康德義務理論視域下我國尊嚴死的生命倫理價值研究

董育圓，曲巍

（錦州醫科大學，遼寧 錦州 121002）

死亡是人無法抵抗的自然法則，如何讓臨終患者安詳而無憾地面對死亡，是醫學工作者乃至整個社會都應深刻探討的課題。2022 年2 月9 日，國家衛生健康委對十三屆全國人大四次會議提出的《關于加快推進尊嚴死立法進程的建議》作出了答復[1]。國家衛生健康委對尊嚴死存在法律、醫學、倫理等一系列爭議問題作出表態——當前我國社會對于尊嚴死的認識尚未統一，立法存在較多困難。實然，如何保障臨終患者的基本權益已成為我國社會急需關注的一個重要問題，要真正解決這一問題并建立完整制度，首要的是深入探討尊嚴死的生命倫理價值。正確的死亡觀念與死亡價值與患者的醫療決策密切相關，而在我國，囿于傳統思想觀念的些許影響，臨終患者對于死亡的認識仍過于淺薄，許多人尚未樹立正確的生死觀，無法以正確的心態面對死亡。唯有在充分了解“尊嚴死”的基礎上選擇以何種方式迎接死亡，患者的生命權利才能得到充分行使。

一、尊嚴死何以進入大眾視野？

1.何謂尊嚴死？時至今日，仍有很多人認為尊嚴死就是安樂死，將二者混為一談。雖然安樂死和尊嚴死的目的都是通過某種方式減少患者的痛苦，且結果都是促成了患者的死亡，但二者在實施過程上有著明顯的區別。安樂死是一種“加速死亡”的行為，通常是通過注射藥物等措施幫助患者擺脫病痛折磨，提前結束患者的生命，是一種非自然的死亡[2]。安樂死在實施時需要患者有清晰的意識并明確表示需要進行安樂死，是一種需要人為手段才能進行的死亡，不涉及患者尊嚴的問題。反觀尊嚴死，其沒有人為的干涉，而是通過安寧療護、姑息治療等手段減緩患者的病痛，提高患者在晚期的生命質量，且尊嚴死遵循了自然死亡的規律，讓患者在保持尊嚴的情況下迎接死亡，而非“加速死亡”。筆者認為，尊嚴死是一種在患者彌留之際遵循患者意愿，以安寧療護、姑息治療等手段給患者臨終關懷，不再進行有損患者生命晚期尊嚴的延命治療，使臨終患者自然地迎接死亡的一種手段。

在當代的生命倫理學的觀念中，尊嚴死的問題是在近代高新醫療技術的發展下誕生的，科技在拯救病人的過程中，給病人和家屬帶來了兩個痛苦：一是由于醫療技術手段的應用給身體造成的創傷從而帶來的生理性的痛苦；二是由于巨大的醫療費用支出給社會以及患者家庭帶來的痛苦。特別是在ICU 中，高昂的醫療成本使得很多病人在最后治療階段花光了他們的全部存款。20 世紀50 年代以來，隨著先進醫療技術的不斷發展和運用，醫學干預人類生命與死亡過程的能力得到了極大的提高，同時也引發了關于“尊嚴死”問題的思考。

2.為何探討尊嚴死？目前，我國臨終患者尊嚴需求尚未得到充分的重視。中國人在傳統文化的熏陶下，更多地沉迷于喧囂的真實世界，將死亡尊嚴的問題置之度外，人們還沒意識到死亡尊嚴的問題亟待解決。但近年來，中國的醫療技術發展水平已經可以與國外發達國家相提并論，晚期患者的生存狀況與歐美等發達國家并沒有太大的區別，中國臨終患者尊嚴死亡的問題正悄然進入到人們的視野之中。

第一，對疾病的過度關注忽略了患者的需求。在患者的認知中，真正意義上的“尊嚴死亡”是一種沒有痛苦、沒有侮辱的人生的美好結局。所謂“善終”，就是一個人到了晚年就會壽終正寢，而不會因為一場災難而死去。“善終”一直以來都是人們生活中最美好的目標。隨著醫療技術水平的飛速發展，人類獲得了越來越強的醫療技術的干預能力，越來越多的醫生也產生了否定衰老、對抗死亡的心理。在現代的醫療機構所開的“死亡證明書”里，很少能看到死亡原因是“衰老”。很多人都認為，人即使患上了某種疾病也會痊愈。但是，對于很多晚期患者，一些疾病僅僅是外在的衰老癥狀。人的衰老是一種不可避免的現象，它最終會造成人的滅亡。美國外科醫師SherwinB.Nuland 說過：“雖然生物醫學大幅度提高了人類的平均壽命，但人類最長壽命自有歷史以來就沒有改變過。”[3]而對于沒有活到最后的患者，醫療也不是完全管用的。但是，目前我國大部分醫生被“治病救人”的理念所困擾，在對患者進行診療的過程中過度關注疾病本身，而忽略了患者作為一個有尊嚴的個體的需求。往往在這種情況下，很多晚期患者都不想被現代化的醫療器械所包圍，他們更喜歡被家人的溫暖所包圍。脫離了維生設備的侵害，就等于沒有了介入的醫療手段對生命晚期的“摧殘”，這讓許多患者感受到了一種死亡的尊嚴。

第二，醫療手段的應用掩蓋了尊嚴死的需求。人的尊嚴中很重要的一部分就是死亡的尊嚴。人類的尊嚴是人類的一種理性生存所必須具有的價值，人類不僅要尋求生存的尊嚴，還要尋求死亡的尊嚴。這種死亡尊嚴的追求只有理性存在才能做到。那些尋求這一死亡尊嚴的人，是因為他們將這種依靠醫療手段生存的狀態視為一種恥辱。對于晚期患者，因其生命質量較差，采用維持生存的醫療技術手段已變成“瓦全式”生存。這種先進醫療技術的應用雖然增加了晚期患者的壽命長度，但也使得患者、家屬以及醫生無法客觀地看待死亡，無法在臨終時期做出客觀的判斷和決定。事實上，絕大多數晚期患者在臨終階段是痛苦的，疾病給他們所帶來的疼痛是常人無法體會的，依靠先進的醫療手段并不會使他們痊愈，只會延長他們活著的時間。但是這種活著多數時候是沒有尊嚴的，所以，很多晚期患者都希望能避開這種在尊嚴上的羞辱。

第三，傳統生死觀念影響了醫療決策。中國人在傳統觀念中就忌諱死亡，認為死亡是不吉利的事情，多數晚期患者對死亡都有逃避、畏懼的心理。在這種傳統觀念的影響下，患者及其家屬很難做出真正有利于患者的醫療決策，[4]都忽略了死亡是必將到來的。無論以何種方式干涉、延緩死亡，死亡對于每個個體而言都是終會到來的。但死亡畢竟是精神層面的東西，因此死亡不可被準確地定義。就患者而言，如果面臨死亡時伴隨著的是痛苦，這是對其生命極大的不尊重。就患者家屬而言，患者有尊嚴地死亡對患者家屬也是精神上的解脫。任何一個晚期患者的家屬也不想讓自己的家人承受巨大的痛苦，與其在這樣的煎熬中度過臨終時光，他們更希望患者平靜、安詳、體面地死去。尊嚴死亡不僅對患者的晚期生活質量有很高的保障，對其家人來說也是一種極大的精神慰藉。尊嚴死有益于整個社會，尊嚴死觀念的普及是順應整個社會需求的。

二、尊嚴死的生命倫理學辯護

1.尊嚴死是對生命權利的尊重。生老病死乃天道，人人皆有“生”之權利。然而，在“生”之痛苦已然遠遠超過快樂時，我們應當以尊重之心接受患者自己的意愿。由于臨終醫學法規的缺乏和我國傳統生死觀的影響，我國居民對死亡依舊是負面態度。大部分人仍然存在畏懼死亡、回避死亡的心理，對死亡存在焦慮情緒，沒有樹立對死亡的正確認識。尊嚴死是一個有爭議的當代社會問題，不僅涉及不斷發展的死亡醫學，還涉及監管問題和法律問題，如個人自由權和生命自決權。與自然死亡相比，尊嚴死是患者在病情無法挽救、痛苦不堪時不得已的人生選擇。尊嚴死的焦點不是死亡本身，而是對生命的尊重。

在康德的哲學視角中，尊嚴是一個極為重要的理論，在當今社會，人享有尊嚴的權利同樣成為了倫理學的核心觀點。從生命倫理學的角度，在臨終患者尊嚴死的問題上應注重患者對生命的自主決定權。[5]生命權是公民依法享有的生命不受非法侵害的權利。而臨終患者對死亡的選擇權也是公民享有的生命權的一部分。尊嚴死目前存在著與患者生命權的博弈，患者在生命末期有權選擇是否進行治療以及生死。當患者無法自由行使自己的生命權時，患者的生命權便受到了侵犯。即便患者無法正常行使自己的權利，醫護人員以及患者家屬也應該尊重患者意愿、保護患者的合法權利。生老病死是一種不可避免的自然法則，我們要珍惜患者的生存時間，讓患者的一生變得更加完美，讓患者的一生沒有任何的遺憾。死亡不是禁忌，應坦然面對。臨終患者自主選擇有尊嚴地死去，是對其生命權利的一種維護。

2.尊嚴死是對生命質量的重視。如果人的生命只能自然而然地結束，那么就沒有必要討論是否需要有尊嚴地死亡。近年來，隨著當代醫療技術的飛速發展，即使患者患有不治之癥或已經失去意識，仍然可以依靠醫療手段來延長生命。這種依靠醫療手段人為延長壽命的方式，早已超越了自然生命的極限。此外，一些無法治愈的患者，由于難以忍受的痛苦，不愿在醫療措施的干預下失去對生命的控制，期望選擇有尊嚴的死亡過程和死亡方式。臨終病人的痛苦是常人無法想象的。在這個階段，每個醫院門診部的重癥監護室里，許多病人的身體被插入不同儀器和設備的導管，這種措施本是在為他們延長生命，但其實他們已經沒有意識，甚至無法決定自己要如何走完人生的最后一段道路。

在生命倫理學的范疇內，人們普遍采用了“生命質量”這個觀念，這也說明人們對生命質量的重視大大提高。生命質量是一個特定的個人的生活被賦予的特殊價值意義。它不是一種道義上的價值，而是一種生活質量上有意義的價值。臨終患者通常是被動接受“過度治療”，有的直到生命的最后一刻還在接受創傷性治療，輔以心臟按摩、氣管插管、電擊除顫、心內注射等“刺激”救援措施。[6]有些患者因為不了解自己的生命狀況，把寶貴的時間花在了不舒服的插管和麻醉機上。在患者臨終最后的時間里，患者其實最希望的是安詳、幸福、無痛苦且有尊嚴地死去。此時的患者更在乎的是生命的質量而非生命的長度。

三、尊嚴死的生命倫理與康德義務思想的碰撞

1.康德“人是目的”理論凸顯人的尊嚴。美國的康德研究專家貝克曾說過：“在哲學問題上，你既可以支持康德，也可以反對康德，但是沒有康德是不行的。”康德的義務論在《實踐理性批判》中提出了三條先驗性的倫理原則，第二條原則是：“你必須這樣行為，做到無論是你自己或別的什么人，你始終把人當作目的，任何時候都不能把他只作為工具。”[7]康德“人是目的”的概念也由此被闡明。“人是目的”是人類自由和權利最全面的辯證。即使是最大的功利主義者，也不能用任何理由去損害任何人的自由和權利。為人的自由權利辯護，不能站在工具主義的角度，而應站在工具主義的立場上；以工具理論為理由，對每個人的自由都是有損害的。因此，康德“人是目的”的觀點，可以說是直指功利主義價值的要害。“人是目的”是康德倫理思想中的一個重大命題，也是其倫理思想的起點與終點。“人是目的”的觀念源遠流長，由此可見，在各個歷史階段，人們都有對人的意識和人格的尊重。康德哲學以“人”為中心，其出發點是人，其終極歸宿也是人。人是一個理性的人，它自身就是一個目的，它具有絕對的價值、內在的價值，也就是說理性的人是有尊嚴的，值得尊敬。康德把理性看作是人與生俱來的認知能力，而理性又是人的高貴和尊嚴的基礎。生命倫理學中的尊重原則將人的尊嚴看作是絕對的、自然的、不可剝奪的、至高性的，每個人的生命都具有這種價值。尊重自主原則是生命倫理學的核心理念，它的核心理念是：“尊重原則是人與人交流的基本道德準則。”[8]從這一點上說，人的尊嚴受到了保護，而且不能被干預。在處理醫患關系的時候，應該首先考慮患者的尊嚴、保護患者的隱私。

但是，在我們的歷史上，在實際生活中，在生命科學的研究和醫療中，為什么會有如此多的事件，只把人當作工具，忽視人的尊嚴呢？當今科技發達的社會，每個負責科學研究的人都要對此進行思考。在尊嚴死亡問題上，先進的醫學技術手段干預病人的壽命長短，病人是否有合法的尊嚴死亡權利？這些問題都是需要思考的。康德認為，因為每一位理性存在都不應將自己和別人視為工具，而是將自己視為目的，因此，存在著一種普遍法則，即所有人都應得到同等的尊重，歸根結底強調人的尊嚴。無論是病患處于有意識的狀態還是無意識無法自主決定的狀態，他們的權利都應通過某種方式得到行使，且他們的目的都應通過某種途徑得到尊重。

2.康德“意志自律”思想尊重人的自主權。“意志自律”思想是康德的實踐哲學的一個重要的理論基礎。所謂“意志自律”，就是指每個普通的人都擁有自由意志，且能用道德的法則或絕對的命令來約束自己，這也是康德把人的理性與動物區分開來的原因。人類可以進行理性思考的關鍵就是自由意志，這是其他種族無法比擬的。康德認為，沒有理性意志就無法確立普遍的道德，因此，他將善的意志和普通的意志區別開來，前者是善的，而不是欲望的目標。善良意志并不是為了做一件事，也不是為了實現一個既定的目標，而是為了一個善的目標，僅僅是為了自由，所以它本身就存在道德價值。康德認為，自由是自主的，“自由不僅是支配自由行動的特殊法則的根源，而且也是辨別對錯的法則的根源，這也就是說自由是自主性的：它是自我立法。”[9]康德把善良的意志從一般的道德理性中提煉出來，他相信，只有善良的意志是自由的、自主的，而不是出于某種欲望。在生命倫理學的觀念中，尊重人的自主性，這種自主性從根本上是自由的，具有善的本質。簡言之，康德“意志自律”的思想體現了對人自主權的尊重。

在醫療問題上，患者可以自主地選擇醫院、尋找醫生、決定接受或不接受某些療法等，其目的都是希望得到最佳的醫療服務。然而，在當前的醫療糾紛中，由于缺乏對患者自主權的尊重，醫生和患者之間的關系常常會出現緊張的局面，造成了很多醫療糾紛。在特定的醫療活動中，病人到醫院看病，醫院應當尊重病人的各項權益，醫院有尊重和保障患者權益的義務與責任，包括“尊嚴死”提倡的生命權（這里可以理解成患者主動要求接受死亡的權利）。在獲得醫院尊重的基礎上，患者必須有對醫療計劃自主選擇的權利，患者的自主性不得侵犯。因此，在醫院進行醫療決策的過程中要充分貫徹自主原則，自主原則也包括了知情同意。知情同意是患者自主決策的先決條件，沒有知情同意就無法做出抉擇，很難實現患者的自主權，也就喪失了自主權所提倡的自由、理性的意義。

四、尊嚴死的現實意義

1.尊嚴死是生前預囑的倫理依據。生前預囑是指病人在有清醒意識的情況下，由病人自行決定簽署的，用來表明在臨終時不接受心肺復蘇以及任何維持生命治療的法律文件。[10]生前預囑可以最大程度地保障臨終患者獲得最后的尊嚴。生前預囑是一種社會發展的產物，可以使臨終患者在生命垂危的時候作出符合自己價值觀、生死觀的醫學決策。在一切對生前預囑合法化持支持態度的倫理學理論依據中，尊嚴死亡是最值得人深思的深層原因。

在傳統醫療模式下，晚期患者的主要死因是因病而死。如果沒有現代的生命支持技術，這個過程就等同于自然死亡。病人雖然也會有一定的疼痛，但是比起現在先進醫療技術介入帶來的痛苦，自然死亡的痛苦要輕得多。晚期患者的首要需要是減輕身體上的疼痛，因為他們的生理需要處于所有身體需要的最底層。但是，隨著現代醫學技術的飛速發展，許多治療手段都能有效地提高病人的生命長度，而忽視了對后期病人身體的生理性傷害。很多醫生都心知肚明醫術并非萬能，其作用也是極為有限的；大部分患者和他們的家人對現代醫學都不是完全精通，但是他們并沒有天真到認為醫療能夠完全地戰勝死亡。盡管如此，我們還是發現，即使患者已經走到了生命的盡頭，但還是有很多的介入療法被應用于患者，而這些方法通常不起作用，還會讓患者白白忍受介入治療帶來的痛苦以及對身體造成的二次創傷。搶救的初衷本是讓患者擺脫疾病折磨，但盲目地搶救反而加重了患者的痛苦。患者忍受被迫延長壽命所帶來的疼痛無疑損害了患者的尊嚴。在今天的中國，生前預囑的發展還不夠成熟，很多患者在臨終前的生命尊嚴沒有得到最大程度的尊重。從生命倫理價值的角度分析，尊嚴死的理念是生前預囑的理論支持，對尊嚴死亡的理論探討和對尊嚴死亡需求的研究，都將為生前預囑提供重要的倫理依據。

2.尊嚴死是未來醫學之需。在過去的數十年里，醫療技術的發展給我們提供了空前的機遇。醫學為延長人類壽命作出了值得稱贊的成績。醫學在預防死亡和延長壽命方面取得了巨大的成就，使我們不由得認為“醫學無所不能”，人們也逐漸相信死亡是可以被戰勝的。無所不能的醫療技術可以扭轉死亡，讓人從死神手中復活。因此，無論付出多大的代價都應延長患者壽命，逐漸也成了現代醫療的一個目標，成為醫療工作者唯一的神圣任務。即便醫療技術已經發展到了這種地步，死亡依舊是人的命運的歸宿，誰也逃不掉。一般情況下，人們并不想面對自己的死亡，因為對于他們來說，死亡就是永遠地離開。而這種對死亡的逃避，則是傳統的“死亡”思想的中心。與此相應，人們更重視醫療與死亡的斗爭，強調醫生應重視疾病，對于晚期患者“不顧一切”地救治。在他們的潛意識里，每個人都想要延長自己的壽命，但誰也不知道自己的壽命要延長到什么時候，這就是現代的臨床醫學中晚期患者“痛苦地活著”的原因。我們提倡尊嚴死是在保護晚期患者在保護生命權利的基礎上減少患者的痛苦。現代醫療工作者把過多的關注點放在了“治病救人”上，但在新時代醫療倫理觀念中，“治病救人”固然重要，但更要考慮患者自身的感受，要具有人文關懷的能力和觀念。

未來的醫療不會僅僅專注于人的生理生存，而是要以人的整體生存為服務目標。對晚期患者或者老年患者來說，身體護理仍然很重要，但他們的心理、社會交往、精神需求卻不應被忽視。患者將不再被簡單地看作是一種存在生理疾病的個體，而是一種具有多種需要的生命。一個醫生，不僅是一名生物醫療的專家，還可能是一名心理醫生、一名社會顧問。豐富的人物角色不僅為未來的醫師提供了更多的內涵，也為未來的醫師與醫療提供了更多的人文關懷。假如病患本人想要不受折磨地死去，并且清楚地表示出這樣的意愿，那么將來的醫學就認為協助病人實現這樣的愿望是理所當然的，既是對死亡的尊重，也是對病人的自主權的尊重。

3.尊嚴死是優死觀念的核心。優死觀念具有兩大基本含義：一是在臨終時無痛苦；二是在臨死前沒有遭受過任何痛苦，尤其是長期的痛苦[11]。這兩種含義都是對死亡的尊重。在中國傳統文化里，中國人最能接受的死亡是壽終正寢，但這種死亡卻是一種機遇與運氣，并非所有人都能輕易實現。對于患者的生命而言，“優死”也可以是一種在生命終點迫近時，人為了不承受過多的痛苦選擇的一種退步；雖然不能增加生命的長度，但卻能減少過度治療帶來的痛苦。當我們把人作為獨立個體考慮的時候，應包含身體、心理、社會、精神、道德、理性等多個層面，醫學更需要對個人進行全方位的關注。現代醫學對人是有多維認識的，是一種全面的醫學。全人醫學不僅注重人的生理生存，更注重人的精神、社會性等多種維度的生存，要使這樣的生活有意義才能產生價值，才能使人的本性得以實現。康德曾對人的自主權做過一種解釋，即人自由選擇的權利是一個人在任何情況下都本該享有的權利。因此，無論在何種情況下，人都有選擇生存或死亡的權利，也都有選擇如何迎接死亡的權利。即便是瀕臨死亡，人們也有可以選擇“優死”的權利。“優死”是人類不斷完善、自我調節和覺醒的產物，是人類文明發展的必然選擇，而這種“優死”的觀念正是“尊嚴死亡”的核心。

現在，人們對“優死”的認識不再僅局限于甚至等同于安樂死，它涉及人的多元存在、人的本質實現、人的人格和人的尊嚴。從外部角度來看，安樂死、安寧療護、舒緩醫療等將是今后的一種“優死”方式。從以上的含義來看，優生是指怎樣正確地幫助一個人走到人生的盡頭。最簡單的第一步是讓病人的死保持尊嚴，沒有肉體上的痛苦，也沒有心理上的恐懼和緊張。在此死亡過程中，患者內心經歷了一種精神上的生長，這就是對死亡的態度和對死亡的抉擇。生命主體在這種進程中也得到了自我尊嚴的實現，對個人的人生發展起著舉足輕重的作用。最終，也就是在這樣的死亡中，臨終患者被賦予了生命尊嚴——“死亡的尊嚴”。在醫療方式轉變和社會文明發展的今天，尊嚴死亡必然是一種必然的文化趨勢，“優死”的觀念必將得到更多的關注。

在所有生命倫理問題中，與死亡有關的問題永遠是最有爭議的部分，維護患者的尊嚴是未來醫學的終極人文目的。在當代社會，尊嚴的死亡問題并非一個新問題。隨著現代醫療技術不斷向高、精、尖發展，患者的生命末期生活也過多地受到了現代醫學技術手段的支配，如何度過人生的最后階段已逐漸成為生命倫理中的一個重大課題。我們必須接受醫療的局限性，醫生不是萬能的，醫學更不是萬能的，現代醫學的發展催生了尊嚴死亡議題，在生命末期給患者尊嚴是未來醫學的重要任務。從康德的觀點中我們也能觸及現在醫學倫理領域所說的“全人觀念”的影子。全人觀念的深入必然會促進“以人為中心”的醫德價值追求的認同，這種認同無論是對醫療環境還是患者都是有積極影響的。醫學固然是科學，但醫學歸根結底也是人學，更應該擁有人文溫度，尊嚴死的倫理價值研究不僅是未來醫學之需，更是以人為本的人文醫學之需。在患者瀕臨死亡的至暗時刻，尊嚴死亡是患者生命盡頭的一束光，尊嚴死的目的是好好地活到最后，是和所有人有一個最好的告別。