阿爾茨海默病醫防融合模式的探索

段景宜 劉靜 查玉航 楊巧露 何海洋 馬亞男 高海英

隨著我國城鄉醫療改革服務不斷向前推進,基層醫療機構在慢性病病人群體中的作用不可或缺,其職能也從過去單純的提供醫療服務管理模式,轉變為現在的提供全人口連續的健康管理模式,但仍很難滿足現行醫療改革服務的需要,尤其是AD等疾病病人健康管理與醫防脫節問題明顯。盡管AD的發病機制有一定的研究進展,但目前仍缺乏有效的治療手段。其中,醫防融合模式成為AD防治的重要途徑。醫防融合模式旨在將傳統的醫療手段與預防措施相結合,采用綜合性、多層次、全方位的防治策略,提高AD防治效果。盡管醫防融合模式仍處于研究和探索階段,但它為AD的預防和治療提供了一種新的方法,這有望在未來幫助更多的病人。

1 基層慢性病醫防融合模式研究

1.1 國內外醫防融合模式研究現狀

1.1.1 國外研究現狀：目前,國外對慢性病“醫防融合”模式尚未明確提法,但在慢性病預防保健體系的構建上已趨于成熟［1］。“整合”模式也是國外慢性病的主要研究內容,國外學者通過深入探索和研究,提出了慢性病防治的一系列理論和實踐,防控經驗較為豐富,大大滿足了慢性病病人特別是AD病人的防治需求。

現今,整合醫療在國際上還沒有統一和明確的界定,歐洲學者Leutz［2］將“整合”定義為使醫療衛生服務及其他健康相關的分支服務系統相聯系,從而提高服務質量,促進健康產出。美國學者則認為“整合”是向特殊病人及群體提供連續、協同的一體化服務,并承擔其健康狀況的責任。美國在基層慢性病醫防融合方面運用較早［3］,其醫療機構已經逐漸實現了醫防融合,即將基本醫療衛生與公共衛生服務通過項目和活動進行連接,提高整體效率和成效,并提高人群健康水平［4］。英國的慢性病防治模式則以社區為基礎,推行了一系列基于社區的醫防融合實踐。例如,英國的“社區團隊模式”致力于將醫療服務與社會服務相結合,通過提供定制化的健康計劃,全面管理病人的健康狀況［5］。該模式可以顯著降低病人的住院率和病愈時間。在澳大利亞,基層慢性病醫防融合模式是以慢性病護理團隊為核心,整合了醫療、社會服務和衛生教育等多種資源,為病人提供全面的慢性病管理服務［6］。新加坡則是以慢性病護理團隊為核心,整合了醫療、社會服務和衛生教育等多種資源,為病人提供全面的慢性病管理服務［7］。該模式可以提高病人的健康知識和自我管理能力,促進醫療資源的合理利用,并降低了病人的再入院率。從這些國家的整合經驗來看,基本醫療衛生與公共衛生服務的整合一般是以服務內容的整合為核心,而提升公共衛生服務的能力和立足于具體的社區健康問題是促進整合的兩個重要途徑。總的來說,基層慢性病醫防融合模式已經成為國內外醫療衛生改革的重要方向之一,在國外已經有很多實踐和研究。

1.1.2 國內研究現狀：國內基層慢性病防控面臨著很多挑戰,如醫療資源不足、居民健康知識薄弱、病人依從性差等［8］。因此,推行基層慢性病醫防融合成為當前國內的研究熱點,以下是一些相關研究現狀：(1)理論基礎研究：基于文獻綜述和實證研究,總結醫防融合的理論模式、實施路徑和效果評價指標等,構建了一些相關理論模型。按照國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》［9］要求,先后印發慢性病等疾病分級診療技術方案,積極推進醫防融合建設,落實各級醫療機構功能定位,推進慢性病防、治、康、管整體融合發展。(2)實例研究：我國從各個方面對醫防融合的實際效果進行了探究,不斷探索適合國情的醫防融合新模式,并在各試點地區逐漸開展,不斷完善,效果顯著。以深圳市羅湖區人民醫院為例,該醫院在2017年開始試點基層慢性病醫防融合模式［10］。該模式的實施涉及到醫院、社區衛生服務中心、社區醫生和病人,建立起一套由醫療機構主導、社區衛生服務中心和社區醫生為輔助的慢性病防控體系,以協同診療、健康管理、康復指導等為主要手段,通過病人管理系統,對病人進行全程跟蹤和管理,提高了病人的健康水平和生活質量。(3)政策支持研究：近年來,基層慢性病醫防融合模式得到了國家政策的大力支持,其研究也逐漸得到了重視和深入探討。2017年國務院辦公廳印發《中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)》［11］提出,未來5～10年要加強基層醫療衛生機構慢性病防治能力建設,提高慢性病管理水平。總的來說,基層慢性病醫防融合模式是一個重要的醫療改革方向。未來,還需要進一步深入研究,探索醫防融合最佳的實踐模式和機制。

1.2 醫防融合在AD中的優勢

1.2.1 醫防融合重視高危人群AD的發生與發展：在醫防融合一體化模式下,全科醫生緊密跟蹤高危病人,包括有家庭暴露病史和家族遺傳病史的病人。當他們出現記憶障礙、視覺空間障礙、人格障礙及睡眠問題時,全科醫生通過耐心細致的觀察與檢查,能提高AD病人的檢查率。當對管轄居民個性或人格特點有一定的認識水平后,全科醫生很容易及時發現某些異常情況,包括行為、情緒、精神、心理、人格、精神和意識等的改變。同時,通過簡易量表檢查,實現AD的早發現、早診斷。目前使用的量表主要有MoCA和MMSE。

1.2.2 醫防融合在AD早期診斷中發揮作用：國內針對AD的常規檢測工作較少;部分專科醫生僅僅利用簡單臨床表現如記憶力減退來確定AD,忽略判斷力、行動能力和思維過程等表現,各種關于AD檢測工具的利用率較少,容易造成AD的誤診與漏診。通過醫防深度融合可以增強居民對AD的警惕性,普及健康知識;醫防融合的著力點主要在社區醫院,社區醫院全科醫生同社區居民聯系時間和場地相對方便,能夠對社區居民進行連續性的觀察與照顧,盡早發現AD高危人群,為高危個體開展AD早期檢測創造了時間條件和優勢［12］。

1.2.3 醫防融合模式有利于在社區進行AD的健康教育：有研究表明,多方面因素影響AD診斷的準確性和時限性,其中包括病人對AD相關醫學知識的了解深度［13］。由于AD發病時多為老年人,當出現早期AD癥狀時,多數人會歸因為身體機能的自然衰退而不重視,從而錯過最佳就診時機。因此,提高居民對AD相關知識的認識對于AD的早防早治十分重要。定期對居民進行形式多樣的健康教育,包括開展科普小講堂、影像資料循環播放、發放宣傳單、科普演講等方式,以AD的早期表現、臨床特點、疾病預后等為主要信息,對社會上的AD病人和高危人群家庭開展健康教育,把AD的早防早治落到實處。

2 醫防融合研究及實踐中存在的問題

2.1 醫防融合實施處于摸索階段 目前,關于慢性病醫防融合的共識和指南主要有以下幾個方面：(1)國務院辦公廳關于印發《中國防治慢性病中長期規劃》［11］中提出了慢性病醫防融合的概念和理論,并明確了在慢性病防治中醫療和預防的重要性和互補性。(2)世界衛生組織發布的《全球行動計劃》［14］中,將慢性病醫防融合作為一個重要策略,提出了整合預防和治療的方法,以提高病人的健康狀況和生活質量。(3)美國疾病控制與預防中心提出了“公共衛生六步法”［15］,其中包括慢性病醫防融合的概念和方法,以促進醫療和預防措施的整合和協作。雖然慢性病醫防融合已經得到了一定的共識和指南的支持,但就目前研究結果看來,對于AD醫防融合的定義、實質、內容等基本問題的研究還呈碎片化,目前只對醫防融合內容與融合機制的具體范疇展開了研究,還未形成專家與研究者之間的廣泛共識。醫防結合與醫防融合不同,醫防結合是指醫療服務與公共衛生服務的相互融合,具體可細分到業務合作、組織協作、人才協同等方面［16］。而醫防融合是指醫院服務和公共衛生服務的融合,即二者融合為一,交叉滲透,強調醫院與公共衛生在業務流程中的融合與高效銜接。因為沒有相應理論研究和實踐,醫防融合具體方案、實施過程還缺乏系統的理論指導,醫防融合模式尚處于摸索階段。

2.2 醫防機構溝通不暢 在基層醫院建設中,基層醫院與基礎公衛之間的機構設置、職責劃分上存在壁壘,沒有實現統一安排,使得基礎公衛與基層醫院在AD的防治中不配搭,缺少有效溝通,影響AD醫防一體化建設。在AD的日常防治管理中,基層醫院的管理單位與基層公衛工作管理單位間未能進行資源共享,依然處于各自管理狀態。我們需要制定醫防協同管理制度,建立“防治結合”合作平臺,形成資源通、信息通、人才通和監管共同制約的合作機制。資源共享、信息共享是重中之重。在互聯網平臺進行信息共享,需要資金投入以及互聯網公司技術支持。打破信息壁壘,有利于醫防融合建設。

2.3 醫防融合實踐模式需要政策支持 AD醫防融合實施的方式與途徑目前還沒有明確的政策規劃,限制了慢性病醫防融合的推廣和實施。需要建立有效的評估和監測體系,以評估AD防治的效果和對策的有效性。現階段,AD醫防融合重點仍是在基層衛生機構,以AD管理工作為重點。不論是家庭醫生簽約方式,還是醫防融合一體化醫療保健服務網絡方式,都需要醫生和疾控中心介入,更需要政府各部門的協調與配合。所以,醫防融合需要進行“頂層設計”,相輔相成。

3 AD的醫防融合管理模式構建

社區醫療衛生服務部門擔負著維系公共衛生服務和社區健康服務的重要職責,全科醫生需要變被動為主動,積極投入到社區對AD的健康服務管理工作之中,擔負起更多全科醫生職責,更好地利用以下幾點提升AD的診療效果,做好新醫改下社區主體角色。

3.1 持續關注管轄居民執行能力及認知功能 執行能力不足是AD的臨床表現之一,具體表現為記憶、注意力控制、認知靈活性、計劃與推理能力等方面的障礙,另外還有部分認知困難［17］。社區通過醫防融合模式可將老年AD病人按照不同疾病發展階段有效開展認知功能培訓;由淺入深地實施智力開發培訓,以提高病人思考和記憶水平。體育鍛煉對老年病人的整體健康意識具有一定保障功能［18］。對于已經確診AD的病人家庭進行指導,讓AD病人及家庭之間建立長期信任。告知病人和家人注意事項以避免不良情況的出現;督促病人定期隨診,及時調整治療計劃。此外,要求病人學會運用助行器,以備不時之需。

3.2 給予AD病人心理支持與社會支持 AD病人的個人生活、社會交往能力顯著下降。在不同階段,AD病人會伴發精神癥狀,使得AD病情迅速發展。國外資料指出,35%～85%的AD病人伴有精神癥狀［19］。國內研究發現,AD病人的精神問題患病率約為88.6%,其中情緒淡漠患病率為41.7%,易激惹和夜間活動的患病率則分別為41.1%和36.0%［20］。精神問題是AD病情發展中不能忽略的問題之一。所以,對有幻覺、妄想、抑郁、焦慮,特別是淡漠的病人,應及時重視并幫助病人疏導及治療;在醫防融合模式的踐行下,社區醫生不僅可以給予語言撫慰,也可以采取暗示和誘導等方法轉移其注意力。

3.3 AD智能化基層管理 隨著互聯網智能化技術與醫防融合方式的日益完善,國內外各大醫院已經掌握了完善的現代信息、互聯網信息技術。Kim等［21］運用遠程醫療,通過家庭錄像觀察,并對照護者提供及時反饋,提高病人安全系數,加強其照護技能。Chvez等［22］使用Alzheed移動應用程序,能夠及時有效地發現和監測病人的相關癥狀,以及與疾病進展相關的行為模式,以此來發現和預測病人的危機。張玉萍等［23］的研究發現,對AD病人使用定時全自動控制電熱毯、起居紅外反應燈后,AD病人的意外發生率明顯降低,日常生活能力大大提高。通過運用這些信息技術,借助社區的醫療管理優勢,融合人工智能,為AD病人和照護者搭建互聯網幫助系統,使AD病人可以隨時隨地獲得社區家庭醫生指導及遠程監督,改善AD病人生活質量,延緩疾病進展。

3.4 打造AD基層防治體系 以政府干預為依據、以醫生干預為導向、以社會干預為重點、以醫院干預為補充,進一步凸顯社會治理與醫防融合的關鍵地位。以社區為單位形成完備的防治單元,為AD病人提供社區食堂、生活用品購買、物品清洗等照護服務。社區醫院做到急慢分治、上下聯動、雙向轉診。財政方面則需要增加社區投入,包括社區康復設施建設、居民生活環境改善、食品安全以及社區醫生待遇提高,這些都將有利于AD基層防治體系的構建。

綜上所述,醫防融合模式下,預防、醫療、康復融為一體,全科醫生充分發揮“守門人”作用,讓AD病人得到持續、全程、全方位照顧與管理;尤其是為AD病人的早期治療和干預贏得時間,使得AD病人病情得到有效控制,進一步減輕家庭和社區的照顧壓力。