老年維持性血液透析病人前瞻記憶現狀調查

李夢婷 張留平 謝慶磊 王越 王麗娟

認知功能障礙在終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)病人中非常普遍［1］。據報道,在記憶和其他認知領域,維持性血液透析(MHD)病人中、重度認知障礙的發生率分別為90%和77%［2］,老年MHD病人嚴重癡呆發生率是普通人的7.4倍［3］。認知障礙與死亡風險獨立相關［4］,但目前大多數MHD病人認知問題的研究聚焦于注意力、整體認知和執行功能以及記憶障礙等方面［5］,其前瞻性記憶(prospective memory, PM)是否存在問題仍未可知。

PM是指對未來動作的記憶［6］,因PM功能與日常生活息息相關［7］,因此PM障礙可能會導致生活或健康相關問題的負面結果［8］。PM包括基于事件的(event-based, EB)和基于時間的(time-based, TB)兩種類型。EBPM是指記得從事外因觸發的動作,如記得和朋友約會等;TBPM是指記住固定時間的行動,如記得早上8點服藥等。本研究旨在探索老年MHD病人是否存在PM功能障礙,并探討其影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究納入東南大學附屬中大醫院血液凈化中心60例老年病人為MHD組,在社區納入與其年齡、性別相匹配的非MHD健康人群60例為對照組。MHD組病人納入標準為：年齡≥60歲;行MHD≥6個月;每周透析2～3次,平均尿素清除率(urea reduction ratio, URR)>65%;無其他神經系統疾病或紊亂病史,且MMSE得分≥27分(滿分30分);具備一定的溝通交流能力,能夠理解問卷的含義;知情同意并自愿參加本研究。排除標準：腦梗死和(或)出血、癡呆、急性心力衰竭或其他急性疾病、色盲和(或)視力障礙。對照組在性別、年齡和文化程度方面與試驗組相匹配,無其他神經系統紊亂或疾病病史,其他排除標準同MHD組。MHD組于2021年7～9月進行調查,對照組于2021年8～10月進行調查。研究方案經我院倫理委員會批準(2020ZDSYLL168-P01)。

1.2 研究方法

1.2.1 神經心理學評估：本研究進行了多項神經心理學測試,用以評估研究對象的一般記憶和認知功能。(1)MMSE：用于評估認知功能障礙;(2)語言流暢性測試(verbal fluency test, VFT)：用于評估額葉功能,要求研究對象在1 min內盡可能多地說出表示動物和蔬菜的詞匯;(3)數字廣度測試(digital span test, DST)：用于測量注意力和記憶廣度,包括順背和倒背兩項測試;(4)Rey聽覺語言學習測試(Rey auditory verbal learning test, RAVLT)：用于評估語言記憶、新學習、干預易感性和識別記憶功能,要求研究對象閱讀一個包括15個詞的列表,并在聽到后即刻(短時延遲回憶)及30 min(長時延遲回憶)后重復盡可能多的詞;(5)Stroop顏色詞干擾測試(Stroop color-word test, SCWT)用于測量選擇性注意功能,測試共包括4項內容,測試1和測試2為字體顏色與字面意義一致,要求研究對象讀字和讀色,測試3和測試4為字體顏色與字面意義不一致,要求研究對象讀字和讀色。

1.2.2 EBPM測試：研究對象首先要求在30 s內記住屬于動物類的8個目標詞;然后向受試者展示32張卡片,每張卡片上有12個詞匯,其中10個屬于一個類別(蔬菜類),其余2個屬于另一種類別(動物類),研究對象應選擇動物類的兩個詞;當所選動物類詞匯為目標詞時,研究對象需輕敲桌面。PM任務的目標詞出現在第2張(駱駝、老鼠)、第7張(猴子、蛇)、第13張(駱駝、大象)、第20張(貓、狗)、第24張(大象、猴子)和第29張(蛇、熊)卡片上。同時,要求研究對象在完成選詞任務時回憶所有目標詞并提供聯系電話。

計算PM得分：遇到目標詞時輕敲桌面,正確得1分,錯誤或忘記不得分,最高得6分;記得給出聯系電話得2分。計算回顧性記憶(retrospective memory,RM)得分：受試者在選擇詞任務結束后能回憶所有動物名稱,每正確1個得1分,最高得6分。

1.2.3 TBPM測試：研究對象要求在測試任務開始后5、10及15 min時輕敲桌面。測試內容為100張題卡,每張卡上有12個兩位數的數字,讓受試者找出前10張卡片中的最小數和后10張卡片中的最大數,如此往復。同時在研究對象身后大約1 m處放置一個數字時鐘,以便能夠隨時查看時間。在研究對象開始測試任務時開始計時,在17 min時停止測試任務,并停止記時。記錄受試者每分鐘查看時鐘的頻率,輕敲桌面的次數及時間。

計算PM得分：在目標時間的前10 s和后10 s之內輕敲桌面者得2分,否則不得分,最高得6分。計算RM得分：要求受試者回憶輕敲桌面的時間點,正確得2分,否則不得分,最高得6分。

2組研究對象在完成神經心理學評估后,為避免EBPM和TBPM任務間的相互影響,各有30 例先進行EBPM任務測試,另外30例先進行TBPM任務測試。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組年齡、受教育年限、性別比以及是否合并糖尿病方面差異無統計學意義(P>0.05),合并高血壓比例差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組神經心理學評估情況比較 與對照組相比,MHD組在DST向前數字跨度測試和DST向后數字跨度測試中的表現差異無統計學意義(P>0.05)。MHD組MMSE得分低于對照組,SCWT反應時間、RAVLT測試(長時延遲回憶)及VFT測試(水果)得分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組神經心理學評估結果比較

2.3 2組EBPM和TBPM測試結果比較 MHD組基于時間和基于事件的PM和RM的得分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.01);MHD組查看時鐘頻率顯著低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組EBPM與TBPM測試結果比較

2.4 MHD病人PM的相關因素 對MHD組的EBPM和TBPM評分與一般資料、神經心理學評估結果和實驗室指標進行相關分析,結果顯示,VFT測試、DST測試(順背)以及SCWT測試1和測試2反應時間與EBPM得分顯著相關;TBPM與透析齡、VFT測試、DST測試倒背、RAVLT延遲回憶顯著相關(均P<0.05)。見表4。

表4 MHD病人PM的相關因素

3 討論

我國作為世界人口大國與老年人口大國,60歲及以上人口已達2.6億,占總人口的18.7%,65歲以上人群癡呆患病率為5.14%,輕度認知障礙患病率為20.8%［9］。慢性腎功能衰竭和透析治療已被證實會影響中樞神經系統和認知功能［10］,而MHD病人在基于實驗室的認知任務中可能表現得更差。有報道,長期MHD老年病人并發認知損害的發生率為30%～60%［11］。但評估MHD病人,尤其是老年MHD病人PM的研究鮮有報道。同時,老年人的記憶障礙是影響老年人正常社會生活的重要因素,PM比RM更容易受到老年化的影響,PM功能障礙可能是“年齡相關的記憶損害”最突出的表現。因此,本研究對老年MHD病人PM現狀進行調查,結果顯示,與年齡、性別匹配的對照組相比,MHD病人的PM得分顯著降低,且與MHD的年限有關。本研究中盡管部分MHD病人MMSE評分表現正常,但仍存在PM功能下降,這也從另一方面說明,由于目前缺乏對早期尿毒癥腦病的客觀測量,PM功能檢測可作為早期診斷尿毒癥腦病的基礎,能更有效地篩查MHD病人的認知障礙。

PM信息的自發提取與前額葉皮層的功能有關,額葉受損病人存在明顯的PM功能障礙［12］。有研究顯示,透析前慢性腎臟病病人和MHD病人中前額葉皮質功能受損［13］,MHD病人額葉皮層和丘腦的小腦活動區域顯著減少［14］,同時,高血壓的慢性作用也會改變前額葉皮層內側部分錐體神經元的形態特征［15］,且會引起腦小血管硬化變性,使大腦出現腔隙性梗死灶及小血管出血等改變,這也會加重認知功能損害。本研究中MHD組較對照組有更多的高血壓人群,同時MHD組表現出明顯的PM功能下降。

此外,限制液體攝入、控制飲食種類及服藥依從性對MHD病人具有重要意義［16］,而服藥依從性低增加了發展中國家ESRD的發病率和死亡率［17］。PM是記憶的重要組成部分,與病人的日常記憶功能息息相關,若PM功能障礙,會影響病人的疾病自我管理能力。因此,早期篩查MHD病人的PM功能障礙,組建包括家庭和多學科支持的團隊,可能有助于提高其治療依從性,從而提高生活質量、改善預后。

綜上所述,本研究發現老年MHD病人EBPM和TBPM受損,老年MHD病人的PM評估可能有助于篩查認知功能障礙,改善其治療依從性和預后。本研究也存在一定的局限性。首先,本研究使用簡單測試來進行PM功能評估,未進行影像學檢查;其次,本研究是一項橫斷面調查,無法排除MHD病人透析前存在的認知缺陷,這可能會對結果產生影響;第三,本研究樣本量較小,研究結果可能存在一些偏差。因此,未來還需要大樣本、多中心的研究來進一步支持本研究結果。