Piezocision加速正畸牙移動的臨床效果的Meta分析

楊宜丹，曹怡婷，蘇晶晶，沈嬌鄉

（廈門醫學院附屬口腔醫院正畸科、廈門市口腔疾病診療重點實驗室，福建 廈門，361000）

隨著社會進步，人們的正畸需求也不斷增加，與此同時正畸的時間長短也受到人們廣泛關注。Li B[1]指出正畸療程通常需要2-3年，隨著療程增長并發癥風險增加，這可能使患者產生牙齦萎縮、牙齒松動、牙根吸收等并發癥[2]。因此，探索安全有效的輔助治療手段，加速正畸牙齒移動，縮短治療時間，具有深遠的臨床意義。常用的加速牙移動的輔助技術主要包括外科手術方法和非外科手術方法。而牙周輔助加速成骨正畸技術[3]（periodontally accelerated osteogenic orthodontics，PAOO）作為一種外科手術，已被證實能縮短正畸時間，且PAOO的治療時間僅為傳統正畸治療時間的1/4～ 1/3[4]。PAOO包括骨皮質切開術，植骨術和正畸治療。其中骨皮質切開術[5-7]主要包括傳統骨皮質切開術和改良骨皮質切開術，改良骨皮質切開術包括Corticision、超聲骨刀骨皮質切開術、微型骨穿孔術、Discision、激光輔助無翻版骨皮質切開術等術式，操作較傳統骨皮質切開術簡單且創傷較小。

Piezocision[8]作為一種微創骨皮質切開手術方法，術中無需翻瓣，僅在頰側牙間附著齦作縱切口，松解牙齦組織后利用超聲骨刀進行骨皮質切開，該術式更加微創，易為患者接受。而目前國內有很多關于Piezocision加速牙移動臨床效果的報道，但尚未有文獻從循證醫學的角度客觀分析Piezocisio加速牙移動的臨床效果。故本研究檢索相關文獻，通過Meta分析評價Piezocision輔助加速牙移動的臨床效果，為臨床應用提供科學的循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索中國知網（CNKI）、萬方、維普、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、Ovid并手工檢索相關未公開發表文獻，限定文獻發表時間為建庫至2022年5月，檢索語言包括中文和英文。中文檢索詞為：正畸、牙移動、超聲骨刀、微型骨穿孔術、微創、骨皮質切開。英文檢索詞為：piezosurger、piezocision、piezo?electric、piezo、micro-osteoperforation、discision、laser-assisted flapless corticotomy、minimally invasive、orthodontic、tooth movement、orthodontic tooth movement、tooth displacement、orthodontic treatment、orthodontic therapy

1.2 文獻納入標準

（1）研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial RCT）（2）研究對象：使用固定矯治器進行正畸治療的健康患者，不受年齡、性別或背景的限制；（3）主要觀察指標：尖牙移動或磨牙移動情況、尖牙傾斜旋轉；（4）實驗組由輔助Piezocision技術的固定矯正患者組成。對照組由接受常規正畸治療的患者組成（不包括其他輔助技術與正畸治療相結合的患者）。

1.3 文獻排除標準

(1)非中、英文文獻。（2）動物實驗，綜述，病例報告。(3)無對照組的文獻。(4)無法獲取全文的文獻。（5）重復發表或病例數據資料相似的研究。（6）非尖牙研究。（7）數據不完整或無法獲得相關實驗數據的研究。

1.4 文獻收集與數據提取

文獻的篩選是由2名評價者根據制定的納入與排除標準獨立進行，若雙方觀點不同且不能達成共識則與第三人討論解決，并提取相關內容。提取內容為作者、發表年份、國家、病例數、年齡、性別、干預措施。結局指標：主要結局指標為尖牙移動和磨牙移動的情況，次要結局指標為尖牙傾斜及旋轉。

1.5 文獻質量評價與偏倚風險評估

納入的11篇文獻由2名評價者根據Cochrane手冊5.10版推薦的“偏倚風險評估工具”獨立進行質量評價，任何爭議都由第三人討論解決。評價內容包括6個條目：隨機分配方法，分配方案。隱藏，盲法，結果數據的完整性，選擇性報告研究結果，其他偏倚來源。

1.6 統計分析

所有數據導入RevMan5.4和Stata17軟件進行數據綜合分析，采用加權均數差（WMD）、95%可信區間（CI）異質性和敏感性為統計學指標分析變量結果指標。納入結果的異質性檢驗采用χ2檢驗，如果異質性檢驗結果為P>0.1且I2＜50%時，可認為多個同類研究具有同質性，可使用Fixed固定效應模型計算合并統計量。當異質性檢驗為P≤0.1且Ⅰ2≥50%時，可使用Random隨機效應模型計算合并統計量。文獻的發表偏倚通過漏斗圖及Egger線性回歸檢驗驗證，若漏斗圖基本對稱或檢驗值P>0.05則說明不存在發表偏倚。文獻的敏感性通過依次排除其中一個研究并計算WMD 值及95% CI，以評價結果的穩定性和可靠性。本研究中，異質性檢驗、加權均數差、繪制漏斗圖通過軟件RevMan5.4軟件完成，Egger線性回歸檢驗和敏感性檢驗通過Stata17軟件完成。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索得到3220篇相關文獻（中國知網（CNKI）310篇、萬方327篇、維普86篇、PubMed494篇、Web of Science1034篇、Embase332篇、Cochrane Library204篇、Ovid433篇），經軟件和人工去重后得到1736篇；根據文獻類型、題目、摘要初步剔除不符合要求的文獻1627篇，剩余109篇；閱讀全文后，最終納入11篇。文獻檢索流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結果

2.2 納入研究的基本特征及質量評價

（1）11篇RCT，（2）觀察對象共包括186例患者，（3）干預措施和結局指標見表1，（5）納入研究的質量評價：采用 Cochrane 系統評價手冊的文獻質量評價方法對納入文獻進行評分，結果表明各研究報告質量和方法學質量尚可，質量評分結果見表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入隨機對照試驗（RCT）文獻的方法質量學評價

2.3 Meta結果分析

1.尖牙移動：納入五項研究，異質性分析結果表明各研究間異質性高（Ⅰ2=92%，P＜0.00001），采用隨機效應模型進行分析。實驗組切開后3個月尖牙移動加權均數差為 0.58mm［WMD=0.58，95% CI（0.19，0.97）］，差異具有統計學意義（圖2）。合并效應量在無效線右側，未與無效線相交，提示Piezocision技術能輔助加速尖牙移動。

圖2 尖牙移動森林圖

2.磨牙移動：納入兩項研究，異質性分析結果表明各研究間異質性低（Ⅰ2=0%，P=0.59），采用固定效應模型進行分析。實驗組切開后3個月磨牙移動加權均數差為 -0.14mm［WMD=-0.14，95% CI（-0.20，-0.08）］，差異具有統計學意義（圖3）。

圖3 磨牙移動森林圖

3.尖牙旋轉：納入兩項研究，異質性分析結果表明各研究間異質性高（Ⅰ2=95%，P<0.00001），采用隨機效應模型進行分析。實驗組切開后3個月尖牙旋轉WMD=-0.59，95% CI（-2.06，0.88），差異無統計學意義（圖4）。

圖4 尖牙旋轉森林圖

4.敏感性分析：逐一排除一篇研究后，對其余研究合并進行分析，檢驗其敏感性，結果顯示研究具有基本穩定性和可靠性。（圖5）

圖5 敏感性分析

5.發表偏倚：Egger′s檢驗（P=0.193>0.05）且漏斗圖顯示納入的文獻分布在漏斗兩側，較為對稱，說明基本無發表偏倚（圖6）。

圖6 發表偏倚漏斗圖

2.4 描述性分析

因其余六項研究同質性不足而僅進行描述性分析，具體如下：在治療時間上Charavet[13]指出常規正畸組比Piezocision組的治療時間多出43%，Yilmaz[19]則得出兩組在總治療時間上無統計學差異。牙根吸收方面，Abbas[9]指出對照組牙根吸收量更高，而Alqadasi[11]則指出實驗組牙根吸收量更高。尖牙旋轉方面，幾項實驗[9,10,12,16]均認為實驗組和對照組的尖牙旋轉量無明顯差異。疼痛方面，Hawkins[16]指出不同患者對于Piezocision的疼痛感知出現顯著差異，在患者心中對該技術的接受和推薦得分較低；且測得在18周內，支抗測量值變化量為0.57mm。牙周情況方面，Charavet[13]指出，治療前后實驗組和對照組的牙周參數均有可比性，并且實驗組有50%的患者出現疤痕。Raj[17]指出實驗組和對照組的探診深度從基線到六個月逐漸增加，且增加具有統計學意義。

3 討論

本研究通過Meta分析的方法，對piezocision相關文獻進行檢索分析，分析其加速牙移動的臨床效果。結果顯示行piezocision術后尖牙移動速度增加且磨牙運動減慢并且差異有統計學意義，但對尖牙旋轉則無明顯影響。漏斗圖分布較為對稱表明基本無發表偏倚，并經行敏感性分析，得出此研究結果基本穩定可靠。

3.1 骨皮質切開術的發展

隨著骨皮質切開術的不斷發展，2009年Dibart[8]首次提出了Piezocision技術：先用手術刀在齦乳頭的下方做條形縱行切口，經骨膜直達牙槽骨表面，再使用超聲骨刀做深約3mm的骨皮質切口，縫合后再進行常規正畸。該技術無需翻瓣，較常規骨皮質切開術操作簡單創傷小，因而具有快速、微創等優勢。在Piezocision加速牙移動的生物學基礎方面，Wilcko[20]提出區域加速現象（regional accelerating phenomenon,RAP），指出牙移動加速的作用原理主要為患者生理性牙齒移動期間，牙槽骨發生不同程度的脫礦/再礦化。Dibart[8]則認為Piezocision加速牙移動的基礎是局部骨改建加速和條件性骨質疏松。

3.2 臨床效果評價

本研究結果顯示行Piezocision術后在促進牙移動方面，尖牙移動平均約+0.58mm，磨牙移動平均約為-0.14mm，無明顯尖牙旋轉變化。Piezocision 確實在正畸治療中提高牙移動速率，同時有利于增強磨牙支抗。在臨床應用和患者接受情況方面，雖然不翻瓣骨皮質切開術疼痛程度較傳統翻瓣骨皮質切開手術低，患者的疼痛大為減輕，但由于不同患者的耐受程度不同，故對于疼痛和不適評估情況褒貶不一，但患者整體對于Piezocision手術接受和推薦程度較低[16],并且術后有概率伴發不良反應[13]，比如產生疤痕、術后疼痛等。

3.3 局限性

但是本研究也存在一些局限，如（1）本Meta分析納入的研究僅限于中文或英語，排除了的他語言的相關研究；（2）不包括其他輔助技術與正畸治療相結合的患者；（3）缺乏高質量文獻；（4）部分研究未具體描述隨機、分配隱藏及盲法，可能存在實施偏倚和測量偏倚；（5）各文獻數據差異較大，難以實現數據統一整理分析。

3.4 總結

綜上所述，根據現有證據初步表明Piezocision能加快尖牙移動速度，增強磨牙支抗，對尖牙旋轉無明顯影響，具有較好的臨床應用前景及安全性。但由于本研究的局限性，未來需要更多高質量的大樣本臨床隨機對照研究對本研究結論進一步進行驗證。