歲及以上老年人群卒中風(fēng)險(xiǎn)高危率為41.6%，其中輕、中、重度高危率分別占16.1%、15.6%和9.6%[8]，高危率明顯低于本研究的評(píng)估結(jié)果，提示mFSP 有可能高估社區(qū)老年人的卒中風(fēng)險(xiǎn)，尤其是男性。mFSP 可能存在高估國(guó)人卒中風(fēng)險(xiǎn)的情況，未經(jīng)調(diào)整可能不適用于國(guó)人卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

本研究的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，mFSP 預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)因素得分最高的為收縮壓和年齡，其次為男性吸煙、糖尿病史和心血管病史。男性mFSP 的7 項(xiàng)預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素的整體暴露水平高于女性，這可能是男性卒中風(fēng)險(xiǎn)高估更甚的主要原因之一。從年齡的趨勢(shì)看，無(wú)論mFSP 積分值，還是10 年卒中發(fā)病概率，均存在隨著年齡增長(zhǎng)而顯著升高的現(xiàn)象，這一結(jié)果符合增齡與卒中風(fēng)險(xiǎn)上升的規(guī)律。

血脂異常和肥胖也是動(dòng)脈粥樣硬化及心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[9-11]，但均不在mFSP 計(jì)分的7 項(xiàng)因子中。本研究對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與血脂水平和體重指數(shù)間的關(guān)系分析結(jié)果提示，體質(zhì)量指數(shù)隨著卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的上升而增加。女性甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等4 項(xiàng)血脂指標(biāo)在女性不同卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)間有明顯差異，而男性則沒(méi)有。這種性別差異除了與風(fēng)險(xiǎn)高估程度不同外，是否還與其他因素有關(guān)還有待進(jìn)一步研究。此外，女性重度危險(xiǎn)組的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇低于其他危險(xiǎn)組，是否與重度危險(xiǎn)組服用他汀的概率更高有關(guān)也有待進(jìn)一步研究。

總之，mFSP 作為首發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具雖然已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，也是目前國(guó)內(nèi)指南推薦應(yīng)用的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具之一。但用于社區(qū)老年的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需注意有可能存在高估現(xiàn)象，尤其是男性。