3D腹腔鏡配合近端胃切除防反流手術(shù)的效果研究

李衛(wèi)林，談靜

1.湖北省麻城市人民醫(yī)院胃腸外科，湖北麻城 438300；2.湖北省麻城市人民醫(yī)院骨科，湖北麻城 438300

近端胃切除術(shù)是食管癌、胃癌等患者常用的治療方法，該方式能夠保留殘胃的部分功能和正常的消化道結(jié)構(gòu)，但由于患者胃食管交界處、食管下端在手術(shù)中被切除，患者存在較高的術(shù)后胃食管反流風(fēng)險(xiǎn)[1]。胃食管反流發(fā)生后患者會(huì)出現(xiàn)胃灼熱、口咽異物感等表現(xiàn)，屬于消化系統(tǒng)紊亂性疾病，主要由于患者胃排空功能下降等原因所致[2]。近端胃切除手術(shù)后胃食管反流的發(fā)生嚴(yán)重影響患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)和生活質(zhì)量改善，部分患者治療不及時(shí)可能導(dǎo)致病情加重，預(yù)后效果不理想。因此，此類(lèi)患者防反流手術(shù)的配合效果具有重要研究意義。既往相關(guān)研究表明，3D腹腔鏡配合能夠提升胃食管防反流手術(shù)的效果，該技術(shù)能夠提升常規(guī)腹腔鏡視野的清晰度，通過(guò)多角度觀察提高三維感，解剖層次確定更準(zhǔn)確，降低血管損傷等意外發(fā)生概率，有利于提升手術(shù)效率，降低患者術(shù)中暴露[3-4]。基于此，本研究選擇2021年8月—2023年2月湖北省麻城市人民醫(yī)院近端胃切除手術(shù)后發(fā)生胃食管反流的80例患者為研究對(duì)象，分析腹腔鏡配合近端胃切除的效果，探討防反流的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院近端胃切除手術(shù)后發(fā)生胃食管反流的80例患者為研究對(duì)象，保持組間均衡性，將其分為對(duì)照組（40例）、觀察組（40例）。對(duì)照組中男22例，女18例；年齡48～73歲，平均（51.26±7.33）歲。觀察組中男23例，女17例；年齡46～75歲，平均（51.49±7.10）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均具備近端胃切除手術(shù)治療指征且在本院接受該方式治療；②具備中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的胃食管反流診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，出現(xiàn)典型癥狀；③不能長(zhǎng)時(shí)間規(guī)律服用反流藥物；④臨床資料完整、可靠；⑤書(shū)面簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳期婦女；②合并胃食管惡性疾病者；③經(jīng)檢查存在其他消化道疾病者；④合并肝腎、心腦等器官疾病者；⑤臨床資料缺失、不完整者；⑥存在手術(shù)禁忌證者；⑦出現(xiàn)病情惡化、嚴(yán)重不良事件者；⑧中途退出研究者。

1.3 方法

對(duì)照組在傳統(tǒng)腹腔鏡下進(jìn)行防反流手術(shù)：①指導(dǎo)患者取仰臥體位下接受治療，常規(guī)消毒、麻醉處理后建立12 mmHg的氣腹。②臍緣置入套管作一觀察孔，分別取患者3處置入套管，分別為劍突下1 cm、左腋前線平臍水平處、左右鎖骨中線與肋緣交界下2 cm處。③幫助患者調(diào)整體位至頭高腳低，將肝臟左葉上挑直至肝胃韌帶充分暴露，經(jīng)超聲刀離斷相應(yīng)韌帶、胃底、腹段食管。④以不可吸收補(bǔ)片為工具，于游離的腹段食管后方加強(qiáng)膈裂孔后固定。⑤牽拉胃底并進(jìn)行360°包繞，縫合胃底、胃底形成 Nissen折疊，使用4號(hào)不可吸收線間斷3針固定。隨后使用間斷縫合方式，仍用4號(hào)不可吸收線固定后結(jié)束手術(shù)。

觀察組行3D腹腔鏡配合防反流手術(shù)：①患者體位為平臥分腿位，全身麻醉后為其建立氣腹。②避開(kāi)手術(shù)瘢痕的前提下將腹腔粘連分離，取臍左上方3 cm左右處選切點(diǎn)，做長(zhǎng)度為1 cm的切口。逐層入腹，確保直視下無(wú)腸管粘連后行穿刺Trocar（10 mm），此時(shí)氣腹壓力不變。③將氣腹針拔除后使用套管針穿刺，拔出內(nèi)芯后將3D腹腔鏡插入，沿上腹部扇形作其余切口將腹腔粘連分析。④游離起始點(diǎn)為小彎側(cè)、結(jié)束至右側(cè)膈肌角，隨后再將左側(cè)殘胃、膈肌粘連處充分游離，此過(guò)程中需要謹(jǐn)慎操作避免對(duì)胃壁造成損傷。將食管裂孔妥善暴露后牽拉食管下段（使用導(dǎo)尿管）及殘胃近端，隨后借助超聲刀從食管下段開(kāi)始游離，直至膈胸膜返折處。⑤將食管裂孔關(guān)閉（自下而上）并修補(bǔ)，從食管下端繞過(guò)游離的胃后壁，間斷縫合并形成包繞。最后胃底兩側(cè)、膈肌裂孔周?chē)p合固定結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①以精準(zhǔn)記錄方式比較兩組多項(xiàng)術(shù)中指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)半流食時(shí)間、住院時(shí)間、住院醫(yī)療費(fèi)用。

②并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，涉及癥狀感染、腸梗阻、胃排空障礙。

③維希克分級(jí)（Visick分級(jí)）：采用Visick分級(jí)評(píng)價(jià)兩組效果，評(píng)價(jià)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，分別對(duì)應(yīng)無(wú)癥狀、癥狀輕微、癥狀略嚴(yán)重但可通過(guò)藥物緩解、癥狀較為嚴(yán)重，等級(jí)越低表示患者對(duì)應(yīng)癥狀越輕微，比較兩組術(shù)后分級(jí)情況。

④癥狀緩解情況：采用胃食管返流病自測(cè)表（Gastroesophageal Reflux Disease-Q, GERD-Q）評(píng)價(jià)兩組患者癥狀評(píng)分，包括燒心、上腹痛、反酸3方面，分別記為0、1、2、3分，得分相加，總分≥8分定義為陽(yáng)性，總分分?jǐn)?shù)越高表示患者對(duì)應(yīng)癥狀越嚴(yán)重，分?jǐn)?shù)越低表示癥狀改善效果越好。

⑤生活質(zhì)量：對(duì)兩組患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，分析術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量，借助生活質(zhì)量量表（Short Form 36 Questionnaire, SF-36）進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中涉及4方面（生理、心理、社會(huì)功能、軀體疼痛），滿分100分，越接近100分生活質(zhì)量越理想。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀察組各項(xiàng)臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）207.57±10.48 195.06±7.11 6.248＜0.001術(shù)中出血量（mL）69.15±7.27 60.46±4.39 6.472＜0.001術(shù)后進(jìn)半流食時(shí)間（d）12.72±0.85 10.01±0.33 18.797＜0.001住院時(shí)間（d）12.48±1.58 10.02±1.13 8.010＜0.001住院醫(yī)療費(fèi)用（萬(wàn)元）5.72±0.13 4.90±0.41 12.058＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.50%）低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者Visick分級(jí)比較

觀察組術(shù)后Visick分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者Visick分級(jí)比較[n(%)]

2.4 兩組患者GERD-Q評(píng)分比較

術(shù)前兩組各項(xiàng)GERD-Q評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組各項(xiàng)GERD-Q評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者GERD-Q評(píng)分比較[(±s)，分]

表4 兩組患者GERD-Q評(píng)分比較[(±s)，分]

組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值燒心術(shù)前1.37±0.78 1.41±0.72 0.238 0.812術(shù)后0.82±0.29 0.64±0.15 3.487 0.001上腹痛術(shù)前2.51±0.65 2.54±0.71 0.197 0.844術(shù)后1.45±0.20 1.01±0.13 11.666＜0.001反酸術(shù)前2.01±0.97 2.08±0.75 0.361 0.719術(shù)后0.91±0.19 0.34±0.23 12.084＜0.001

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

隨訪末期觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較[(±s)，分]

表5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較[(±s)，分]

組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值生理81.48±3.95 90.03±4.12 9.474＜0.001心理83.60±3.47 89.41±3.15 7.841＜0.001社會(huì)功能75.78±4.65 91.15±5.10 14.085＜0.001軀體疼痛83.03±4.18 90.81±4.32 8.186＜0.001

3 討論

胃食管反流病是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病，是指十二指腸、胃內(nèi)容物反流，進(jìn)入口腔、呼吸道、食管或肺部，引發(fā)一系列病變，患者以反酸、燒心為典型病變，由于個(gè)體差異部分患者還可能伴隨食管外癥狀，以哮喘、咳嗽較為常見(jiàn)。據(jù)一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明，胃食管反流發(fā)生率發(fā)病率超過(guò)5%且近年來(lái)呈逐漸上升趨勢(shì)，臨床上一般分為以下3類(lèi)：巴雷特食管、非糜爛性反流病及反流性食管炎[6]。

近端胃切除是多種胃部、食管疾病治療的重要手段，但會(huì)對(duì)食管胃結(jié)合部的瓣膜、膈肌角、食管下括約肌等結(jié)構(gòu)造成損傷，導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流，這也是胃食管反流發(fā)生的重要誘因之一，長(zhǎng)期控制不佳可能出現(xiàn)食管狹窄、消化道出血等情況。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥威脅患者生命安全并影響術(shù)后康復(fù)，需要給予高度關(guān)注并注意預(yù)防[7]。因此，近端胃切除術(shù)治療中需要配合理想、科學(xué)的防反流手術(shù)，提高患者術(shù)后安全性。腹腔鏡配合近端胃切除防反流是既往臨床研究證實(shí)有效的一種治療方式，但隨著技術(shù)的應(yīng)用和推廣，有研究認(rèn)為單純腹腔鏡下手術(shù)仍存在一定視野盲區(qū)，但其微創(chuàng)性也值得肯定。3D腹腔鏡是在此技術(shù)上的新升級(jí)，有研究應(yīng)用該技術(shù)發(fā)現(xiàn)，其在胃食管防反流手術(shù)的短期效果優(yōu)勢(shì)顯著，能夠?yàn)槭中g(shù)醫(yī)師提供三維視野，成像更為全面，可多角度提高手術(shù)效率和準(zhǔn)確性[8]。既往研究對(duì)3D腹腔鏡抗反流的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其能夠有效顯示手術(shù)部位和周?chē)M織器官，提高操作者對(duì)毗鄰關(guān)系的三維感，基于該技術(shù)下確定解剖層次更為準(zhǔn)確，大大降低復(fù)雜部位的淋巴清掃難度，繼而提高手術(shù)安全性[9]。應(yīng)用3D腹腔鏡配合手術(shù)防反流能夠進(jìn)一步縮小手術(shù)對(duì)患者造成的損傷，提高微創(chuàng)性及手術(shù)效率，控制手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血[10]。本研究結(jié)果顯示：觀察組各項(xiàng)臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示3D腹腔鏡下防反流手術(shù)不僅能夠提高手術(shù)效率，還能夠降低患者應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為藥物防反流效果有限，3D腹腔鏡技術(shù)既保留了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性，還提高了手術(shù)準(zhǔn)確性，通過(guò)周?chē)M織的三維觀察避免了不必要的損傷，降低了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。其研究中應(yīng)用3D腹腔鏡技術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%（1/50），顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)的對(duì)照組16.00%（8/50）（P＜0.05）。本次研究結(jié)果與其體現(xiàn)出高度一致性。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%顯著低于對(duì)照組的20.00%（P＜0.05）。對(duì)于近端胃切除后反流患者而言，減輕反流癥狀，改善整體生活質(zhì)量是其治療的重要目標(biāo)。本研究對(duì)比常規(guī)腹腔鏡下防反流手術(shù)和3D腹腔鏡下防反流的有效性，結(jié)果可見(jiàn)：觀察組患者術(shù)后Visick分級(jí)、GERD-Q評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)3D腹腔鏡下手術(shù)效果更突出，更有利于減輕患者反流癥狀，減輕生理負(fù)擔(dān)。究其原因3D腹腔鏡手術(shù)效率更高，能夠準(zhǔn)確幫助患者修復(fù)反流屏障損傷，創(chuàng)建包繞圈、包繞角度，改善患者物理缺陷效果更佳，繼而減輕反酸、燒心等典型癥狀[12-13]。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的隨訪后，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示3D腹腔鏡下方反流手術(shù)不僅能夠發(fā)揮理想的近期效果，改善預(yù)后效果方面也有積極意義，通過(guò)高效率、高安全性的治療幫助患者改善身心狀態(tài)，更好配合術(shù)后康復(fù)，促進(jìn)各項(xiàng)功能的改善，全面恢復(fù)生活質(zhì)量，盡早回歸正常生活[14-15]。

綜上所述，3D腹腔鏡配合近端胃切除防反流手術(shù)效果顯著、確切，可有效減輕患者胃食管反流癥狀，有助于提升患者手術(shù)效率和機(jī)體康復(fù)效率，控制并發(fā)癥。同時(shí)，該方式有助于生活質(zhì)量恢復(fù)，提升各項(xiàng)功能。但本研究隨訪時(shí)間有限、納入樣本量較小，仍待未來(lái)較長(zhǎng)時(shí)間研究分析該技術(shù)的遠(yuǎn)期效果，提高研究結(jié)果的代表性和科學(xué)性。