多學科協作管理模式提高病案首頁主要診斷正確率的研究

劉玲 陶源 高旸昉 曹冬梅 倪慧萍

主要診斷是經醫療機構診治確定的導致患者住院就醫的主要疾?。ɑ蚪】禒顩r），原則上應選擇本次住院期間對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷[1]。主要診斷是對患者住院期間診療過程的高度概括，同時又是三級公立醫院績效考核、疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）支付方式改革、臨床專科評價、衛生統計等的重要依據。國家衛健委更是首次將提高病案首頁主要診斷編碼正確率納入《2021年國家醫療質量安全改進十大目標》中[2]。目前，國內各醫療機構正積極探索多種方法提高住院病案首頁主要診斷選擇及編碼正確率[3-4]。多學科協作是全程圍繞患者為中心，參照最新的醫學研究成果，成立多學科協作團隊，在多學科討論論證的基礎上為患者制訂標準化、個性化、連續化的最佳綜合治療方案[5]。這種一站式的綜合診療服務為患者帶來更為科學、更個性化的疾病診療，有效規避單一治療、重復治療、過度治療等問題，優化就診流程，縮短診療時間，提高診療效率，實現資源利用的最大化，同時還能促進多學科交叉發展。多學科協作為重大疾病和疑難雜癥的診治提供了高效的多學科綜合診斷、治療模式，臨床應用廣泛且效果顯著[6-8]。近年來，國內公立醫院的多學科協作應用范圍也在逐漸擴大，已從疾病診療拓展至院感防控、行政管理等[9-10]。本研究通過構建多學科協作模式對住院病案首頁主要診斷進行管理，旨在打破部門間的壁壘，以問題為導向，制訂針對性的持續改進措施，有效提高病案首頁的主要診斷編碼正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以臨床科室為單位，采用隨機等距離抽樣，按研究期間出院病歷數5%比例從某院病案管理系統中抽取2020年1—6月2 999份住院病案首頁作為對照組，2021年1—6月2 815份住院病案首頁作為干預組。自2020年7月起，某院正式實施以提高住院病案首頁主要診斷及編碼正確率為主題的多學科協作管理模式。

1.2 方法

1.2.1 成立多學科協作管理團隊

參照臨床多學科協作項目小組的設置，成立由分管院長擔任領導人，醫務處主任擔任牽頭人，醫務處干事擔任協調員、臨床質控醫師，病案統計室、信息中心、財務科、醫保辦等部門業務骨干共同參與以提高住院病案首頁主要診斷及編碼正確率為主題的多學科協作小組。

1.2.2 確立多學科協作工作制度和項目計劃書

工作制度主要由牽頭人職責、專員職責、協調員職責、小組會議制度、執行追蹤制度、問題督辦制度等組成[10]。詳細的項目計劃書包括任務分解書、完成時限要求、完成質量要求、經費預算等[11]。項目協調人負責跟進每位成員的計劃完成進度。

1.2.3 評價方法

采用回顧性分析法，以《住院病案首頁部分項目填寫說明》（衛醫政發〔2011〕84號）、《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》（國衛辦醫發〔2016〕24號）、《住院病案首頁數據質量控制指標（2016版）》（國衛辦醫發〔2016〕24號）為標準[12]，由3名均通過中國醫院協會病案管理專業委員會培訓考核并具備8年以上編碼經驗且具備中級職稱以上編碼人員和3名副主任醫師以上職稱的臨床質控醫師通過調閱數字化病歷翻拍系統和病案管理系統對隨機抽取的住院病案首頁主要診斷和編碼進行逐份分析，從準確性、完整性、規范性3個維度詳細記錄每份住院病案首頁的主要診斷及編碼的質控結果，再由多學科協作管理團隊復核判定。

1.3 統計學方法

使用R4.1.2統計學軟件分析數據。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 多學科協作管理模式實施前后主要診斷質控指標比較

某院實施多學科協作管理模式后，干預組的住院病案首頁主要診斷選擇正確率為89.17%，明顯高于對照組的71.82%，主要診斷編碼正確率為92.93%，明顯高于對照組的73.26%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 多學科協作管理模式實施前后主要診斷質控指標比較[份（%）]

2.2 多學科協作管理模式實施前后主要診斷錯誤責任情況比較

本研究將病案首頁主要診斷錯誤的責任人歸為臨床醫師錯誤、編碼員錯誤、兩者皆錯3類。實施多學科協作管理模式后，干預組的住院病案首頁主要診斷錯誤責任類型均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 多學科協作管理模式實施前后主要診斷錯誤責任情況比較[份（%）]

2.3 多學科協作管理模式實施前后主要診斷編碼錯誤原因比較分析

將主要診斷編碼錯誤原因主要分為8類，其中，主要診斷編碼為殘余類目在對照組和干預組的主要診斷編碼錯誤原因中均占比最高。主要診斷編碼為殘余類目、腫瘤病歷主診選擇錯誤、使用無效主診斷編碼、以臨終狀態作為主診在多學科協作管理模式實施后錯誤數量明顯變少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 多學科協作管理模式實施前后主要診斷編碼錯誤原因比較分析[份（%）]

3 討論

3.1 多學科協作管理模式的實施背景

主要診斷是病種質量管理、臨床路徑管理的數據基礎，也是公立醫院績效考核、DRG支付方式改革、臨床專科評價等重要數據的來源。實施多學科協作管理模式前某院住院病案首頁的主要診斷選擇正確率為71.82%，主要診斷編碼正確率為73.26%，低于辛子藝等[13]對某省24家醫院960份病案首頁的督導檢查結果，情況不容樂觀。經多學科協作小組論證，總結影響主要診斷正確選擇的主要原因有：（1）臨床醫師對住院病案首頁主要診斷選擇的重要性認識不足，往往只注重診療過程，未掌握主要診斷選擇原則[14]。部分科室負責填寫住院病案首頁的人員甚至是輪轉醫師、規培醫師、實習醫師、進修醫師等，這類醫師大多未接受病案首頁規范填寫的系統培訓，再加上工作量大、責任心不足、上級醫師和質控醫師審核不嚴等因素，導致主要診斷選擇正確率偏低。如腫瘤患者本次住院進行常規化療，臨床醫師仍習慣填寫原發腫瘤作為主要診斷，沒有體現本次入院的主要情況。（2）編碼員的知識儲備和責任心不足。雖然某院大部分編碼員已獲得由中國醫院協會病案管理專業委員會頒發的編碼培訓合格證，但因臨床醫學基礎較薄弱、依賴軟件自動編碼、盲目跟從臨床醫師等原因，導致出現錯編、漏編、編碼不足或過度編碼等現象，從而直接影響病案編碼的利用價值[15]。編碼員在實際編碼中，目前主要使用字母首拼查找編碼，如肺錯構瘤，只需在病案管理軟件中輸入首拼字母就會自動跳出ICD-10編碼，編碼員并未留意其對應的ICD編碼是否正確，就直接選擇錯誤編碼Q85.901，而該患者主要診斷應為D14.300×001肺良性腫瘤，兩個診斷編碼間相差甚遠[16]。（3）編碼員與臨床醫師缺少有效溝通。結果顯示，主要診斷編碼為殘余類目在對照組和干預組的主要診斷編碼錯誤原因中均占比最高。實際工作中，臨床醫師病案首頁疾病診斷填寫籠統不明確，編碼員未及時與臨床醫師溝通則會自動分類至殘余類目中，嚴重影響主要診斷編碼的內涵質量，甚至會進一步影響DRG入組支付。（4）臨床醫師缺乏?？苹醉撎顚懪嘤枺捎诿總€專科的病案首頁填寫存在其特異性，撒網式培訓效果不足。（5）信息化診斷及編碼校驗不足，導致出現可規避的主要診斷編碼錯誤。如診斷早產兒不可出現在產科的出院診斷中，此類診斷編碼規則可通過增加信息化校驗避免。

3.2 實施效果

多學科協作管理模式打破了各職能科室各自為營的現狀，有效地避免行政職能科室由于職責不明確、定位不清楚在一些交叉重疊業務上出現互相推諉的現象，增強了團隊的凝聚力[17]。醫務處定期舉辦全覆蓋、多形式的住院病案首頁規范填寫培訓，形成培訓制度，除臨床醫師外，實習醫師、進修規培醫師、編碼員等均被納入培訓對象，要求所有培訓人員熟練掌握主要診斷選擇原則和DRG的相關規則，同時積極開展病歷書寫大賽等活動，以全面提高病案的內涵質量。病案室嚴格執行病案閱讀制度及編碼學習制度，實行編碼員按解剖系統分組負責制。病案質控人員和編碼員定期走訪各個臨床?？凭筒“甘醉摰奶顚憜栴}及注意事項進行面對面培訓交流，并建立常態化、高效率的溝通渠道。信息科負責住院病案首頁的信息化建設以達到全程、實時監控病案首頁的填寫，包括自動采集部分病案首頁數據，優化病案首頁自動生成流程，完善病案首頁數據的完整性、合理性、邏輯性校驗，重點完善病案首頁診斷及編碼校驗規則，規避醫?；掖a診斷等。醫保辦負責定期反饋DRG數據的質量和問題。通過多學科協作管理實踐，某院達到了預期的目標，實施后住院病案首頁主要診斷正確率提高至89.17%，增幅達17.35%，主要診斷編碼正確率提高至92.93%，增幅達19.67%。臨床醫師和編碼員的主要診斷和編碼選擇正確率均得到提高。

綜上所述，將多學科協作管理模式應用于提高住院病案首頁的主要診斷編碼正確率，能打破傳統部門間的管理模式，有利于實現多部門間的充分合作和溝通，最大限度地發揮各部門的優勢，能有效地提升管理效能，切實地提高臨床醫師和編碼員的主要診斷和編碼選擇正確率，更好地體現住院病案首頁的質量，進而推動醫院病案質量、綜合管理的水平。更可以為醫療機構進行管理決策、應對DRG醫保支付方式改革和提高績效考核評價提供準確的數據支撐。同時為實現醫院高質量發展奠定堅實的基礎。