督脈取穴針刺聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對卒中后失語患者大腦腳非對稱性比例、語言功能及生活質(zhì)量的影響

陳春燕 李 嫣

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院護理部,江蘇 南京 210031;2.南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,江蘇 南京 210031)

卒中在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率、致殘率及致死率均高[1]。據(jù)統(tǒng)計,目前卒中幸存者中有超過50%的患者伴有卒中后失語(post-stroke aphasis,PSA)[2],首次卒中后PSA的發(fā)生率可達32%[3]。PSA的發(fā)生與卒中后大腦語言皮質(zhì)的直接損害或語言相關(guān)的腦網(wǎng)絡(luò)功能障礙有關(guān)[4]。目前全球臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)SA暫無特效治療藥物,國內(nèi)多用綜合療法干預(yù)。研究證實,言語-語言康復(fù)訓(xùn)練[4]、針灸[5-6]、非侵入性腦刺激[7]等能有效改善PSA患者語言功能、運動功能。督脈取穴針刺有通督調(diào)神、益氣調(diào)血、化瘀通絡(luò)之效。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)無痛、無創(chuàng),在多種疾病的治療中均有應(yīng)用,臨床療效較好。本研究采用督脈取穴針刺聯(lián)合rTMS治療PSA 44例,并與rTMS治療43例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2022年1月南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科PSA患者87例,按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組44例,男27例,女17例;年齡20～75歲,平均(54.52±5.38)歲;病程16天～5個月,平均(2.58±0.64)個月;失語類型:感覺性失語18例,運動性失語14例,安全性失語7例,命名性失語5例。對照組43例,男28例,女15例;年齡20～75歲,平均(54.26±5.67)歲;病程16天～5個月,平均(2.64±0.67)個月;失語類型:感覺性失語17例,運動性失語15例,安全性失語7例,命名性失語4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究符合《赫爾辛基宣言》[8]醫(yī)學(xué)研究準(zhǔn)則。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[9],中醫(yī)診斷參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[10]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)(顱腦CT、MRI等)診斷為單側(cè)腦卒中;根據(jù)西部失語癥成套檢驗量表(western aphasia battery,WAB)確定為失語癥[11],波士頓診斷性失語癥檢查(Boston diagnostic aphasia examination,BDAE)分級1～4級[12];神志清醒,PSA首發(fā)且處于恢復(fù)期者;各常規(guī)生化指標(biāo)穩(wěn)定;除卒中外無其他顱腦內(nèi)異常病變;簽署《知情同意書》。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并癲癇,聽覺、視覺、智力障礙;發(fā)音器官損傷所致的失語者;合并各種重要臟器功能障礙性疾病;有畏針、暈針,rTMS過敏、禁忌證;妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 2組均行基礎(chǔ)治療。語言康復(fù)訓(xùn)練:采用Schuell刺激法[4]進行一對一訓(xùn)練(聽力、理解、口語表達、閱讀、口頭、文字稱呼、復(fù)述訓(xùn)練等)。運動功能鍛煉:采用運動想象療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練進行干預(yù)。其他常規(guī)營養(yǎng)、藥物、心理、飲食護理等遵醫(yī)囑。

1.3.2 對照組 在1.3.1項的基礎(chǔ)上加rTMS治療。經(jīng)顱磁刺激儀為南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn),型號為Magneuro100型。行rTMS治療前均測定健側(cè)對應(yīng)的M1區(qū)靜息運動閾值:指導(dǎo)患者取坐位,健側(cè)對應(yīng)的M1區(qū)與“8”字形線圈之間的頭皮相切,調(diào)節(jié)線圈位置并找出最佳刺激點(最大波幅、最短潛伏期),刺激強度由大到小,循序漸進,連續(xù)刺激10次,獲取運動閾值(刺激強度:5次誘發(fā)運動誘發(fā)電位>50 μV)。指導(dǎo)患者取臥位,將“8”字形線圈(顱骨健側(cè)對應(yīng)的第Ⅰ軀體運動皮質(zhì)區(qū)與其相切)佩戴在患者頭部后,設(shè)置刺激頻率(1 Hz)和刺激強度(運動閾值的90%,即誘發(fā)電位>45 μV),20次脈沖/序列,30個序列/次,序列間隔時間為2 s,每次持續(xù)刺激20 min,每日1次,每周6次,共3周或遵醫(yī)囑。上述操作步驟均嚴格按照《重復(fù)經(jīng)顱磁刺激操作指南》[13]進行。

1.3.3 治療組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合督脈取穴針刺治療。主穴為督脈穴,取風(fēng)府、百會、至陽、腰陽關(guān)穴,左手輕輕按壓穴位,右手進針,施以捻轉(zhuǎn)補法,待針下有沉澀感,則稍微提針以守氣,左手輕按腧穴所在經(jīng)絡(luò)的循行線下方,使針感傳至病變部位,至患者有熱、脹感,每穴守氣10 s,留針30 min,出針,按壓針孔片刻。每日1次,15天為1個療程,共治療3個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組患者治療前后以下指標(biāo)變化。①大腦腳非對稱性比例(ARCP)。分別由2名經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)生完成,大腦腳面積測量均在MRI工作站內(nèi)完成,參照文獻[14-15]操作。ARCP=非優(yōu)勢側(cè)大腦腳面積/優(yōu)勢側(cè)大腦腳面積。定量標(biāo)準(zhǔn)為ARCP=1.5。②語言功能。采用WAB評估,包括自發(fā)言語(最高20分,最低0分)、聽覺理解(最高200分,最低0分)、復(fù)述檢查(最高100分,最低0分)、命名檢查(最高100分,最低0分)4個方面,得分越高語言功能越好[11]。失語商(aphasia quotient,AQ)=2×(自發(fā)言語得分+聽覺理解得分/20+復(fù)述檢查得分/10+命名檢查得分/10)。AQ<93.8分可診斷為失語癥。BDAE得分:分為0～5級,分別對應(yīng)0～5分,分數(shù)越高,語言能力越好[12]。③生活質(zhì)量。采用腦卒中失語癥患者生活質(zhì)量量表(SAQOL-39)[16]評價,包括生理、溝通、心理社會3個維度,共39個條目,每個條目0～4分,分值越高代表生活質(zhì)量越好。④觀察2組治療期間不良反應(yīng)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)BDAE評分擬定標(biāo)準(zhǔn)[12]。痊愈:BDAE評分升高3分或語言功能恢復(fù);顯效:BDAE評分升高2分;有效:BDAE評分升高1分;無效:BDAE評分未升高甚至降低。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率95.45%(42/44),對照組總有效率79.07%(34/43),治療組總有效率高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后ARCP比較 治療后,2組ARCP均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后ARCP比較

2.3 2組治療前后BDAE、WAB評分及AQ比較 治療后2組BDAE評分、WAB各維度評分及AQ均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后BDAE、WAB評分及AQ比較

2.4 2組治療前后SAQOL-39評分比較 治療后,2組SAQOL-39各項評分及總分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組各項評分及總分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后SAQOL-39評分比較 分,

2.5 不良反應(yīng)情況 2組治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

PSA有不同程度的口語表達障礙、理解障礙、讀算寫能力降低,妨礙了患者與他人的溝通交流,嚴重影響其心理健康、家庭關(guān)系和社會關(guān)系[17]。PSA的基礎(chǔ)治療包括語言康復(fù)訓(xùn)練、運動功能鍛煉以及常規(guī)營養(yǎng)、藥物、心理、飲食干預(yù)等,但效果有限。rTMS是一種將磁刺激作用于腦特定部位的無創(chuàng)性物理治療技術(shù)。rTMS治療PSA的機制為:治療儀產(chǎn)生脈沖磁場,磁場穿透大腦并誘導(dǎo)出電場、產(chǎn)生感應(yīng)電流,改變皮質(zhì)興奮性、神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝、血流灌注等,增加神經(jīng)可塑性,調(diào)節(jié)腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的活動,改善受損區(qū)域的功能,進而可改善失語癥,但整體效果有待提高[18]。

PSA屬中醫(yī)學(xué)喑痱、風(fēng)喑、中風(fēng)不語、喑病等范疇,病位在腦,與心、腎、脾、肝密切相關(guān),病理因素為風(fēng)、痰、火、瘀。腦為元神之府,卒中后肝腎陰虛,虛風(fēng)內(nèi)動,擾及神明,致神失所主,則舌竅失靈不語;或脾虛痰濕,瘀滯為患,腦竅閉阻,腦髓失養(yǎng),腦之元神功能失常,則神昏失語[19]。故應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)、醒腦開竅為治療原則。督脈總督諸陽,為陽脈之海,調(diào)節(jié)陰陽。督脈入腦,可醒腦調(diào)神,促進腦部氣血運行,改善腦組織功能。本研究所選百會系督脈、足太陽膀胱經(jīng)的交會穴,為諸陽之會,與腦相通,針刺具有醒腦開竅之效;風(fēng)府穴系陽維脈、膀胱經(jīng)和督脈的交會穴,《針灸甲乙經(jīng)》言“頭痛項急……舌急難言,刺風(fēng)府主之”,針刺其可清熱散風(fēng),通關(guān)開竅;至陽穴系督脈陽氣隆盛之處,針刺能夠宣發(fā)陽氣,疏通經(jīng)絡(luò);腰陽關(guān)穴屬督脈,針刺可舒筋活絡(luò)。諸穴合用,具有活血通絡(luò)、開竅啟語之效。研究顯示,針刺可增強語言功能相對應(yīng)腦區(qū)的血流灌注,改變神經(jīng)遞質(zhì)的濃度和表達,促進神經(jīng)細胞增殖,重塑神經(jīng)系統(tǒng),進而改善PSA患者的言語功能[20]。本研究顯示,治療組總有效率、BDAE、WAB各維度評分及AQ、SAQOL-39各項評分和總分均高于對照組(P<0.05)。說明督脈取穴針刺聯(lián)合rTMS能改善PSA患者言語功能,提高治療效果,進而提高生活質(zhì)量。

優(yōu)勢半球是指與語言功能特化相關(guān)的大腦半球。優(yōu)勢半球卒中后常見卒中側(cè)大腦腳萎縮,雙側(cè)大腦半球間的平衡被打破,進而導(dǎo)致語言功能暫時性或永久缺失,故ARCP可作為PSA患者治療效果的評定指標(biāo)之一[14]。治療后,2組ARCP均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組低于對照組(P<0.05)。說明督脈取穴針刺聯(lián)合rTMS治療PSA能加快雙側(cè)大腦半球間平衡的恢復(fù),進而改善言語功能。2組治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。說明與單用rTMS相比,加用督脈取穴針刺治療不會增加不良反應(yīng),安全可行。

綜上所述,督脈取穴針刺聯(lián)合rTMS能促進PSA患者雙側(cè)大腦半球間平衡的恢復(fù),提高語言功能,改善生活質(zhì)量,且安全性良好。