老年維持性血液透析病人前瞻記憶現狀調查

李夢婷 張留平 謝慶磊 王越 王麗娟

認知功能障礙在終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)病人中非常普遍［1］。據報道,在記憶和其他認知領域,維持性血液透析(MHD)病人中、重度認知障礙的發(fā)生率分別為90%和77%［2］,老年MHD病人嚴重癡呆發(fā)生率是普通人的7.4倍［3］。認知障礙與死亡風險獨立相關［4］,但目前大多數MHD病人認知問題的研究聚焦于注意力、整體認知和執(zhí)行功能以及記憶障礙等方面［5］,其前瞻性記憶(prospective memory, PM)是否存在問題仍未可知。

PM是指對未來動作的記憶［6］,因PM功能與日常生活息息相關［7］,因此PM障礙可能會導致生活或健康相關問題的負面結果［8］。PM包括基于事件的(event-based, EB)和基于時間的(time-based, TB)兩種類型。EBPM是指記得從事外因觸發(fā)的動作,如記得和朋友約會等;TBPM是指記住固定時間的行動,如記得早上8點服藥等。本研究旨在探索老年MHD病人是否存在PM功能障礙,并探討其影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究納入東南大學附屬中大醫(yī)院血液凈化中心60例老年病人為MHD組,在社區(qū)納入與其年齡、性別相匹配的非MHD健康人群60例為對照組。MHD組病人納入標準為：年齡≥60歲;行MHD≥6個月;每周透析2～3次,平均尿素清除率(urea reduction ratio, URR)>65%;無其他神經系統(tǒng)疾病或紊亂病史,且MMSE得分≥27分(滿分30分);具備一定的溝通交流能力,能夠理解問卷的含義;知情同意并自愿參加本研究。排除標準：腦梗死和(或)出血、癡呆、急性心力衰竭或其他急性疾病、色盲和(或)視力障礙。對照組在性別、年齡和文化程度方面與試驗組相匹配,無其他神經系統(tǒng)紊亂或疾病病史,其他排除標準同MHD組。MHD組于2021年7～9月進行調查,對照組于2021年8～10月進行調查。研究方案經我院倫理委員會批準(2020ZDSYLL168-P01)。

1.2 研究方法

1.2.1 神經心理學評估：本研究進行了多項神經心理學測試,用以評估研究對象的一般記憶和認知功能。(1)MMSE：用于評估認知功能障礙;(2)語言流暢性測試(verbal fluency test, VFT)：用于評估額葉功能,要求研究對象在1 min內盡可能多地說出表示動物和蔬菜的詞匯;(3)數字廣度測試(digital span test, DST)：用于測量注意力和記憶廣度,包括順背和倒背兩項測試;(4)Rey聽覺語言學習測試(Rey auditory verbal learning test, RAVLT)：用于評估語言記憶、新學習、干預易感性和識別記憶功能,要求研究對象閱讀一個包括15個詞的列表,并在聽到后即刻(短時延遲回憶)及30 min(長時延遲回憶)后重復盡可能多的詞;(5)Stroop顏色詞干擾測試(Stroop color-word test, SCWT)用于測量選擇性注意功能,測試共包括4項內容,測試1和測試2為字體顏色與字面意義一致,要求研究對象讀字和讀色,測試3和測試4為字體顏色與字面意義不一致,要求研究對象讀字和讀色。

1.2.2 EBPM測試：研究對象首先要求在30 s內記住屬于動物類的8個目標詞;然后向受試者展示32張卡片,每張卡片上有12個詞匯,其中10個屬于一個類別(蔬菜類),其余2個屬于另一種類別(動物類),研究對象應選擇動物類的兩個詞;當所選動物類詞匯為目標詞時,研究對象需輕敲桌面。PM任務的目標詞出現在第2張(駱駝、老鼠)、第7張(猴子、蛇)、第13張(駱駝、大象)、第20張(貓、狗)、第24張(大象、猴子)和第29張(蛇、熊)卡片上。同時,要求研究對象在完成選詞任務時回憶所有目標詞并提供聯系電話。

計算PM得分：遇到目標詞時輕敲桌面,正確得1分,錯誤或忘記不得分,最高得6分;記得給出聯系電話得2分。計算回顧性記憶(retrospective memory,RM)得分：受試者在選擇詞任務結束后能回憶所有動物名稱,每正確1個得1分,最高得6分。

1.2.3 TBPM測試：研究對象要求在測試任務開始后5、10及15 min時輕敲桌面。測試內容為100張題卡,每張卡上有12個兩位數的數字,讓受試者找出前10張卡片中的最小數和后10張卡片中的最大數,如此往復。同時在研究對象身后大約1 m處放置一個數字時鐘,以便能夠隨時查看時間。在研究對象開始測試任務時開始計時,在17 min時停止測試任務,并停止記時。記錄受試者每分鐘查看時鐘的頻率,輕敲桌面的次數及時間。

計算PM得分：在目標時間的前10 s和后10 s之內輕敲桌面者得2分,否則不得分,最高得6分。計算RM得分：要求受試者回憶輕敲桌面的時間點,正確得2分,否則不得分,最高得6分。

2組研究對象在完成神經心理學評估后,為避免EBPM和TBPM任務間的相互影響,各有30 例先進行EBPM任務測試,另外30例先進行TBPM任務測試。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組年齡、受教育年限、性別比以及是否合并糖尿病方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),合并高血壓比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組神經心理學評估情況比較 與對照組相比,MHD組在DST向前數字跨度測試和DST向后數字跨度測試中的表現差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。MHD組MMSE得分低于對照組,SCWT反應時間、RAVLT測試(長時延遲回憶)及VFT測試(水果)得分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組神經心理學評估結果比較

2.3 2組EBPM和TBPM測試結果比較 MHD組基于時間和基于事件的PM和RM的得分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);MHD組查看時鐘頻率顯著低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組EBPM與TBPM測試結果比較

2.4 MHD病人PM的相關因素 對MHD組的EBPM和TBPM評分與一般資料、神經心理學評估結果和實驗室指標進行相關分析,結果顯示,VFT測試、DST測試(順背)以及SCWT測試1和測試2反應時間與EBPM得分顯著相關;TBPM與透析齡、VFT測試、DST測試倒背、RAVLT延遲回憶顯著相關(均P<0.05)。見表4。

表4 MHD病人PM的相關因素

3 討論

我國作為世界人口大國與老年人口大國,60歲及以上人口已達2.6億,占總人口的18.7%,65歲以上人群癡呆患病率為5.14%,輕度認知障礙患病率為20.8%［9］。慢性腎功能衰竭和透析治療已被證實會影響中樞神經系統(tǒng)和認知功能［10］,而MHD病人在基于實驗室的認知任務中可能表現得更差。有報道,長期MHD老年病人并發(fā)認知損害的發(fā)生率為30%～60%［11］。但評估MHD病人,尤其是老年MHD病人PM的研究鮮有報道。同時,老年人的記憶障礙是影響老年人正常社會生活的重要因素,PM比RM更容易受到老年化的影響,PM功能障礙可能是“年齡相關的記憶損害”最突出的表現。因此,本研究對老年MHD病人PM現狀進行調查,結果顯示,與年齡、性別匹配的對照組相比,MHD病人的PM得分顯著降低,且與MHD的年限有關。本研究中盡管部分MHD病人MMSE評分表現正常,但仍存在PM功能下降,這也從另一方面說明,由于目前缺乏對早期尿毒癥腦病的客觀測量,PM功能檢測可作為早期診斷尿毒癥腦病的基礎,能更有效地篩查MHD病人的認知障礙。

PM信息的自發(fā)提取與前額葉皮層的功能有關,額葉受損病人存在明顯的PM功能障礙［12］。有研究顯示,透析前慢性腎臟病病人和MHD病人中前額葉皮質功能受損［13］,MHD病人額葉皮層和丘腦的小腦活動區(qū)域顯著減少［14］,同時,高血壓的慢性作用也會改變前額葉皮層內側部分錐體神經元的形態(tài)特征［15］,且會引起腦小血管硬化變性,使大腦出現腔隙性梗死灶及小血管出血等改變,這也會加重認知功能損害。本研究中MHD組較對照組有更多的高血壓人群,同時MHD組表現出明顯的PM功能下降。

此外,限制液體攝入、控制飲食種類及服藥依從性對MHD病人具有重要意義［16］,而服藥依從性低增加了發(fā)展中國家ESRD的發(fā)病率和死亡率［17］。PM是記憶的重要組成部分,與病人的日常記憶功能息息相關,若PM功能障礙,會影響病人的疾病自我管理能力。因此,早期篩查MHD病人的PM功能障礙,組建包括家庭和多學科支持的團隊,可能有助于提高其治療依從性,從而提高生活質量、改善預后。

綜上所述,本研究發(fā)現老年MHD病人EBPM和TBPM受損,老年MHD病人的PM評估可能有助于篩查認知功能障礙,改善其治療依從性和預后。本研究也存在一定的局限性。首先,本研究使用簡單測試來進行PM功能評估,未進行影像學檢查;其次,本研究是一項橫斷面調查,無法排除MHD病人透析前存在的認知缺陷,這可能會對結果產生影響;第三,本研究樣本量較小,研究結果可能存在一些偏差。因此,未來還需要大樣本、多中心的研究來進一步支持本研究結果。