延遲臍帶結(jié)扎對早產(chǎn)分娩結(jié)局的影響*

石 巍

鄭州大學(xué)第三附屬婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000

全球每年約有1 500 萬早產(chǎn)兒出生，超過全部新生兒總數(shù)的10%，每年約有110 萬新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥。研究顯示［1］，這些早產(chǎn)兒即使生存下來，也可能面臨腦癱、智障等終生殘疾。因此，早產(chǎn)問題已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的熱點問題。近些年，隨著二孩政策開放及輔助生殖技術(shù)不斷進(jìn)步，高齡產(chǎn)婦的數(shù)量逐年增多，以致早產(chǎn)兒的發(fā)生率同樣呈現(xiàn)升高趨勢［2］。我國每年出生的早產(chǎn)兒數(shù)量位居世界第二位。臨床上，早產(chǎn)兒由于各器官結(jié)構(gòu)、功能發(fā)育尚未完善，發(fā)生新生兒貧血、低氧血癥、腦室內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病等并發(fā)癥的機(jī)率相對較高，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致死亡［3］。臍帶結(jié)扎是新生兒出生后最早的處理措施，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，出生后立即結(jié)扎臍帶可以盡早對早產(chǎn)兒的整體情況進(jìn)行評估，并能夠為進(jìn)一步的復(fù)蘇及第三產(chǎn)程的干預(yù)爭取時間，故既往大多數(shù)早產(chǎn)兒采取常規(guī)斷臍方式，即娩出后10 s 內(nèi)進(jìn)行臍帶結(jié)扎（ECC）。近年來，有研究表明［4］，對早產(chǎn)兒采取延遲臍帶結(jié)扎（DCC）即娩出后至少30～60 s，或等臍帶自行停止搏動后再進(jìn)行結(jié)扎，可以增加早產(chǎn)兒血容量，改善血液循環(huán)，提高新生兒心肺功能，降低其貧血、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究旨在通過比較兩種不同斷臍方式對早產(chǎn)兒及母體的影響，以期為臨床早產(chǎn)兒的臍帶結(jié)扎時間提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2021年3月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院出生的早產(chǎn)兒100例作為研究對象，采用隨機(jī)對照法，將研究對象分入兩組，DCC 組50 例，對照組50 例。兩組早產(chǎn)兒一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與研究的產(chǎn)婦及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有早產(chǎn)兒均為單胎順產(chǎn)。（2）胎齡為28～36+6周。（3）產(chǎn)婦健康，無高血壓、糖尿病等妊娠期合并癥與并發(fā)癥。（4）孕期及分娩期間所有資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙胎及以上的多胎妊娠。（2）早產(chǎn)兒為剖娩出生。（3）產(chǎn)婦孕期存在高血壓、糖尿病等妊娠期合并癥與并發(fā)癥。（4）早產(chǎn)兒患有嚴(yán)重先天性疾病或染色體異常。（5）資料不完整。（6）需要即刻復(fù)蘇的早產(chǎn)兒。

1.3 方法

對照組早產(chǎn)兒娩出后10 s內(nèi)即進(jìn)行臍帶結(jié)扎；DCC組早產(chǎn)兒娩出后60 s進(jìn)行臍帶結(jié)扎，等待過程中早產(chǎn)兒置于產(chǎn)婦雙腿間產(chǎn)床上，以預(yù)熱的無菌巾包裹保暖，其他處理兩組早產(chǎn)兒間無明顯差異。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄早產(chǎn)兒體重及生后1 min、5 min 的Apgar 評分。（2）采集斷臍后胎兒端臍動脈血，用血氣分析儀進(jìn)行pH 值的檢測。（3）采集生后72 h 的新生兒足底血2 mL，采用血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）值及血膽紅素峰值（TCB）的檢測。（4）統(tǒng)計早產(chǎn)兒貧血、低氧血癥、腦室內(nèi)出血、急性呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率及因貧血需輸血情況。（5）收集產(chǎn)婦產(chǎn)后臀下墊巾、聚血皿及產(chǎn)后24 h衛(wèi)生巾及衛(wèi)生紙稱重，統(tǒng)計產(chǎn)后出血量。（6）記錄第三產(chǎn)程時間，即從胎兒娩出到胎盤剝離所用的時間。（7）統(tǒng)計分娩過程中胎盤粘連及剝離不全的發(fā)生率，第三產(chǎn)程時間超過30 min胎盤未剝離者為胎盤粘連，胎盤剝離不完整者為剝離不全。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒一般情況

DCC 組早產(chǎn)兒Apgar 評分（5 min）、72 h 后Hb、72 h后HCT、膽紅素峰值均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組早產(chǎn)兒臍動脈血pH 值、Apgar 評分（1 min），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般情況（±s）

表1 兩組早產(chǎn)兒一般情況（±s）

組別DCC組（n=50）對照組（n=50）t值P值A(chǔ)pgar評分（1 min）8.98±1.49 8.42±1.79 1.950 0.053 Apgar評分（5 min）9.63±0.70 9.04±1.54 2.780 0.006 72 h后Hb（g/L）152.81±20.28 120.30±18.80 9.370＜0.001 72 h后HCT（%）45.01±5.99 36.27±5.09 8.870＜0.001膽紅素峰值（umoL/L）191.20±50.24 154.71±44.88 4.320＜0.001臍血pH值＜7.2 1 3 1.042 0.307

2.2 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥情況

DCC組早產(chǎn)兒輸血、腦室內(nèi)出血、急性呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組早產(chǎn)兒低氧血癥、高膽紅素血癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥情況 例

2.3 兩組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)情況

DCC組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量明顯少于對照組、第三產(chǎn)程時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），DCC組產(chǎn)婦胎盤粘連及剝離不全發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)情況 例

3 討論

3.1 延遲斷臍對早產(chǎn)兒的影響

早產(chǎn)兒在臨床上一直是備受關(guān)注的群體，其分娩出后各種并發(fā)癥高發(fā)的原因與其機(jī)體發(fā)育不成熟密切相關(guān)，常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一便是貧血［5］。早產(chǎn)兒發(fā)生貧血可能與其營養(yǎng)缺乏，體內(nèi)血容量不足，鐵的儲備量較少，以及血液中紅細(xì)胞功能不足、促紅細(xì)胞生成素含量較少有關(guān)［6］。臍帶是母體與胎兒之間聯(lián)系的重要橋梁，不僅在宮內(nèi)給胎兒的生長發(fā)育輸送營養(yǎng)，分娩出后當(dāng)臍帶尚未結(jié)扎時仍可向胎兒輸送血液。有研究表明［7］，足月兒分娩出后，胎盤內(nèi)仍存留有約胎兒胎盤循環(huán)總量的1/3 血量，早產(chǎn)兒胎盤殘血量甚至高達(dá)總量的1/2。胎兒分娩出后，由于子宮收縮以及壓力差的作用，胎盤內(nèi)殘留的血液會繼續(xù)向新生兒輸送，形成胎盤胎兒單向輸血。在生后45～60 s 輸血的速率最快，臍帶結(jié)扎時間成為胎盤生理性輸血的最重要影響因素［8］。過早結(jié)扎臍帶會阻斷胎盤生理性輸血過程，而采取延遲臍帶結(jié)扎的早產(chǎn)兒可以得到更多胎盤血供，增加自身血容量及血紅蛋白含量，降低貧血的發(fā)生［9］。本研究結(jié)果顯示，DCC組早產(chǎn)兒分娩后72 h Hb值及HCT值均高于對照組，說明延遲斷臍能夠為胎盤生理性輸血爭取時間，有效的增加早產(chǎn)兒血容量，提高血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞比容，預(yù)防貧血發(fā)生。而出生后立即斷臍會切斷胎盤輸血，使早產(chǎn)兒丟失部分血容量，有效循環(huán)灌注不足，血管對組織液重吸收增加，造成早產(chǎn)兒貧血，增加了輸血治療的需要［10］。外源性輸血不但會增加早產(chǎn)兒溶血、感染及氧化應(yīng)激損傷等反應(yīng)，也會增加感染血源性疾病的風(fēng)險，同時帶來昂貴的醫(yī)療費用，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中，DCC組輸血率較對照組明顯降低，提示延遲斷臍對于早產(chǎn)兒增加血容量，降低貧血的發(fā)生，是有積極意義的。此外，有研究表明［11］，DCC能夠明顯增加嬰兒出生后6個月內(nèi)的血清鐵蛋白及體內(nèi)總鐵量，有效的改善新生兒貧血及減少嬰幼兒期輸血的風(fēng)險。

早產(chǎn)兒室管膜生發(fā)層基質(zhì)發(fā)育不成熟，易受到缺血缺氧損害，導(dǎo)致毛細(xì)血管網(wǎng)破裂，造成新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生［12］。胎齡越小的早產(chǎn)兒，室管膜生發(fā)層基質(zhì)的毛細(xì)血管網(wǎng)調(diào)節(jié)能力越低，越易受到損傷，顱內(nèi)出血的發(fā)生率越高［13］。本研究結(jié)果顯示，DCC組早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血的發(fā)生率明顯低于對照組，這可能是由于采取延遲斷臍，早產(chǎn)兒能夠從胎盤獲取更多的血液，使體內(nèi)的血容量增多，更有利于血壓穩(wěn)定，同時增加了對各組織器官的血液灌注，尤其是對大腦的供血供氧，提高腦組織的氧飽和度，減少低灌注對腦組織造成的損害及免疫因子的釋放，進(jìn)而減少腦出血的發(fā)生。有國外學(xué)者［14］對不足30周且出生體重低于1 000 g早產(chǎn)兒進(jìn)行研究，也證實了采取延遲斷臍的措施能夠降低腦室內(nèi)出血的發(fā)生。同時DCC 增加早產(chǎn)兒血容量，穩(wěn)定腸系膜血供，減少了壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率。

傳統(tǒng)的觀念中，早產(chǎn)兒娩出后第一時間應(yīng)立即結(jié)扎臍帶，延遲結(jié)扎會延誤新生兒復(fù)蘇的施行，增加早產(chǎn)兒呼吸窘迫的發(fā)生，這種觀念導(dǎo)致DCC的臨床應(yīng)用受到限制。事實上，有大量國外學(xué)者研究證實［15］，大部分的早產(chǎn)兒在出生后60 s內(nèi)可以完成自主呼吸。過早結(jié)扎臍帶反而減少早產(chǎn)兒血供及肺部血流灌注，加重窒息的發(fā)生。延遲斷臍60 s可以增加早產(chǎn)兒的呼吸次數(shù)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，減少新生兒窒息和呼吸窘迫的發(fā)生［16］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組早產(chǎn)兒1 min Apgar 評分、低氧血癥與對照組無明顯差異，而新生兒急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率明顯降低，也證實了DCC對于早產(chǎn)兒主動呼吸、減少呼吸窘迫綜合征的發(fā)生是有益的。此外，還有觀點認(rèn)為，延遲結(jié)扎臍帶在帶來更多血液灌注的同時，也增加了新生兒黃疸及紅細(xì)胞增多癥等并發(fā)癥的風(fēng)險［17］。本研究提示，DCC組膽紅素峰值高于對照組，但兩組早產(chǎn)兒高膽紅素血癥發(fā)生率并無明顯差異，提示延遲斷臍并不增加早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 延遲斷臍對母體的影響

本研究結(jié)果顯示，DCC組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及第三產(chǎn)程時間低于對照組，機(jī)制可能是隨著胎盤生理性輸血，胎盤血供不斷減少，促進(jìn)其主動剝離，子宮收縮快，產(chǎn)后出血也減少［18］。在本研究中，DCC組胎盤粘連及剝離不全的發(fā)生率低于對照組。推測過早結(jié)扎臍帶，可使胎盤內(nèi)殘余血量增多，難以剝離。因此，2003 年FIGO 與國際助產(chǎn)聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)表的關(guān)于預(yù)防產(chǎn)后出血措施的聲明中，延遲臍帶結(jié)扎即被認(rèn)為是有效的主動處理第三產(chǎn)程的措施，可以有效減少產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量，縮短第三產(chǎn)程時間，WHO 預(yù)防產(chǎn)后出血的指南中也表達(dá)了同樣的觀點［19］。

綜上所述，采取延遲臍帶結(jié)扎可以提高早產(chǎn)兒血容量及鐵的儲備量，保持血壓穩(wěn)定，且能降低新生兒貧血及腦室內(nèi)出血的發(fā)生率，同時不增加早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生，能夠縮短產(chǎn)婦第三產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血。