膏摩的臨床應用研究進展※

袁永娥 衛景沛 楊俊行 付景娜 果海嬌 史 磊 徐 棟

(1.北京中醫藥大學東直門醫院腦病科,北京 100700;2.中國中醫科學院廣安門醫院南區針灸科,北京 102600)

膏摩是一項重要的中醫外治療法。膏,即藥膏;摩,即按摩。膏摩是將藥膏涂于人體體表,再施加按摩手法,使藥膏能夠很好的被人體所吸收,從而達到治療疾病的目的,是藥膏與推拿手法的有機結合。在《圣濟總錄》中對其有明確的描述:“膏者謂摩傅之藥……按之弗摩,摩之弗按,按止以手,摩或兼以藥,曰按曰摩,適所用也。摩之別法,必與藥俱……”時至今日,膏摩療法已經廣泛應用于臨床多學科疾病當中,為了繼承和發展這項中醫療法,本文通過查閱古代書籍以及檢索近5年相關研究文獻,現將膏摩臨床應用進展總結如下。

1 古代膏摩的應用

膏摩在我國有非常悠久的歷史,最早可追溯到《五十二病方》,書中記載了以動物油為介質,主要治療瘙癢和凍瘡等皮膚類疾病[1]?！鹅`樞·經筋》中曰:“卒口僻,急者目不合……治之以馬膏,膏其急者,以白酒和桂?！庇涊d了用馬膏配合白酒和桂枝治療面癱的方法。直到《金匱要略》中才正式出現了“膏摩”一詞,“若人能養慎,不令邪風干忤經絡,適中經絡,未流傳臟腑,即醫治之,四肢才覺重滯,即導引吐納,針灸膏摩,勿令九竅閉塞”,還在《中風歷節病脈證并治》中記載了一首膏摩方“頭風摩散”,由附子和鹽組成,治療頭風病。為后世醫家將膏摩廣泛應用于臨床開創了先河。

到了晉代時期,膏摩療法得到了很好的發展。葛洪在《肘后備急方》中共記載了10余首膏摩方,其中包括被后世醫家所熟知的蒼梧道士陳元膏、丹參膏,以及出自名家之手的裴氏五毒神膏、華佗虎骨膏、扁鵲陷冰丸等。常用藥物有附子、花椒、川烏、細辛、當歸、川芎、雄黃、朱砂、干姜等,主要用苦酒或豬脂作為調和介質,治療四肢疾病、肢節疼痛、不仁、頭風、心腹積聚、胸脅痞滿、產后血積、癰腫、結核、丹疹、蜂毒、偏枯等,涉及內、外、婦、五官類多種疾病[2-3]。操作過程中強調“摩時須極力,令作熱,乃速效”,指出在按摩時要有一定的力度和次數,并且“向火摩之”,利用火的溫熱作用加快藥物的吸收,起到增強療效的作用[4]。

《劉涓子鬼遺方》是我國現存最早的一部外科學專著。其中記載的膏摩療法,在外科疾病中得到了廣泛的應用。全書共記載膏摩方14首,其中10首專用于治療外科疾病。如治療癰疽病證的大黃膏、生肌膏散、歐脂膏、黃芪膏;治療金創外傷的生肉膏;治療疥、癬、惡瘡的丹砂膏等。大部分使用的是植物藥,其次是動物藥,再加少量礦物類藥,常用藥物有大黃、獨活、當歸、生地黃等,因外科疾病多為熱毒深重,氣血虧虛,所以治宜清熱解毒,補益氣血,托毒生肌,恢復正氣[5]。此外,還最早記載了使用膏摩治療婦人難產:“赤膏……婦人產乳中風及難產,服如棗核大,并以膏摩腹,立生……”藥物為冶葛皮、白芷、花椒、大黃、川芎、巴豆、附子、丹參、豬脂等。因難產多為氣血虧虛或氣滯血瘀,使用辛、苦、溫性味的藥物,結合手法,達到催產的作用。

孫思邈的《千金方》是繼《肘后備急方》后記載膏摩方最多的古籍,而且對《肘后備急方》中的一些膏摩方,如蒼梧道士陳元膏、丹參膏、五毒膏等進行了繼承和改良,除了調整部分藥味及藥量,還補充了作者臨床使用的經驗[6]。全書共記載膏摩方40余首,主要治療傷寒中風、癰瘡腫毒及婦科、兒科等疾病。書中許多膏摩方既可外用,又可內服,如《千金翼方》中記載的“丹參膏”,以丹參、秦艽、羌活、花椒、牛膝、烏頭、連翹、白術、菊花等藥物組成,以苦酒五升,麻油七升,合煎至苦酒盡,去滓,用豬脂煎成膏。運用時病在腹內服之,在外摩之。治療肢節痛攣不得屈伸、濕痹不仁、偏枯拘屈、口面喎斜、耳聾齒痛、風頸腫痹、腦中風痛等疾病,適應證廣泛[7]。

《太平圣惠方》對膏摩進行了系統的總結與發展,其記載的膏摩方數量是迄今為止最多的一部醫籍。包括8張摩頂膏方,并運用于眼科疾病的治療,3張治療腎虛腰痛的摩腰方,以及治療以痹證為主的摩風膏方等。同時對膏摩方法也有進一步的發展,出現了“細細用鐵匙摩之”,這是膏摩的工具的最早記載。對于做成膏后的膏渣也有相關用法及說明:“若是可服之膏,膏渣亦可酒煮飲之;可摩之膏,膏渣則宜以敷病上,以蓋欲兼盡其藥力故也?！币赃_物盡其用的效果。

《圣濟總錄》共記載膏摩方60余首,用藥規律以清熱藥、解表藥、溫里藥和活血藥為主,核心藥味為川芎、花椒、附子、當歸、細辛和肉桂[8]。多用于治療外科、皮膚科、五官科、骨傷科、兒科、婦科等疾病,如治療頭風和眼疾的摩頂膏,治骨出臼磋跌的當歸膏摩方,治中風口喎的皂莢摩膏方,治療虛勞腰痛的大補益膏摩方等,收錄于“諸風門”“諸痹門”“虛勞門”“眼目門”等13病門中。其中大補益膏摩方是對《太平圣惠方》中“摩腰圓”理論的進一步發展。對膏摩的工具也有進一步的改良,提出“生鐵熨斗子”的使用,為“向火摩之”和“鐵匙摩之”的發展。此外,在“諸風門”中還提到取少許藥膏摩于前頂連囟、百會、兩鬢處,以散熱毒氣,為首次提出膏摩在穴位上的應用[9]。

到了清代,吳尚先的《理瀹駢文》對膏摩有了更進一步的總結和發展。其繼承了《圣濟總錄》的理論基礎,明確指出:“外治之理,即內治之理,外治之藥,亦即內治之藥。”并按照這一理論將以前許多內服的古方改良為膏藥方,運用于外感、內傷、婦科及兒科等多種疾病的治療,取得了很好的療效。此外,書中還對膏藥的熬制有詳細的講解,強調要熬取藥物的精華,降低藥物副作用,注意火候的掌握和藥物化合的溫度和時機。對后世醫家用中醫外治法治療疾病產生了巨大影響[10]。

2 現代膏摩的應用

2.1 骨科 膏摩療法目前已廣泛應用于許多骨科疾病的術前保守治療和術后康復中。李述文等[11]將70例行肩關節鏡下肩袖修補術的患者隨機分為2組,對照組35例采用常規術后康復治療,包括外展支架固定和肩關節被動訓練,治療組35例在對照組的基礎上加用中藥膏摩治療,膏摩方組成:白芷、當歸、附子、生地黃、天雄、烏頭、人參、防風、細辛、制乳香、沒藥、紅花等,取患側肩髃、肩髎、曲池穴及阿是穴,采用一指禪推法及掌按揉法,自上而下緊推慢移,每日1次,療程6周。結果:治療組治療后疼痛視覺模擬評分(VAS)明顯低于對照組(P<0.05)。陳玉柳等[12]對81例全膝關節置換術的患者進行早期功能康復,對照組40例采用常規功能康復,試驗組41例在對照組治療基礎上采用中藥膏摩聯合經皮穴位電刺激治療。結果顯示,術后第3、7、14天試驗組的疼痛VAS明顯低于對照組(P<0.05),痛閾值和美國特種外科醫院(HSS)膝關節置換術后評分高于對照組(P<0.05)。蔡健等[13]治療跗骨竇綜合征患者23例,采用探穴針罐灌注療法聯合筋舒霜(藥物組成:紅花、蘄蛇、三七粉、桃仁、當歸、吳茱萸、川芎、制附子、制乳香、制沒藥、白芷、川烏、冰片)膏摩跗骨竇及其周圍組織,手法以按揉、彈撥、推捋為主,治療每4天1次,1個療程為16天,共治療4次。結果:痊愈率56.5%,總有效率91.3%,療效顯著。陶吉明等[14]將40例膝關節僵硬患者隨機分為2組,對照組20例采用關節松動術治療,治療組20例在關節松動術治療之前,先進行膏摩治療,予冬青膏(藥物組成:凡士林、冬青油、薄荷)涂于患膝周圍,采用按揉、彈撥等手法按摩10 min,再配合膝關節周圍穴位(鶴頂、內外膝眼、委中等)的點按,最后運用擦法使藥物更好的吸收。治療時間25 min,隔天1次,共治療10次。結果:治療組疼痛VAS、關節功能活動量表評分(LKSS)、膝關節最大被動活動度(TPM)、伸膝峰力矩(PT)較對照組均有明顯的改善(P<0.05)。擺雪等[15-16]將膝骨關節炎兔隨機分為正常組、模型組、手法組、膝痹膏高濃度組、膝痹膏中濃度組、膝痹膏低濃度組各10只。正常組和模型組不進行干預,手法組使用單純手法干預,膝痹膏3組在手法組的基礎上分別使用高、中、低濃度的膝痹膏進行膏摩干預。干預8周后結果顯示,膝痹膏中濃度組的白細胞介素6(IL-6)、IL-1β和腫瘤壞死因子α(TNF-α)濃度明顯低于除正常組外的其他組,基質金屬蛋白酶1(MMP-1)、MMP-3、MMP-13的含量明顯低于模型組、手法組和低濃度組(P<0.05)。說明膝痹膏摩法能有效改善膝骨關節病的病理表現,抑制軟骨基質的降解和破壞,減緩疾病的進展。

2.2 兒科 小兒因其口服藥物較成人困難,故而膏摩療法有著一定的優勢,且療效顯著。王琳等[17]用銀翹凝膠膏摩(藥物組成:金銀花、連翹、苦杏仁、薄荷、桑葉等)膏摩肺經、肝經,順時針方向運內八卦,指揉肺俞、膻中穴,并聯合貼敷肺俞、膻中穴治療急性上呼吸道感染小兒30例,總有效率達93.33%,明顯高于單純推拿組和貼敷組(P<0.05)。施詩等[18]將80例先天性肌性斜頸小兒隨機分為2組,治療組40例使用三色散為介質進行推拿,藥物組成:蔓荊子、白芷、木瓜、紫荊皮、赤芍、丹參、當歸等,采用推揉、牽拉、旋轉等方法按摩小兒患側的胸鎖乳突肌,每天1次,每次10 min;對照組40例以滑石粉為介質,其余治療方法與治療組相同。治療2周后結果顯示,治療組超聲測定雙側胸鎖乳突肌的差值明顯小于對照組,癥狀體征評分較對照組亦顯著降低(P<0.05)。劉隕君等[19]使用健脾消積膏(藥物組成:山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹、萊菔子)膏摩治療便秘患兒36例,采用清大腸、清補脾經、運內八卦、揉膊陽池、摩腹、推下七節骨、捏脊的方法,總有效率達91.7%。梁群等[20]將92例反復呼吸道感染小兒隨機分為2組,各46例。2組在急性感染期均予抗感染、止咳化痰、降溫等對癥處理,緩解期對照組予止汗固表方(藥物組成:黃芪、白術、防風、五味子、牡蠣)口服,治療組在對照組治療基礎上將止汗固表方制成藥膏,膏摩和穴位貼敷壯醫肩胛環穴及其內的龍脊、夾脊穴,施術3 min后以掌跟從下至上平推肩胛環穴內的龍脊穴和夾脊穴10遍,然后順時針環形平推肩胛穴10遍,然后用藥膏每次貼敷4 h,隔天1次。2組均治療60天,觀察1年。結果:治療組治療后年發病次數及病程減少優于對照組,治療組患兒治療后免疫球蛋白A(IgA)、IgG水平改善優于對照組(P<0.05)。

2.4 脾胃科 侯姿蕾等[30]將100例慢性萎縮性胃炎患者隨機分為2組,對照組50例予化濁解毒中藥口服(藥物組成:藿香、佩蘭、白花蛇舌草、黃連、枳實、三七粉、厚樸、香附、全蝎等),治療組50例在對照組治療基礎上加用中藥膏摩(藥物組成:藿香、桂枝、延胡索)治療,加熱后敷于中脘、上脘等穴位。每次30 min,每周5次,療程1個月。結果:治療組總有效率74%,對照組總有效率60%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。李春紅等[31]將70例脾胃虛寒型腹脹患者隨機分為2組,對照組35例采用常規中醫內科護理,觀察組35例在對照組基礎上使用溫中理氣藥膏(藥物組成:紅花、三七粉、路路通、川烏、草烏、羌活、獨活)進行中藥膏摩治療,采用手指點按氣海、天樞、中脘及關元穴,腹部按摩,以及敷藥、加熱的方法。治療10天。結果:觀察組總有效率97.1%,對照組總有效率74.2%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。霍永利等[32]將96例肝郁脾虛證腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)患者隨機分為2組,對照組48例予匹維溴銨片治療,治療組48例予口服痛瀉藥方配合中藥膏摩(藥物組成:藿香、桂枝、延胡索、吳茱萸、白術、白芍)治療,2組均治療4周。結果:治療組總有效率86.67%,對照組總有效率65.12%,治療組療效優于對照組(P<0.05),治療組治療后胃腸道癥狀評分、腸易激綜合征嚴重程度評分和中醫證候評分均明顯低于對照組,生活質量評價量表評分高于對照組(P<0.05)。說明中藥膏摩聯合口服痛瀉藥方可明顯改善IBS-D患者的胃腸道癥狀,提高生活質量。

2.5 腫瘤科 中藥膏摩對于腫瘤的治療主要是減輕癌性疼痛,減輕肺部腫瘤導致的咳嗽、咯痰、氣喘等癥狀,改善化療后的骨髓抑制,以及惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等消化道癥狀,體現了惡性腫瘤“綠色治療”的理念[33]。馬花鎖等[34]將68例用含有順鉑方案化療的肺癌患者隨機分為2組,各34例。對照組在化療第1～3天予鹽酸甲氧氯普胺單側足三里肌肉注射,第5天予鹽酸托烷司瓊氯化鈉靜脈滴注,治療組在對照組治療基礎上,在化療前1 h加用降氣止呃方(藥物組成:黨參、旋覆花、苦杏仁、紫蘇葉、半夏、竹茹、茯苓)進行中藥膏摩治療,以中脘為中心采用掌揉法,后點按天樞穴和中脘穴,每天1次,每次15～20 min,治療5天。結果:治療組嘔吐緩解總有效率91.18%,明顯高于對照組的73.53%(P<0.05),治療組治療后血清5-HT水平和中醫證候量表評分均低于對照組(P<0.05)。

3 小結

隨著現代中醫藥的不斷進步和發展,非藥物療法越來越受到人們的重視。膏摩療法作為一種重要的外治法,已經逐漸走入了人們的視野,在臨床各學科得到了廣泛的應用[35-36],取得了良好的療效。近年來關于膏摩的臨床研究層出不窮,但基礎研究仍相對較少,這可能與操作手法受限有關。通過總結古今膏摩療法的相關文獻,我們要認真學習和繼承古人的經驗,進一步研究和發展,發揮出膏摩治療疾病的優勢。