高齡非心臟手術患者圍術期管理和預后

吳德華?王衛星?施燕渲?唐佳雯?朱濤

【摘要】目的 探討≥80歲高齡非心臟手術患者圍術期的管理和預后。方法 回顧性分析828例≥80歲高齡患者的臨床資料。分析患者術中低血壓、低血壓累計時間、手術時間、術中出血量、入住ICU情況，ICU停留時間、住院時間、住院費用、圍術期需要處理的各種并發癥和圍術期死亡情況。結果 828例患者年齡（84±4）歲，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅱ～Ⅴ級。術后有111例（13.4%）患者發生并發癥，術后有24例（2.9%）患者死亡。不同手術類型中，胸、顱內、血管手術術后并發癥發生率和術后病死率最高，分別為29%和17%（P均< 0.05）。不同ASA分級中，與ASA分級Ⅱ級患者相比，ASA分級Ⅳ級和Ⅴ級患者的并發癥發生率和病死率更高（P均< 0.001）。除了胸、顱內、血管手術全部采用全身麻醉外，其他手術的麻醉方式術后并發癥發生率和病死率之間的比較差異無統計學意義（P > 0.05）。與術中收縮壓< 120 mmHg的患者相比，收縮壓< 90 mmHg的患者術后并發癥發生率更高（P< 0.05）。患者入住ICU的比率、住院時間和術后并發癥發生率隨年齡的增加而增加（P均< 0.01），各年齡段之間術后病死率的比較差異無統計學意義（P > 0.05）。結論 年齡≥80歲高齡患者術后并發癥發生率和病死率較高，這可能與較高風險的手術類型、術中低血壓，特別是收縮壓< 90 mmHg且持續時間≥10 min有關。

【關鍵詞】高齡；非心臟手術；圍術期；預后

Perioperative management and prognosis in over aged patients undergoing non-cardiac surgery： experience with 828 cases in a single center Wu Dehua， Wang Weixing， Shi Yanxuan， Tang Jiawen， Zhu Tao. Department of Anesthesiology， Songjiang District Central Hospital， Shanghai Jiao Tong University Medical College， Shanghai 201600， China

Corresponding author，Wu Dehua， E-mail： wudehua74@163.com

【Abstract】Objective To investigate perioperative management and prognosis in patients aged≥80 years old undergoing non-cardiac surgery. Methods Clinical data of 828 patients aged≥80 years old undergoing non-cardiac surgery were retrospectively analyzed. Intraoperative hypotension， accumulated time of hypotension， operation time， intraoperative blood loss， postoperative ICU admission， length of ICU stay， length of hospital stay， cost of care， perioperative complications need to be treated， and perioperative death were recorded and analyzed. Results The mean age of 828 patients was （84±4） years old. All cases were classified as American Society of Anesthesiologist （ASA） gradeⅡ-Ⅴ. Postoperative complications occurred in 111 patients （13.4%）， and postoperative death occurred in 24 patients （2.9%）. The incidence of postoperative complications and death in thoracic， neuro-，and vascular surgery was 29% and 17%， the highest among various types of operations （all P < 0.05）. Among patients with different ASA grades， the incidence of postoperative complications and death in patients with ASA gradeⅣand V was significantly higher than that in their counterparts with ASA gradeⅡ（both P < 0.001）. The selection of anesthesia approach did not affect the incidence of postoperative complications and death in different operations except thoracic， neuro-， and vascular surgery under general anesthesia （P > 0.05）. Compared with patients with intraoperative systolic pressure of <120 mmHg， the incidence of postoperative complications was significantly higher in those with systolic pressure of < 90 mmHg（P < 0.05）. The proportion of ICU admission， length of hospital stay， and incidence of postoperative complications were significantly increased over age （all P < 0.01）， whereas postoperative death rate did not differ among patients of different ages （P > 0.05）. Conclusions Patients aged≥80 years old have high incidence of postoperative complications and death rates， which is probably associated with high-risk operation and intraoperative hypotension， especially systolic hypotension of < 90 mmHg enduring for≥10 min.

【Key words】 Elderly； Non-cardiac surgery； Perioperative period； Prognosis

我國人均壽命在2019年已達到77.3歲，上海人均壽命更是超過80歲，因此 ≥80歲高齡患者接受手術的比例越來越高［1］。高齡患者常合并多種基礎疾病，全身器官功能減退，神經、內分泌系統功能退化，吞咽和呼吸肌肉強度明顯減弱，吞咽和咳嗽反射受損等，這些因素常導致術后并發癥發生率上升，患者生活質量降低，甚至增加死亡風險［2-3］。目前，針對高齡患者圍術期的研究更多地聚焦在單個病種上，對于高齡患者行非心臟手術圍術期整體并發癥和死亡情況報道較少。本研究回顧了單中心≥80歲高齡患者行非心臟手術圍術期的管理和預后情況，以期為高齡患者圍術期的管理提供參考。

對象與方法

一、研究對象

通過醫院電子麻醉信息系統和電子病例系統收集上海市松江區中心醫院2019至2021年接受手術的846例高齡患者的臨床資料，排除18例臨床資料不完整或由外科醫師實施局部麻醉的患者。余828例患者被納入本研究。828例的年齡為（84±4）歲，其中男352例、女476例，BMI （22±3）kg/m2。621例（75%）患者術前合并癥情況如下：高血壓493例，糖尿病121例，腦梗死102例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?7例，心律失常69例（其中房顫27例），肺功能不全48例，腎功能不全24例，心功能不全20例，老年癡呆18例，貧血15例，肺動脈高壓10例，肝功能不全5例。239例（29%）患者術前有2種合并癥，36例（4%）患者有3種合并癥，5例（1%）患者有4種及以上合并癥?；颊呙绹樽磲t師協會（ASA）分級Ⅱ～Ⅴ級，其中Ⅱ級469例（57%）、Ⅲ級317例（38%）、Ⅳ級36例（4%）、Ⅴ級5例（1%）。本研究獲上海市松江區中心醫院倫理委員會批準（2022SQ030），本研究為回顧性研究，不需要簽署知情同意書。

二、患者手術和麻醉信息

按照手術部位和特點將所有手術分為4大類：①腹盆腔手術，包括腹腔手術、盆腔手術、泌尿系統手術；②頸、乳、五官手術，包括頸部甲狀腺手術，乳房手術，口腔、眼、耳鼻喉手術；

③骨科手術，包括脊柱、骨盆、四肢骨科手術；④胸、顱內、血管手術，包括胸外科手術、腦外科手術、血管外科手術。所有患者接受的麻醉方式有4種：①插管全身麻醉；②阻滯麻醉，包括神經阻滯麻醉、蛛網膜下腔阻滯、硬膜外麻醉；③非插管全身麻醉，包括喉罩麻醉或面罩吸氧下靜脈麻醉；④全身麻醉聯合阻滯麻醉。上述各種麻醉方法的實施按照上海市松江區中心醫院麻醉管理規范進行。術后按照常規實施患者自控靜脈鎮痛。

三、觀察指標

記錄所有患者術中低血壓、低血壓累計時間、心率變化情況、手術時間、術中出血量、入住ICU比率，ICU停留時間、住院時間、住院費用、圍術期需要處理的各種并發癥以及圍術期死亡情況。

四、統計學處理

采用SPSS 21.0處理數據。計量資料如服從正態分布則以表示，否則以M（P25，P75）表示。計數資料以例（%）表示。不同手術方法、不同麻醉方法和不同ASA分級間的并發癥發生率和病死率比較采用χ 2檢驗或Fisher確切概率法，多重比較采用Bonferroni法，調整P值為0.017（0.05/3）或0.0083（0.05/6）。不同年齡段患者之間各參數比較采用χ 2檢驗或Kruskal-Wallis檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、術后并發癥和死亡情況

828例患者中111例（13.4%）術后發生并發癥，包括呼吸系統并發癥29例（感染27例，肺水腫1例，呼吸衰竭1），循環系統并發癥34例（失血18例，心律失常7例，心肌梗死4例，心力衰竭4例，深靜脈血栓1例），消化系統并發癥7例（腸梗阻2例，腹腔感染2例，肝損害1例，脾梗死1例，嚴重低蛋白血癥1例），泌尿系統并發癥7例（腎功能不全4例，泌尿系統感染3例），神經系統并發癥22例（譫妄14例，腦梗死6例，腦出血2例），MODS 8例，切口感染4例。術后死亡24例（2.9%），其中感染伴MODS 10例，心肌梗死3例，呼吸衰竭3例，急性腎衰竭2例，心力衰竭1例，腦出血2例，腦梗死2例，失血1例。

二、不同手術部位、不同麻醉方式和不同ASA分級患者術后并發癥、病死率的比較

不同手術類型中，胸、顱內、血管手術術后并發癥發生率和術后病死率最高。不同的麻醉方式中，插管全身麻醉占51%，并發癥發生率為15%，病死率為5%；其次為阻滯麻醉占43%，并發癥發生率為13%，病死率為1%。ASA分級為Ⅳ級和Ⅴ級患者的并發癥發生率和病死率更高。見表1。

三、同類手術中不同麻醉方式的術后并發癥和病死率比較

不同手術類型的麻醉方式見表2。除了胸、顱內、血管手術全部采用插管全身麻醉外，其他手術患者麻醉方式的術后并發癥發生率和病死率之間比較差異無統計學意義（P均> 0.05）。

四、術中不同血壓閾值患者術后并發癥和病死率比較

術中收縮壓< 120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者有562例（68%），累計持續時間50（23，68）min；收縮壓< 90 mmHg的患者有158例（19%），累計持續時間10（5，20）min。與術中收縮壓< 120 mmHg的患者比較，收縮壓< 90 mmHg的患者術后并發癥發生率更高［16.2%（91/562） vs. 24.1%（38/158），P < 0.05］，術后病死率兩者比較差別無統計學意義［3.9%（22/562）vs. 7.0%（11/158），P > 0.05］。

五、不同年齡段高齡患者術中出血量、術后入住ICU比率、住院時間、住院費用和結局的

比較

把高齡患者分為4個年齡段后發現，入住ICU比率、住院時間和術后并發癥發生率在各年齡段間的構成比比較差異有統計學意義，隨年齡增加而增加（P均< 0.01）。手術時間、術中出血量、ICU停留時間、住院費用和術后病死率各年齡段間比較差異無統計學意義（P均> 0.05）。見表3。

討論

本研究顯示，高齡患者術前有合并癥比率高達75%，術后并發癥發生率達13.4%，術后病死率為2.9%；在不同的手術類型中，胸、顱內、血管手術術后并發癥發生率和病死率更高；術前ASA分級越高，術后并發癥發生率和病死率越高；不同手術類型的麻醉方式有區別，骨科手術多選擇阻滯麻醉，胸、顱內、血管手術多選擇全身麻醉；術中收縮壓< 90 mmHg的持續時間> 10 min者，術后并發癥發生率和病死率較高；高齡患者入住ICU比率、住院時間和術后并發癥發生率隨年齡增加而增加，但術后病死率各年齡段無明顯差異。

研究表明，我國> 80歲高齡患者中術前有合并癥者超過72%，與本研究結果相似［4］。另外，本研究資料顯示術前有2種或以上合并癥的患者超過30%，高齡患者術前存在多個器官功能不全，易增加術后并發癥發生率和病死率。Aimar等［5］發現，>80歲高齡患者術后并發癥發生率達15%，高于70～79歲人群和60～69歲人群。Freundlich等［6］發現，術后30 d總體病死率隨著年齡增加而增加，> 80歲高齡患者術后30 d總體病死率達到了2.7%。

本研究顯示，不同手術部位術后并發癥發生率和病死率存在差異，其中胸、顱內、血管手術術后并發癥發生率（29%）和病死率（17%）高于其他非心臟手術。Ashry等［7］的研究表明，顱內手術術后并發癥發生率高達37%，> 60歲患者胸外科手術術后總體并發癥發生率高達14.6%，術后3年病死率為13%～25%。而Goel等［8］的研究表明，顱內手術患者術后總體并發癥發生率為17%，病死率為2.1%，其中≥65歲老年患者顱內手術術后總體病死率為3.5～14.3%。此外，血管外科手術術后總體死亡風險也較高（2%）［9］。因此，高齡患者接受胸、顱內、血管手術的風險極高。另有研究顯示，> 80歲高齡患者結腸癌手術術后短期并發癥發生率和病死率分別為16%和2.5%，提示這類手術對高齡患者而言也具有較高的風險［9］。

本研究顯示，在同一類手術中，全身麻醉和阻滯麻醉對高齡患者術后并發癥發生率和病死率的影響無明顯差別。張虎等［10］的研究也顯示，不同麻醉方法對超高齡髖部骨折手術患者術后并發癥發生的影響沒有明顯差別。高齡患者有更多的合并癥和更高的ASA分級，本研究中≥80歲高齡患者術前ASA分級與術后并發癥發生率有關，與既往報道類似［8， 11］。手術應激、炎性狀態和失血都可進一步加重高齡患者術后重要器官功能受損程度，增加術后嚴重并發癥的發生風險［12］。有研究顯示，術中低血壓持續時間累計超過10 min將會增加術后并發癥發生率，本研究中高齡患者術中低血壓發生率較高，其中收縮壓< 90 mmHg占19%，累計持續時間達10 min，這些低血壓事件也會增加術后并發癥的發生率［13］。

本研究把高齡患者按不同年齡段作進一步比較，發現隨著年齡的增長，術后入住ICU比率、住院時間、術后并發癥發生率均增加，但是病死率沒有增加。因此，對于高齡患者而言，年齡本身可能不是手術的禁忌，與曾維根等［14］的報道類似，但本研究結果顯示的并發癥發生率隨年齡的增長而增加仍值得重視。

綜上所述，≥80歲的高齡患者術前合并癥比例高，ASA分級高，術后有更高的并發癥發生率和病死率。高齡患者術后并發癥和病死率增加可能與較高風險的手術類型、術中低血壓，特別是收縮壓< 90 mmHg且持續時間較長有關。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2022-09-16）

（本文編輯：洪悅民）