一起星狀病毒和札如病毒混合感染急性胃腸炎聚集性疫情調查

劉婷

（上海市松江區九亭鎮社區衛生服務中心預防保健科，上海 201615）

星狀病毒和札如病毒都是導致病毒性腹瀉的重要病原體之一，均以散發為主。經查閱，我國關于星狀病毒和札如病毒引發的暴發疫情相關文獻并不多見。現對上海市松江區九亭鎮某幼兒園的一起由星狀病毒和札如病毒混合感染引起的聚集性疫情進行分析，討論其發病特征、傳播危險因素及防控措施，為社區疫情防控提供依據。

1 資料和方法

1.1 病例定義

按照中國疾病預防控制中心《諾如病毒感染暴發調查和預防控制技術指南（2015 版）[1]，結合上海市衛生健康委員會《上海市諾如病毒感染性腹瀉防控方案（2019年版）》制定病例定義[2]，（1）疑似病例：2021 年11 月7—26 日該幼兒園的幼兒及教職工中出現嘔吐和（或）腹瀉者（≥3 次/d，且伴有糞便性狀改變者）。（2）確診病例：疑似病例的肛拭子或糞便標本經RT-PCR 檢測陽性者。

1.2 病例搜索與調查

通過查看幼兒園晨、午檢登記本、因病缺勤缺課登記本、考勤表，同時組織家長及教職工主動上報等方式開展病例搜索。對所有有癥狀的病例統一使用《上海市諾如病毒感染性腹瀉個案調查表》開展個案調查，內容包括病例基本情況、發病及診療情況、臨床表現及可疑暴露史、接觸史等。在調查的同時采取防控措施。

1.3 衛生學調查

對幼兒園的食品、飲用水及消毒情況等開展衛生學調查，同時采集各環節樣品。

1.4 實驗室檢測

分別于2021 年11 月12 日和11 月19 日共采集31份標本，包括符合病例定義的病例肛拭子9 份，重點人群（廚師、保育員和老師）肛拭子6 份，食堂72 h 留樣食物3 份，水樣（飲用水、生活用水及食堂用水）3 份，及可能與疫情相關的食堂、教室、公共活動室、廁所及相關用品環節涂抹拭子10 份，病毒管4℃保存，送檢上海市松江區疾病預防控制中心檢測。

1.5 統計學方法

使用Excel 軟件對數據進行匯總分析。

2 結果

2.1 基本情況

該幼兒園為上海市松江區九亭鎮轄區內的一所私立二級幼兒園，設有大班、中班、小班、托班及拖育班5個年級，共有13 個班級。在園兒童289 名，（其中男生139 名，女生150 名），教職工73 名。該幼兒園有1 個食堂，負責在園師生的早點、午餐及下午點心。

2.2 疫情概況

2021 年11 月7－26 日該幼兒園中4 班、大1 班、大2 班及大3 班累計報告病例21 例，包括學生19 名，教師2 名，其中確診病例8 例，罹患率為19.44%（21/108）。所有病例均為輕癥病例，未出現重癥病例和死亡病例。

2.3 流行病學特征

2.3.1 指示病例發病情況

指示病例孫某，女性，38 歲，為大3 班老師。11 月10 日7 時在家中腹瀉1 次，無發熱，用流動水沖洗掉，未消毒。隨后前往幼兒園大3 班上班，在校期間腹瀉3 次，嘔吐1 次，地點均為三樓教職工專用公共衛生間，腹瀉物直接用馬桶沖洗，嘔吐物嘔吐在洗手池內，立即用清水沖洗干凈，未立即對馬桶和水池進行消毒。11 月11日仍感胃部不適，未嘔吐、腹瀉，未就診，當日正常上班。調查發現，病例發病前3 d 曾接觸了有類似癥狀的長子王某，家中次子宋某于11 月17 日出現癥狀，家中其他成員未出現嘔吐、腹瀉等相關癥狀，除幼兒園上班外，無其他外出活動史，無不潔飲食史，衛生習慣良好。

2.3.2 時間分布

指示病例2021 年11 月10 日7 時發病，2021 年11月11 日下午到達第一波發病高峰，2021 年11 月18 日達到第二波高峰，2021 年11 月19 日開始下降，累計報告病例21 例（見圖1）。

圖1 2021年上海松江區九亭鎮某幼兒園急性胃腸炎發病時間分布

2.3.3 人群分布

學生病例共有19 例，其中男性12 例，女性7 例，男女性別比為1.71 ∶1，男性和女性的罹患率分別為8.63%和4.67%；涉及中大4 班3 例，大1 班1 例，大2班6 例，大3 班9 例；教職工2 例，均為女性，均為發病班級老師，且均為所在發病班級的首發病例。

2.4 臨床特征

本次聚集性疫情的21 病例均為輕癥，臨床癥狀主要表現為腹瀉38.10%（8/21）、嘔吐85.71%（18/21）、腹痛38.10%（8/21），癥狀均較輕，呈自限性，無發熱、重癥、死亡。病例就診率23.81%（5/21），其中3 例診斷為“急性胃腸炎”，2 例診斷為“細菌感染”。

2.5 實驗室檢測結果

對現場調查采集的31 份標本進行5 種常見腸道致病性病毒檢測。檢測結果顯示，9 份病例肛拭子中有2 份為星狀病毒陽性，5 份為札如病毒陽性，1 份為星狀病毒和札如病毒陽性混合感染，1 份樣品為陰性。重點人群肛拭子6 份，食堂72 h 留樣食物3 份，水樣3 份，及環節涂抹拭子10 份結果均為陰性。

2.6 危險因素調查

2.6.1 飲食和飲水情況

該園食堂衛生狀況良好，所有工作人員均持證上崗，為該園學生提供午餐及上、下午點心，各班學生在各自班級用餐，同時為教師提供午餐，且師生菜譜不同。該園生活用水為市政統一供水，飲用水為直飲水，各班保育員用保暖桶將燒開的直飲水裝入保暖桶內送至各教室，供學生和老師飲用，保暖桶每日內壁用開水震蕩，外壁每周用含氯消毒液擦拭消毒；所用水杯和餐具均由幼兒園統一提供，并在水杯上各自做好標記，并由學校統一采用蒸汽消毒。

2.6.2 其他因素

指示病例是大3 班的老師，發病前曾接觸有類似癥狀的長子，指示病例發病后正常上班，未能隔離，因工作性質特殊而與幼兒接觸密接。指示病例腹瀉和嘔吐均在教師共用衛生間，僅用清水沖洗干凈，未立即予以消毒；大2 班指示病例與大3 班指示病例為母子關系，在家庭中接觸密切；2 名教師病例均為班級首發病例，且2名教師共用衛生間；中4 班老師初次肛拭子檢測，未檢出病毒，因復工需求，再次進行肛拭子檢測，結果為陽性。另外該幼兒園有校車，可能增加傳染病傳播的風險。

3 討論

本起疫情以札如病毒感染為主，占28.57%（6/21）。札如病毒和諾如病毒同屬人類杯狀病毒，是僅次于諾如病毒導致胃腸炎暴發疫情的病原體[3]。國內目前多數醫療機構尚未開展札如病毒檢測，導致札如病毒疫情防控難度大[4]。近年來，上海地區也有關于札如病毒感染引起的聚集性疫情報道[5]，研究表示幼兒園及中小學校等聚集單位是札如病毒暴發疫情高發場所。星狀病例自1975 年被首次發現后，在世界各地相繼報道，主要引起嬰幼兒[6-7]、老年人及免疫力低下者的病毒性腹瀉，多為散發流行，但也可在托幼機構、學校等集體場所引起暴發流行。查閱上海某區關于病毒性腹瀉病原學檢測文獻的結果顯示，星狀病毒和札如病毒檢出率均較低，且存在星狀病毒與輪狀病毒和杯狀病毒合并混合感染的情況[8-9]。

本起疫情自2021 年11 月12 日接報，先后出現兩個發病高峰，以班級聚集為特征。首先在大3 班開始發病，依次是大2 班、中4 班和大1 班。大3 班老師孫某為大3 班的首發病例，發病前與有類似癥狀的長子王某同住，生活接觸密接，但因距離王某發病時間間隔較大，未采樣檢測。大2 班的首發病例宋某為大3 班首發病例孫某的次子，日常生活接觸密接；中4 班首發病例與大3 班老師共用衛生間和辦公室。廚工、食堂廚具、食堂72 h留樣食物、飲用水，及幼兒園環節樣品均未檢出陽性，不支持食品和供水污染傳播。綜上所述，從流行病學角度考慮本起疫情發生的原因可能是首發病例發病后未及時隔離消毒，在幼兒園和家庭內接觸其他人員形成人-人傳播，引起本起星狀病毒和札如病毒混合感染的聚集性疫情。

本次調查發現問題：（1）大2 班一名學生在11 月18 日晚家中出現嘔吐兩次的癥狀，但因家中無人照看，11 月19 日家長仍堅持送孩子到校與大2 班其他學生同在教室活動，病例隔離措施落實不到位，導致后續該班級仍有病例發生，提示應該進一步加強宣教，強調不帶病上課[10]。（2）大3 班和中4 班的首發病例均是老師，發病后未及時報告學校，且仍堅持帶病上課，提示我們各學校托幼機構要做好學生的晨、午檢和全日觀察的同時，更要應重視教職工的晨檢工作，同時加強教職工的隔離，切不可因師資力量不足等原因，讓發病老師帶病上班。通過嚴格落實病例隔離治療和病例癥狀監測，加強教室、教師辦公室及其他公共區域消毒，以及加強晨、午檢力度，有效控制疫情。（3）中4 班老師在發病后第二天（11 月19 日）進行第一次肛拭子檢測，結果為陰性，原因可能為采樣不到位，但因復工需求，在老師癥狀消失后72 h（11 月23 日）再次檢測肛拭子，結果為陽性，且第三次（11 月26 日）肛拭子檢測仍為陽性，至12 月3 日復測方轉陰，帶毒時間至少9 d，與董玉穎等[11]研究結果一致，進一步提示當老師出現胃腸道癥狀時，應參照《上海市諾如病毒感染性腹瀉防控方案（2019 年版）》中重點人群（保育、食品和制水人員）癥狀消失后72 h且檢測陰性后方可復工的要求進行管理。（4）本次疫情的不足之處是指示病例孫某長子王某（非本校學生）在孫某發病前已出現腹瀉癥狀，存在家庭聚集現象，且后續家中未采取消毒措施，孫某次子宋某于11 月17 日發病。有研究顯示，札如病毒還存在隱性感染，且隱性感染比例可高達26.32%，推測家庭內其他成員可能存在隱性感染情況[11-12]。但由于采樣對象拒絕，未對孫某家庭內其他成員進行采樣檢測，無法證實猜測。孫某復工采樣時宋某暫未發病，故僅檢測星狀病毒，未檢測札如病毒，不排除孫某同時感染星狀病毒和札如病毒的可能。在對大3 班首發病例孫某進行復工采樣時僅檢測星狀病毒，未檢測札如病毒，不排除孫某同時感染星狀病毒和札如病毒的可能。

傳染病防控需要學校嚴格落實日常晨檢、午檢、全日觀察、消毒、健康教育等工作。在發生傳染病后，能及時報告衛生部門，嚴格落實病例的隔離治療，做好疫情監測，杜絕帶病上課（上班）情況發生[10]；同時也需要家長積極配合學校落實晨檢、因病缺勤缺課追蹤、及早隔離治療等工作，只有在教育部門、衛生部門和家庭的共同配合下，才能有效控制疫情發展。與此同時應強化人群健康教育，加強校外宣傳和防控，避免因疫情在校園、家庭和社區內相互傳播的風險[13]。