折疊式人工玻璃體球囊植入術患者的圍手術期護理

劉榮嬌 鄭玲玲

中山大學中山眼科中心 眼科學國家重點實驗室 廣東省眼科視覺科學重點實驗室，廣州 510060

玻璃體切除聯合硅油植入術是眼外傷患者的常見手術方式之一，但存在硅油乳化、繼發性青光眼等并發癥［1］，常給患者帶來較大的心理創傷和經濟壓力。而折疊式人工玻璃體球囊（foldable capsular vitreous body，FCVB）是一種由中山大學中山眼科中心研發的新型玻璃體替代物，在被植入玻璃體腔后，經引流閥注入適量硅油，隔絕了硅油與組織，具有較好的生物相容性、力學及光學特性，實現了精確模擬人眼玻璃體結構的目的，成為嚴重眼外傷、硅油依賴眼、眼球萎縮患者保持眼球形態甚至眼球摘除患者的新選擇［2-3］。但由于FCVB植入切口相對較大，植入過程中可能會出現微血管破裂、術后眼內出血等情況［4］。因此，圍手術期評估及術后并發癥的預防和護理至關重要，這也對臨床護理工作提出了新要求。FCVB于2017年上市，中山大學中山眼科中心在全國率先開展FCVB植入術，科室護理人員也在實踐中不斷探索科學、有效的圍手術期護理方案，以期為國內同行提供相關經驗?；仡?017年7月至2018年11月收治的46例行折疊式人工玻璃體植入術患者圍手術期護理要點并總結經驗，現報道如下。

臨床資料

回顧性分析2017年7月至2018年11月收治于中山大學中山眼科中心行FCVB植入術的46例患者（46眼）圍手術期臨床治療及護理資料。（1）納入標準：①嚴重眼球破裂傷伴睫狀體視網膜及脈絡膜損傷；②玻璃體切除術后硅油依賴無法取出；③凝血功能正常；④血壓、血糖控制良好。（2）排除標準：①硅膠過敏或瘢痕體質；②合并其他嚴重全身性疾?。虎鄞嬖谘鄄扛腥??；颊吣挲g19～63（38.54±11.42）歲，患者住院時長3～13（5.89±1.88）d，其余情況見表1。術后發生前房積血或房水血性渾濁22例（47.83%），發生高眼壓8例（17.39%），均在早期發現并給予積極治療后好轉，順利出院。術后1周和1個月隨訪，所有患者恢復良好。

表1 46例（46眼）行折疊式人工玻璃體球囊植入術患者的一般資料

手術方式

術眼角膜緣后3.5～4.0 mm處為FCVB植入點。視網膜松解復位后擴大鞏膜切口，將FCVB折疊裝入充分潤滑的推注器內，緩慢植入玻璃體腔，并調整球囊位置。根據FCVB型號及患者眼部狀況，再用注射器經引流閥注入適量硅油，使眼壓維持在15～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右［5］。前房填充適量黏彈劑，術后運用導光纖維觀察眼內情況并做出相應處理，將FCVB引流管固定在鞏膜上并進行切口縫合，結膜下注射妥布霉素及地塞米松注射液后包扎術眼。

護理

1.制定術前評估策略，聚焦眼部情況

與常規玻璃體切割手術相比，FCVB植入術前應對患者進行更詳細、嚴格、個體化的眼部及全身評估，以降低并發癥或不良事件發生的風險［6］?；颊咴跐M足臨床診斷后，應根據全身及眼部檢查結果，以評估其是否屬于FCVB植入術的適應人群：年齡18～65歲，術眼視力＜0.05，術眼眼軸長度16～28 mm［7］，在此基礎上，完善術前全身及眼部評估。全身及眼部評估應關注患者是否存在全身性的絕對或相對禁忌證，主要包括：⑴存在局部或全身感染灶，如頭面部重度痤瘡、白細胞升高等；⑵出血性疾病或傾向，如血液系統疾病、血小板或凝血功能異常等；⑶糖尿病患者血糖控制不良，如空腹血糖高于8 mmol/L；⑷硅膠過敏或瘢痕體質；⑸合并重要臟器嚴重疾病，如心、肝、腎、肺功能障礙；⑹處于妊娠或哺乳期；⑺既往葡萄膜炎、眼內炎病史［8］；⑻術眼晶體透明，對側眼有內眼手術史，對側眼矯正視力≤0.4的患者［8］。由于FCVB為擇期手術，建議患者在術前將全身及局部情況控制良好后再開展手術，以保證手術安全性及有效性。本組46例患者均為擇期手術，術前全身及局部檢查評估排除了以上絕對或相對禁忌證。

2.術中醫護密切配合，保障術程順利

在術前再次了解患者的基本情況，告知術中注意事項，并在術中密切觀察患者生命體征及全身狀況，及時詢問感受，對其進行安撫及鼓勵［9］。同時，關注手術進程，并完善手術護理記錄。在玻璃體切割術常規配合的基礎上，還應做好手術特殊環節的醫護配合：⑴在常規備物基礎上，配備FCVB特殊用物，如人工玻璃體植入鑷、虹膜回復器、合適型號的FCVB及相應型號推注器、粘度大于5 000 mPa·s的醫用硅油、19G硅油注射針頭等，并根據術中需要及時補充用物；⑵提醒術者接觸FCVB前使用滅菌注射用水反復沖洗手套，避免手套表面粉塵入眼；⑶術者通過引流閥注射無菌空氣打開FCVB球囊，球囊黏連時提供100 ℃以下無菌注射用水浸泡協助分離黏連；⑷植入前與術者核查FCVB水中密閉性，避免注入硅油后發生泄露；⑸術中提醒術者避免使用尖銳器械接觸FCVB，防止刺穿球囊或引流管；⑹術中監督手術人員嚴格遵守無菌原則，避免醫源性感染的發生；⑺術畢協助包扎患眼，制動眼球，減少出血。手術結束后，按照手術室相關規章及流程處理常規設備及器械。FCVB推注器則應及時將推注桿分離并進行預處理，防止黏彈劑干燥后殘留，避免因無法清洗干凈而影響正常使用并增加醫源性感染［10］。

3.術后護理

3.1.采取正確體位，做好術眼保護 FCVB能夠360°支撐視網膜，不需依靠硅油頂壓，術后患者可采取自由體位，但仍應避免眼部受壓［11］。對于無虹膜或伴脈絡膜脫離患者，為更好發揮FCVB視網膜支撐作用，則應根據患者眼部情況采取面向下或其他特殊體位。由于長時間限制性體位，患者可產生頸部不適、腰背部肌肉酸痛、胸悶、尺神經麻痹等癥狀，應做好特殊體位護理及健康指導：可為患者提供俯臥位枕、俯臥位頭部支撐架、頭胸枕等輔助工具，熱敷按摩改善局部血液循環，減緩肌肉酸痛不適感，以提高患者依從性，減少面向下等特殊體位造成的不適，保證治療效果［12］。此外，由于FCVB引流閥固定于患者穹隆結膜下，應指導患者避免劇烈運動或頭部劇烈震蕩、避免用力眨眼或揉眼，防止移位?；颊咝g后當日包眼，外加眼罩保護，術后第1天根據眼部狀況開始局部使用抗生素、非甾體類抗炎藥、激素、睫狀肌麻痹等滴眼液，指導患者嚴格落實手衛生，使用滴眼劑或眼膏前用流動水清洗雙手，預防術后感染；使用時動作應輕巧，勿牽拉上眼瞼，勿壓迫眼球。

3.2.監測術后出血情況，及時處理 部分行FCVB植入術患者術后可出現不同程度的出血，與切口相對較大、術中微血管破裂、睫狀體撕脫、脈絡膜脫離、眼球運動時球囊移位等因素有關。術后應密切監測患者眼前段及眼底情況，發現出血及時處理。指導患者避免劇烈運動，尤其是減少頭部及眼球運動［13］。發生脈絡膜脫離時，指導患者采取相應俯臥位或側臥位，更好地發揮FCVB頂壓作用，同時加壓包扎。其他因素造成出血較多時，指導患者采取半坐臥位休息，促進積血吸收［14］。本組22例患者術后出現不同程度的前房積血或血性渾濁，予止血藥物、眼球制動、半坐體位等治療護理后病情好轉，其中1例經鞏膜傷口探查發現右側脈絡膜脫離，指導患者借助軟枕采取左側臥位，加壓包扎患眼，并予止血藥物治療后出血停止。

3.3.監測患者眼壓，做好疼痛管理 FCVB植入術后可出現眼壓波動［15］。術后高眼壓與眼內出血、注入硅油量過多及患者的炎性反應等因素相關，可表現為眼痛、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，長期的高眼壓在增加患者痛苦的同時，還可導致視網膜中央動脈阻塞、視乳頭缺血，對視功能造成不可逆的損害。因此，術后高眼壓的早期發現和及時處理，對提高手術治療效果、減輕患者痛苦尤為重要?；颊咴谠浩陂g應密切關注其術眼疼痛情況，采用疼痛數字評分法做好疼痛評估；向患者解釋術后疼痛的可能原因，及時安慰，給予關懷；每日監測眼壓波動情況，根據患者眼壓升高原因及程度，及時采取止血、抗炎、局部及全身降壓等針對性治療及護理［16］。若患者采用以上治療眼壓仍控制不佳時，可通過FCVB引流閥調節硅油量，實現眼壓動態調控。本組患者術后眼壓為5～37（12.47±8.29）mmHg，其中8例患者出現術后眼壓升高（23.8～37.0 mmHg），通過上述措施，本組高眼壓患者癥狀均在出院前得到控制。

眼壓偏低也是FCVB植入術后常見體征。研究指出，眼壓低于5 mmHg時，可造成眼球結構和功能改變，稱為低眼壓［17］。這與硅油量注入不足、患者睫狀體功能衰竭、眼內積血吸收后空腔增大引起相對性頂壓不足、仰臥位時房水從視網膜裂孔滲出等因素有關［4，18］。對于術后眼壓偏低，對因治療及護理尤為重要。當房水從視網膜裂孔滲出導致低眼壓，應指導患者采取面向下俯臥位，后期可采取側臥位，避免仰臥位，以更好發揮FCVB頂壓作用。本組患者術前眼壓4～37（8.99±5.65）mmHg，6例患者指測眼壓為T-1至T-2。術后27例眼壓偏低（5～9 mmHg），未出現低眼壓。

4.構建心理支持方案，給予個體化關懷

擬行FCVB植入術患者大多經歷了多次手術治療，病情復雜嚴重，手術目的主要是保留眼球。因此，就診的患者在面對新手術方式帶來的希望及風險時，存在一定程度的焦慮、恐懼、擔心甚至抑郁等不良情緒。科學有效的心理護理是保障患者手術順利的重要環節。無論是全身麻醉還是非全身麻醉，心理護理均有助于穩定患者血流動力學指標，提高生活質量［19］。心理支持方案具體包括：⑴組建醫護一體化責任制小組，責任護士從患者入院、術前評估到術后護理均與主管醫生相互合作，一對一與患者溝通病情，共同耐心解答患者疑問，詳細講解手術風險及應對措施，幫助患者做好心理準備［20］；⑵利用多種工具提高患者疾病認知，借助圖片、視頻、模型等形式幫助患者了解FCVB手術目的、手術方式、手術過程及配合方法，增加患者對手術的信心；⑶做好同伴及家屬支持，根據患者心理狀態，邀請成功手術的病友進行針對性的參與式同伴支持，分享手術經歷及術后康復經驗，同時鼓勵家屬陪護，幫助患者有效減輕自我感受負擔，提高心理適應水平，保證手術的順利開展［21］。經有效的心理支持疏導后，46例患者均未出現因心理障礙而延遲或暫停手術。

5.開展延續性護理，提高患者疾病管理能力

FCVB植入術作為挽救眼球的新創舉，更應為患者及家屬提供個性化的健康指導及延續性護理服務計劃，以便及時發現并處理長期并發癥，提高患者滿意度［22］。醫護一體化小組采用面對面交流、宣傳冊、視頻、微信平臺等線上線下相結合的方式，對患者生活、飲食、用藥、復診等進行全面及針對性指導，提高患者疾病自我管理能力。⑴根據患者實際病情安排好術后第1天、1周后、1個月后、3個月后的復診，寫明具體復診時間以及掛號時間，提高患者復診的準時率；⑵借助微信平臺，定期發布多種形式的健康宣教資料，如術眼衛生護理視頻及術后可能出現角膜病變、繼發性青光眼、硅油泄露、硅油乳化、眼內感染、交感性眼炎等并發癥的觀察和處理；⑶開通互聯網+線上問診平臺，保持護患溝通，及時了解病情變化，做出專業指導；⑷開展線上快遞取藥便捷措施，解決異地患者來回奔波買藥的問題，保證其術后遠期療效；⑸主動追蹤與隨訪，在患者出院后第6天進行電話或信息回訪，關注患者術眼疼痛、出血及并發癥情況，使患者術后延續性護理得到了切實有效的保證［23］。

小 結

FCVB植入術旨在挽救患者眼球，避免反復多次手術，具有一定的安全性［24］和衛生經濟學價值［25］。本中心開展的46例FCVB植入術收效滿意，作為開創性手術，患者圍手術期護理重點及難點也發生了改變。術前應重點評估患者全身及眼部狀況，降低并發癥及不良事件風險；術中在常規配合基礎上，對FCVB植入術核心環節應做好核對、提醒及監督；術后應重點做好患眼保護及出血、高眼壓、低眼壓等并發癥的觀察和護理。同時，應給予心理支持，為手術順利開展創造條件，并通過延續性護理對術后長期療效及護理問題給予更多關注。

作者貢獻聲明劉榮嬌：實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章；鄭玲玲：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內容作批評性審閱