異地就醫(yī)患者的就醫(yī)流向及醫(yī)療費用差異分析
——以蘇州市為例

潘俊伊 王玉琳 陳在余

（中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院,江蘇 南京 211198）

異地就醫(yī)是指參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為，表現(xiàn)為就醫(yī)人員的參保地與醫(yī)療服務(wù)發(fā)生地不是同一地區(qū)[1]。從政策角度來說，醫(yī)保制度的全民覆蓋為異地就醫(yī)直接結(jié)算提供了支點，使患者異地就醫(yī)時只需刷卡支付按規(guī)定由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，其他由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)按醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定審核后支付[2]。隨著工業(yè)化和城市化的發(fā)展，我國異地就醫(yī)的現(xiàn)象越來越廣泛，一方面，大量人口向中心城市轉(zhuǎn)移，在各中心城市形成龐大的外來常住人口，患者的參保地與就醫(yī)地相分離；另一方面，由于交通及信息等領(lǐng)域的科技變革，拉近了地域之間的距離，人們更愿意通過外地轉(zhuǎn)診的方式尋找優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源[3]。異地就醫(yī)政策主要涉及三類人員：一是異地安置退休人員；二是異地長期居住或長駐異地工作人員；三是經(jīng)參保地醫(yī)療機構(gòu)診斷需要轉(zhuǎn)診外地就醫(yī)的人員。隨著人口流動增加及國家醫(yī)保政策調(diào)整，異地就醫(yī)問題日益凸顯，隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的推廣，給異地就醫(yī)患者帶來極大便利[4]，但同時也帶來諸多問題，如醫(yī)保資金使用監(jiān)管、就醫(yī)地醫(yī)療資源不足加劇，并存在多種不合理異地就醫(yī)現(xiàn)象等[5-6]，分析異地就醫(yī)患者就醫(yī)流向及不同就醫(yī)地醫(yī)療費用差異成因，對合理調(diào)控異地就醫(yī)具有重要意義。

蘇州的外來流動人口較多，近年來異地就醫(yī)有日益增長的趨勢[7]。因此，分析蘇州市異地就醫(yī)患者的就醫(yī)流向和不同就醫(yī)地醫(yī)療費用情況，對控制異地就醫(yī)醫(yī)療費用、完善異地就醫(yī)醫(yī)保補償及促進分級診療均具有重要意義。本研究主要對蘇州市異地就醫(yī)患者的醫(yī)療費用及就醫(yī)流向進行分析，本研究為醫(yī)保局加強異地就醫(yī)監(jiān)管，規(guī)范患者異地就醫(yī)行為，控制醫(yī)療費用提供了政策依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)來源及方法

本研究患者數(shù)據(jù)為2019年1月至2022年6月蘇州全市異地就醫(yī)的全部樣本，剔除醫(yī)療費用及參保情況不詳?shù)臉颖荆搏@得534.07萬有效樣本量，其中門診為477.23萬，住院樣本56.84萬。數(shù)據(jù)來源于蘇州市醫(yī)療保障局提供的包含蘇州市全部區(qū)縣的參保患者資料，其中，醫(yī)療機構(gòu)等級變量缺失較多，根據(jù)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)名稱在其官網(wǎng)上進行了查補。以蘇州大市醫(yī)保統(tǒng)籌地為范圍，對蘇州異地就醫(yī)情況進行描述性分析，主要內(nèi)容：一是分析異地就醫(yī)的流入與流出情況；二是根據(jù)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保、門診及住院、省內(nèi)與省外，分析異地就醫(yī)的流向及醫(yī)療費用；三是分析異地就醫(yī)中不同醫(yī)療機構(gòu)等級的選擇，初步探討異地就醫(yī)中的醫(yī)療費用控制問題。

2 研究結(jié)果

（1）2019年以來，蘇州異地就醫(yī)呈明顯的增長趨勢，2021年蘇州異地就醫(yī)達199.64萬人次，其中，門診與住院分別為177.98萬人次和21.66萬人次，與2019年相比增長2.75倍，年均增長65.8%；蘇州異地就醫(yī)雖住院人次要少于門診，但所涉及的醫(yī)療費用主要住院費用，如2021年門診與住院醫(yī)療費用分別為4.42億元和53.46億元。此外，在全市的異地就醫(yī)數(shù)據(jù)中，市區(qū)（包括高新區(qū)、姑蘇區(qū)和市本級）達到242.83萬人，占全部樣本的比重為45.5%。目前，蘇州異地就醫(yī)流出規(guī)模并不大，2021年門診及住院合計達20.63億元，而醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付11.72億元，占全市醫(yī)療費用總額及基金支出的份額在5%左右（見圖1、圖2、圖3）。

圖1 2019年1月至2022年6月蘇州市異地就醫(yī)門診與住院人次分布

圖2 2019年1月至2022年6月蘇州市異地就醫(yī)門診與住院醫(yī)療費用情況

圖3 2019年1月至2022年6月蘇州市各區(qū)縣異地就醫(yī)人次分布

（2）蘇州異地就醫(yī)的流入人次要高于流出人次，且流入所涉及的醫(yī)療費用總額要高于流出。2019年1月至2022年6月流出人數(shù)為198.64萬人次，占異地就醫(yī)總?cè)藬?shù)的37.2%，其中，門診與住院的流出人數(shù)分別為177.23萬人次和21.41萬人次，分別為流入人數(shù)的60%左右。在各區(qū)縣中，昆山、太倉、常熟和市區(qū)流出占比較高，其中，昆山的流出人口占全市的份額高達29.08%。從醫(yī)療費用來看，2019年以來，流出的醫(yī)療費用逐年增長，但流入的醫(yī)療費用總額要遠大于流出總額，如2021年流入的醫(yī)療費用比流出費用高出16.62億元（見表1、表2和圖4）。

表1 門診及住院的流出與流入人次（單位：萬人次）

表2 流入與流出醫(yī)療費用及統(tǒng)籌基金支付情況 單位：億元

圖4 蘇州市流出人次區(qū)縣占比

（3）蘇州異地就醫(yī)所涉及地區(qū)主要為上海市和江蘇省內(nèi)地區(qū)。在流出地區(qū)中，上海異地就醫(yī)門診與住院患者的份額高達51.71%和64.78%，其次是南京、無錫和南通，以及鹽城、徐州、泰州等江蘇省內(nèi)地區(qū)。在前10名的流出地區(qū)中，跨省就醫(yī)住院只有前往北京和鄰近的浙江嘉興和湖州的患者，門診患者跨省就醫(yī)的除上海外，僅有浙江湖州和嘉興，占比1%～2%。從流入地區(qū)來看，大部分也是省內(nèi)的蘇北地區(qū)，其中鹽城住院流入4.6萬人次，占全市流入比重13.0%，涉及醫(yī)療費用10.45億元，而上海僅排名第10，流入1.2萬人次，涉及醫(yī)療費用3.3億元；門診流入鹽城仍排名第一，占全市流入的21.6%，而上海與蘇州的門診存在雙向流動的現(xiàn)象，占全市流入的10.3%。此外，蘇州異地就醫(yī)的住院流入地區(qū)較為分散，前10名僅占全部流入的56.44%，涉及醫(yī)療費用49.7億元，而門診流入較為集中，前10名的流入地區(qū)的相應(yīng)比重為81.7%（見表3）。

（4）蘇州異地就醫(yī)流出地上海和南京以三級醫(yī)療機構(gòu)為主。上海與南京的三級醫(yī)療機構(gòu)占比為80%～90%，而周邊其他城市的三級醫(yī)療機構(gòu)占比通常為50%～60%，在門診患者中，無錫的一級醫(yī)療機構(gòu)接受門診患者最高，達到25%，而上海的門診一級醫(yī)療機構(gòu)份額不足10%。從不同地區(qū)來看，醫(yī)療費用相較大，上海和南京的三級醫(yī)療機構(gòu)人均住院費用為27 000元左右，一級和二級醫(yī)療機構(gòu)的住院費用平均達18 000元～23 000元，而其他地區(qū)一級醫(yī)療機構(gòu)的住院費用僅為3 500元～6 000元，在三級醫(yī)療機構(gòu)中，鹽城的住院費用最低僅9 800元（見表4）。

表4 蘇州異地就醫(yī)流出地區(qū)就診醫(yī)療機構(gòu)等級醫(yī)療費用比較 單位：元

（5）蘇州異地就醫(yī)流出主要是參加職工醫(yī)保的患者，其中，職工醫(yī)保門診及住院流出人數(shù)分別為151.53萬人次和18.02萬人次，而居民醫(yī)保的流出人數(shù)僅為11.31萬人次和2.67萬人次。基本醫(yī)保的住院患者就診的醫(yī)療機構(gòu)等級相似，三級醫(yī)療機構(gòu)達到80%左右，但從門診來看，職工醫(yī)保更愿意選擇一級醫(yī)療機構(gòu)，高于居民醫(yī)保7.4個百分點。這可能與醫(yī)保基金的待遇政策有關(guān)。例如，根據(jù)2021年蘇州職工與居民醫(yī)保待遇標準，主要分為門診報銷與住院報銷兩部分：一是門診的報銷，2021年職工與門診報銷封頂級分別為4 800元和1 200元，并在各級醫(yī)院就醫(yī)設(shè)置不同的報銷比例，但職工醫(yī)保一級醫(yī)療機構(gòu)可報銷90%，三級醫(yī)療機構(gòu)75%，而居民醫(yī)保一級簽約機構(gòu)與三級醫(yī)療機構(gòu)分別報銷為65%和35%，顯然職工醫(yī)保在一級基層醫(yī)療的報銷力度更大；二是住院報銷，2021年的職工與居民醫(yī)保的住院報銷封頂線均為35萬元，對所有醫(yī)院根據(jù)費用設(shè)置分段報銷比例，對各級醫(yī)院設(shè)置不同的起付線，但差異并不大。因此，蘇州居民醫(yī)保門診報銷與醫(yī)院級別雖有一定的相關(guān)性，但職工醫(yī)保的區(qū)分度更大，而住院報銷政策與醫(yī)療機構(gòu)等級的相關(guān)性并不是很大，這對患者異地就醫(yī)的流向具有一定的影響（見表5、表6）。

表5 蘇州異地就醫(yī)基本醫(yī)保的門診與住院流出分布 單位：萬人次

表6 蘇州異地就醫(yī)基本醫(yī)保流出患者的醫(yī)療機構(gòu)等級比較 單位：%

3 討論

隨著經(jīng)濟社會快速發(fā)展，人口老齡化、城市化進程加快，人口流動頻繁，加之群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求日益增長、醫(yī)療資源分布失衡等因素的影響，患者就醫(yī)選擇與醫(yī)保屬地化管理之間的矛盾突出[8-9]。隨著工業(yè)化和城市化的發(fā)展，我國異地就醫(yī)的現(xiàn)象越來越廣泛，一方面，大量人口向中心城市轉(zhuǎn)移，在各中心城市形成龐大的外來常住人口，患者參保地與就醫(yī)地兩者相分離；另一方面，由于交通及信息等領(lǐng)域的變革，拉近了地域之間的距離，人們更愿意通過外地轉(zhuǎn)診的方式尋找優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。2009年新醫(yī)改后我國醫(yī)保制度逐漸普及，異地就醫(yī)工作開始受到國家政策的關(guān)注。根據(jù)2009年中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）關(guān)于異地就醫(yī)結(jié)算的要求，2009年12月人社部和財政部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號），第一次詳細明確異地就醫(yī)的資金結(jié)算問題，要求以異地安置退休人員為重點，提高參保地的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平和效率，大力推進區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機制，一是提高統(tǒng)籌層次，二是推進省內(nèi)的異地就醫(yī)，三是推進跨省異地就醫(yī)的結(jié)算服務(wù)工作[10-11]。2013年江蘇省開始推行省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用直接持卡結(jié)算，至2016年底基本實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。根據(jù)江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心印發(fā)的《江蘇省醫(yī)療保險異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程》（蘇醫(yī)管〔2016〕7號），規(guī)定參加基本醫(yī)保的長期駐外人員及轉(zhuǎn)診人員可在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，申請辦理省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。至2019年9月，江蘇省內(nèi)16個統(tǒng)籌地區(qū)及省本級職工醫(yī)保全部實現(xiàn)與上海市662家定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診費用直接結(jié)算。2021年初，長三角異地就醫(yī)門診平臺切換至國家醫(yī)療保障信息平臺異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，據(jù)此，江蘇省實現(xiàn)全國范圍內(nèi)跨省異地就醫(yī)門診與住院直接結(jié)算。蘇州緊靠上海，而上海具有全國領(lǐng)先的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，因此，蘇州針對上海的跨省異地就醫(yī)現(xiàn)象較為普遍。2019年11月1日，江蘇吳江和上海青浦、浙江嘉善三地全域納入長三角生態(tài)綠色發(fā)展示范區(qū)。根據(jù)相關(guān)協(xié)定，三地參保人在示范區(qū)內(nèi)異地就診時，可以免備案，醫(yī)保待遇與參保地一致。北京、上海和南京的人均住院醫(yī)療費用較高，人均達3.0萬元，其次是無錫人均住院費用為1.6萬元，鹽城僅0.8萬元。此外，上海與南京的人均門診費用也較高，達到300～400元，因而上海的門診與住院總費用的份額較就診人次也有所提升，分別達到61.1%和73.9%。上海的門診與住院的人均醫(yī)療費用較高可能是因為疾病本身較為嚴重，但也可能是上海就診的醫(yī)療機構(gòu)等級較高，使患者次均醫(yī)療費用相對較高，同時也可能與就醫(yī)地在促進居民實現(xiàn)“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”的有序分級診療方面仍未達到應(yīng)有的政策目標有關(guān)[12]。同時，這也說明對于這些次均醫(yī)療費用較高的異地就醫(yī)地，需要加強監(jiān)管力度，加強與這些地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)之間的溝通，積極促進和引導(dǎo)異地就醫(yī)患者在就醫(yī)地分級診療。

4 結(jié)語

目前，蘇州異地就醫(yī)人次及發(fā)生醫(yī)療費用仍是以流入多于流出，但流出地間醫(yī)療費用仍明顯存在不均衡的現(xiàn)象。因此，在異地就醫(yī)政策方面，應(yīng)在積極推動異地就醫(yī)、建立開放就醫(yī)環(huán)境的基礎(chǔ)上關(guān)注異地就醫(yī)重點地區(qū)（如上海）的醫(yī)療費用監(jiān)測，加強與就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)之間的溝通。同時要完善異地就醫(yī)的醫(yī)保補償政策，促進分級診療，加強異地就醫(yī)監(jiān)管，既要實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，又做到監(jiān)管有序。