鎮痛聯合鎮靜藥物的早期應用對于多發傷患者生存的臨床意義

楊志龍 王海蘭 郭建華 唐瑾 陳曉劍 袁國慶

（1.上海市東方醫院吉安醫院重癥監護室，吉安 343100；2.江西省吉安市中心人民醫院重癥監護室，吉安 343100；3.上海市東方醫院重癥監護室，上海 200120；4.上海市東方醫院吉安醫院骨科，吉安 343100）

多發傷是指單一機械致傷因素作用下，2 個或2 個以上解剖部位損傷且至少1 個部位有威脅生命或肢體的情況。多發傷患者的臨床表現和損傷部位有很密切的聯系。頭部創傷患者主要出現一些神志方面的變化，病情嚴重時會發生昏迷等情況；面、頸部創傷患者則往往會存在氣道阻塞等情況，進而發生窒息等后果，加重病情。多發傷病情復雜、治療難度大，患者有明顯疼痛感[1]。臨床研究表明，多發傷后疼痛刺激會引起應激反應和繼發性損傷，增加死亡風險。因此，采取積極的鎮痛、鎮靜治療，緩解疼痛刺激對于改善預后和救治患者具有積極意義。本院對多發傷治療中鎮痛、鎮靜藥物的使用效果進行分析，以期為該病的救治提供參考，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月至2021 年7 月上海市東方醫院吉安醫院收治的多發傷患者120 例，均符合多發傷診斷標準[2]；且患者均在傷后4 h 內入院，經急診科處理后轉入ICU 治療，符合帕瑞昔布鈉、右美托咪定用藥指征。將患者按隨機數字表法均分為單純鎮靜組、早期聯合組與72 h 聯合組。單純鎮靜組中男性24 例，女性16例，年齡為23～58 歲，平均（38.42±4.53）歲；早期聯合組中男性23 例，女性17 例，年齡為23～59 歲，平均（39.06±4.64）歲；72 h 聯合組中男性25 例，女性15 例，年齡為22～57 歲，平均（38.18±4.75）歲。三組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬簽署知情同意書。排除：合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；有呼吸抑制或嚴重基礎疾病者。

1.2 方法

三組患者入院后均入ICU 接受治療，常規進行心電監護，嚴格監測生命體征及其他各項指標，在充分抗休克、補液、營養支持等生命支持的情況下，每日進行急性生理和慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）[3]評估、序貫性器官功能衰竭評估（sequential organ failure assessment，SOFA）[4]和多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[5]評估，根據評估結果進行死亡率預估，并動態監測C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和血氣分析等。

單純鎮靜組患者入ICU 后早期給予帕瑞昔布鈉（湖南科倫制藥有限公司）鎮靜治療：帕瑞昔布鈉注射液40 mg 溶于5 mL 生理鹽水中靜脈注射，1 次/d。

早期聯合組患者入ICU 后早期給予帕瑞昔布鈉鎮靜聯合右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司）鎮痛治療：帕瑞昔布鈉用法與用量同單純鎮靜組，右美托咪定注射液0.7 μg·kg-1·h-1持續靜脈泵注。

72 h 聯合組患者在72 h 后給予帕瑞昔布鈉鎮靜聯合右美托咪定鎮痛治療：用法和用量同早期聯合組。

治療1 周后，比較三組患者的住院時間、生化指標（CRP、PCT、IL-6）檢測結果、28 d 死亡率、早期評分預估死亡率及總體死亡率差異。住院時間是指從患者入院接受救治到患者出院的時間。28 d 死亡率指28 d 時死亡的患者數/總入院患者數×100%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，多組計量資料比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料采用率表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組住院時間及血清CRP、PCT、IL-6 檢測結果比較

早期聯合組、72 h 聯合組住院時間及治療1 周后的血清CRP、PCT、IL-6 值均低于單純鎮靜組（P＜0.05）；而早期聯合組住院時間及治療1 周后的血清CRP、PCT、IL-6 值均低于72 h 聯合組（P＜0.05）。見表1。

表1 三組住院時間及血清CRP、PCT、IL-6檢測結果的比較 （±s）

表1 三組住院時間及血清CRP、PCT、IL-6檢測結果的比較 （±s）

注：與單純鎮靜組比較，aP＜0.05；與早期聯合組比較，bP＜0.05。

分組住院時間/dCRP/（mg/L）PCT/（ng/L）IL-6/（pg/L）單純鎮靜組（n=40）35.25±3.4130.36±2.714.51±1.0489.74±10.21早期聯合組（n=40）29.41±2.64a19.25±1.65a1.85±0.38a35.65±5.03a 72 h 聯合組（n=40）32.06±3.13ab26.26±2.08ab3.02±0.65ab67.41±6.88ab F 值26.38829.31420.15545.621 P 值0.0290.0260.0330.002

2.2 三組28 d 死亡率、早期評分預估死亡率和總體死亡率的比較

早期聯合組28 d 死亡率、早期評分預估死亡率和總體死亡率均低于單純鎮靜組和72 h 聯合組（P＜0.05）；72 h 聯合組28 d 死亡率、早期評分預估死亡率和總體死亡率均低于單純鎮靜組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組28 d死亡率、早期評分預估死亡率和總體死亡率的比較 [n（%）]

3 討論

多發傷不是各部位創傷的簡單疊加，而是傷情彼此掩蓋、互相作用的癥候群。多發傷是可危及生命的嚴重損傷，其損傷程度、搶救治療、并發癥及預后等都有其特殊性。多發傷患者多見于青壯年，早期為高代謝狀態和免疫功能受損狀態，易合并休克、感染，并造成多器官功能衰竭。而一旦發生多器官功能衰竭，則預后差、死亡率高[6]。越來越多研究報道指出多發傷患者的高死亡率與創傷所致的劇烈疼痛和負面情緒有緊密聯系，二者能夠引起機體內環境失衡，造成神經、內分泌及免疫系統功能紊亂，導致細胞因子與急性期反應物質釋放，而皮質醇、兒茶酚、生長激素以及促腎上腺皮質激素水平異常升高，血液出現高凝狀態，免疫系統受到抑制，耗氧增加，增加患者死亡風險[7-8]。因此，及時采取有效的鎮痛、鎮靜干預，降低患者疼痛應激對于改善患者預后具有重要意義。

環氧化酶-2 作為環氧化酶異構體，由炎癥刺激誘導生成，其在疼痛、炎癥和發熱有關的前列腺素樣遞質合成過程中發揮著主要作用[9]。環氧化酶-2 抑制劑帕瑞昔布鈉具有很好的鎮痛效果，起效迅速，作用持久，特別是對合并胃腸道出血、胃潰瘍出血患者具有較高安全性[10-11]。右美托咪定是有效的a2腎上腺素受體激動劑，具有抗交感、鎮靜、鎮痛作用[12]。臨床經驗表明，右美托咪定可產生穩定的鎮定和覺醒作用，對重癥患者生理與心理需求有獨特的協同作用，可明顯減少鎮痛劑的用量；還可以促進兒茶酚胺血流動力學的穩定性，可有效減少氣管插管、手術應激和麻醉時間，能夠及早恢復早期血流動力學應答[13-14]。本研究中早期聯合組住院時間短于其余兩組，28 d 死亡率、早期評分預估死亡率、總體死亡率也均低于其余兩組，證實早期使用鎮痛聯合鎮靜藥物在提升多發傷救治效果方面的積極作用，對于縮短治療時間、提高患者生存率具有重要意義。

大量研究報道指出，多種炎癥因子及細胞因子在多發傷病情進展中發揮了重要作用，患者病情持續惡化與炎癥加劇有緊密聯系[15]。血清CRP、PCT、IL-6 是反映多發傷病情以及判斷早期繼發感染的可靠標志物。本研究中早期聯合組治療1 周后血清CRP、PCT、IL-6 值均低于72 h 聯合組和單純鎮靜組，表明早期進行鎮痛、鎮靜治療對于改善患者的炎癥指標有顯著作用，這對于提早阻斷全身炎癥反應，防范栓塞、墜積性肺炎和褥瘡等并發癥的發生，提升預后效果是極為有利的。

綜上所述，早期使用鎮痛聯合鎮靜藥物能提升多發傷患者的治療預后，提高患者生存率，值得臨床推薦。其對于患者的遠期療效，還需要擴大樣本量，做進一步研究。