某三甲醫(yī)院建設(shè)專科聯(lián)盟的探索與實踐

張紅 周立濤 孫遠 屠莛葦 楊曉鐘

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是深化醫(yī)改的重要組成部分，是調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源分布、提升各級醫(yī)院服務(wù)能力、更好滿足廣大人民群眾健康的有效途徑[1-2]。2017年國內(nèi)啟動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點工作，專科聯(lián)盟作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要組織模式，可以有效帶動區(qū)域內(nèi)專科共同發(fā)展和進步，擴大專科區(qū)域影響力[3-4]。目前國內(nèi)大多數(shù)專科聯(lián)盟牽頭單位都是三甲醫(yī)院，這些醫(yī)院在推動各級公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中起到了巨大作用。為深入貫徹落實各級衛(wèi)生健康委員會對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要求，推動專科聯(lián)盟建設(shè)，南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院作為當?shù)厥杏蚍秶?guī)模較大的三甲醫(yī)院，也一直在積極建設(shè)區(qū)域?qū)？坡?lián)盟。自2018年起至今醫(yī)院已組建28個專科聯(lián)盟，并取得了一些成效，有力推動了專科聯(lián)盟成員單位整體醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平的提升。本文簡述專科聯(lián)盟相較于城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體的不同點，并總結(jié)該院在專科聯(lián)盟建設(shè)過程中的探索與實踐，現(xiàn)報道如下。

1 專科聯(lián)盟的特點

1.1 專科聯(lián)盟的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體在地域上位于市域或縣域范圍內(nèi)，而專科聯(lián)盟很多成員單位跨過市域甚至省域范圍，各級醫(yī)院政策差異較為明顯。城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體以縱向聯(lián)合為主要表現(xiàn)形式，多以三級醫(yī)院為中心，聯(lián)合市域或縣域范圍內(nèi)二級醫(yī)院、基層醫(yī)院等機構(gòu)，形成縱向服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。專科聯(lián)盟則以更為靈活的方式組建服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，除了縱向服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，還可以形成橫向聯(lián)合，讓同等級別的醫(yī)院加入專科聯(lián)盟，形成技術(shù)互補[5-6]。

1.2 專科聯(lián)盟的管理模式

在組建城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體時，大多需要在各級衛(wèi)生健康委員會的領(lǐng)導下，改變成員單位的行政隸屬管理關(guān)系，促進成員單位人力、財務(wù)等方面的深度融合。而專科聯(lián)盟是以三級醫(yī)院為龍頭，以各聯(lián)盟醫(yī)院為成員，在醫(yī)院管理、醫(yī)療、科研、教學等方面進行合作互助的組織，各成員單位原有管理體制、隸屬關(guān)系、人事關(guān)系、財政渠道、功能定位等保持不變，牽頭醫(yī)院的組織能力決定了專科聯(lián)盟的穩(wěn)定性和合作深度[7]。因此從管理模式上看，城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體的組織緊密關(guān)系強于專科聯(lián)盟。

2 醫(yī)院建設(shè)專科聯(lián)盟的探索與實踐

2.1 制定專科聯(lián)盟管理制度

作為當?shù)匾?guī)模較大的三級綜合甲等醫(yī)院，南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院目前擁有1個省醫(yī)學重點學科建設(shè)單位、20個省臨床重點專科和1個省臨床重點專科建設(shè)單位，學科影響力在全市處于領(lǐng)先地位。醫(yī)院參照省、市衛(wèi)生健康委員會醫(yī)聯(lián)體發(fā)展規(guī)劃，積極籌備和組建各專科相應(yīng)專科聯(lián)盟，制定專科聯(lián)盟管理制度。該制度從專科聯(lián)盟的發(fā)起、成立流程、聯(lián)盟活動方式、任務(wù)要求等方面對專科聯(lián)盟各項工作進行細致的規(guī)定。院內(nèi)各專科擬成立專科聯(lián)盟，需在醫(yī)務(wù)處進行備案，并經(jīng)由科內(nèi)民主小組全體人員同意。同時制度中也規(guī)定，省醫(yī)學重點學科和省臨床重點專科均要成立專科聯(lián)盟，鼓勵市臨床重點專科積極成立專科聯(lián)盟。通過專科聯(lián)盟的成立，促進新技術(shù)新項目的推廣，帶動各聯(lián)盟成員單位整體技術(shù)水平的提高。

2.2 定期查房和病例討論

醫(yī)院學科骨干定期至聯(lián)盟單位相應(yīng)專科開展查房和疑難病例討論工作，重點討論診斷不明、治療難度較大的患者。各專科也會征集總院和成員單位的經(jīng)典病例，定期在專科聯(lián)盟內(nèi)進行病例討論，可通過微信交流群、騰訊會議等方式分享診療經(jīng)驗。通過多方面舉措，促進成員間的學術(shù)和臨床交流，提升診療思維和同質(zhì)化管理水平，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)能力。

2.3 推廣新技術(shù)新項目

醫(yī)院積極鼓勵各專科學科骨干到成員單位，通過專家點對點指導、查房、會診等方式幫助其推廣新技術(shù)新項目，協(xié)助制定詳細的技術(shù)發(fā)展規(guī)劃，同時要求每個專科每年均需推廣新技術(shù)，且不少于3家聯(lián)盟成員單位。醫(yī)院充分運用互聯(lián)網(wǎng)模式，為成員單位手術(shù)培訓與交流提供平臺。醫(yī)院手術(shù)室進行升級改造后，積極推廣手術(shù)視頻演示，陸續(xù)開展多學科的手術(shù)直播演示，多家醫(yī)院及聯(lián)盟成員單位參與交流，取得良好的效果。手術(shù)視頻演示為專科聯(lián)盟搭建了溝通的橋梁，分享最新的手術(shù)技術(shù)，推動各單位外科技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展。醫(yī)院將繼續(xù)運用互聯(lián)網(wǎng)模式，借助手術(shù)直播良好契機，集中展示手術(shù)專家風采與先進技術(shù)，助力專科聯(lián)盟手術(shù)規(guī)范化、精細化發(fā)展，形成一支好口碑、高水平的手術(shù)醫(yī)師隊伍。總院也根據(jù)聯(lián)盟成員單位培養(yǎng)骨干人才的需要，接收成員單位來院進修學習新技術(shù)，對進修半年以上人員發(fā)放進修證書。

2.4 加強學術(shù)交流

專科聯(lián)盟管理制度中要求各專科聯(lián)盟積極開展學術(shù)交流，做好詳細年度計劃，每年舉辦4次以上學術(shù)交流活動，分享本專科最新診療技術(shù)規(guī)范、科研成果。除了學術(shù)交流外，還需要加強管理經(jīng)驗的交流，每年至少組織1次經(jīng)驗交流會，就專科建設(shè)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、運營管理等方面深入討論，共同進步。專科聯(lián)盟內(nèi)積極開展科研合作，通過指導中英文文章撰寫、科研項目與成果申報、藥物臨床試驗合作、科研講座等方式，實現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)科研成果共享和科研水平的共同提升。管理制度中也對學科建設(shè)做出要求，各專科每3年幫扶1個成員單位相應(yīng)專科成功創(chuàng)建為特色專科或市重點專科。

2.5 構(gòu)建基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量評價體系并推廣

基于國考指標、等級醫(yī)院評審條款和南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院實際情況，該院構(gòu)建了基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量評價體系，從醫(yī)療服務(wù)、手術(shù)管理、急危重癥管理、病案質(zhì)量、合理診療、科室管理等維度對全院醫(yī)療質(zhì)量整體情況進行系統(tǒng)評價[8]。通過該評價體系對手術(shù)科室和非手術(shù)科室進行詳細分析，發(fā)現(xiàn)問題，各專科就失分情況尋找整改方案并持續(xù)改進。通過1年多運行，全院投訴糾紛、病案首頁規(guī)范性、圍手術(shù)期管理等指標均明顯改善。穩(wěn)定運行后，基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量評價體系逐漸向?qū)？坡?lián)盟成員單位推廣，通過醫(yī)務(wù)管理聯(lián)盟這一平臺，各成員單位積極推動該評價體系的落地，各單位醫(yī)療質(zhì)量指標均有不同程度的改善，取得良好的效果。

3 專科聯(lián)盟推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的建設(shè)成效

3.1 帶動聯(lián)盟單位技術(shù)水平共同提升

醫(yī)院各科室積極進行技術(shù)推廣，自2018年首個專科聯(lián)盟成立至今，共推廣技術(shù)40多項，包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡輔助下/全腹腔鏡下胃結(jié)直腸癌根治術(shù)、肝門部膽管癌根治術(shù)、惡性腫瘤射頻消融與精準靶向治療、氣管鏡檢查及氣管鏡下介入治療、內(nèi)鏡下全組鼻竇開窗術(shù)、急性大血管閉塞性缺血性卒中串聯(lián)病變介入治療、充氣式縱隔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)、保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)、微創(chuàng)通道下經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合術(shù)、動靜脈造瘺術(shù)、耳后入路側(cè)顱底腫瘤切除術(shù)、無導線起搏器植入術(shù)等一大批技術(shù)，帶動專科聯(lián)盟整體技術(shù)水平的提升，提高學科影響力。

3.2 協(xié)助提升醫(yī)療質(zhì)量，推動同質(zhì)化管理

各專科聯(lián)盟定期到成員單位協(xié)助開展醫(yī)療質(zhì)量控制，主要內(nèi)容包括三基三嚴、臨床路徑規(guī)范化管理、單病種質(zhì)控、長期住院患者管理、自體輸血管理、院內(nèi)感染管控、急危重癥患者救治、不良事件管理、抗菌藥物管理、病案質(zhì)量督查、非計劃再次手術(shù)、死亡病例討論等。專家對于檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問題及時指出并持續(xù)改進，有效提升聯(lián)盟成員單位整體的醫(yī)療質(zhì)量，推動同質(zhì)化管理。

3.3 學術(shù)交流實現(xiàn)“上聯(lián)下達”

目前全院各專科聯(lián)盟已開展學術(shù)交流達200余次，召開學術(shù)會議以總院專家和聯(lián)盟成員單位為主。目前，醫(yī)院共成立16個名醫(yī)工作室，邀請國內(nèi)知名專科作為醫(yī)院外聘學科帶頭人[9]。在學術(shù)會議中，醫(yī)院也邀請名醫(yī)工作室專家團隊來院指導技術(shù)和科研，同時對聯(lián)盟成員單位進行指導，組織其來院參加學術(shù)講座，為外聘學科帶頭人團隊和成員單位搭建溝通平臺，讓其不離開市域范圍就能與國內(nèi)知名專家交流學習，掌握最新的診療規(guī)范、手術(shù)操作規(guī)范等。這種方式實現(xiàn)專科聯(lián)盟的“上聯(lián)下達”，有效提升成員單位的技術(shù)水平和診療規(guī)范性。

3.4 推動聯(lián)盟單位學科發(fā)展

醫(yī)院各專科在科研項目與獎項、論文撰寫方面對聯(lián)盟單位進行指導，同時對其開放中心實驗室和動物實驗中心，提升科研能力。通過這些措施，各成員單位獲得的市級科研項目與獎項也有較大提升，各類論文的質(zhì)量也有突破，整體科研實力增長明顯。目前聯(lián)盟成員單位中，在該院幫扶下成功創(chuàng)建市重點專科的有3個專科，有力帶動學科發(fā)展與提升。

3.5 持續(xù)推動分級診療、雙向轉(zhuǎn)診工作機制

該院積極完善分級診療、雙向轉(zhuǎn)診工作機制，與各聯(lián)盟單位構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)共同體，在醫(yī)療、教學和科研方面共同發(fā)展，提升整體醫(yī)療水平。聯(lián)盟成員單位之間建立有效的轉(zhuǎn)診機制，保證患者在轉(zhuǎn)診后能獲得連續(xù)性、一體化的醫(yī)療服務(wù)，形成急重癥患者轉(zhuǎn)診到總院，慢性和恢復期患者在基層醫(yī)院康復治療的服務(wù)模式，通過專人、專崗、專線負責雙向轉(zhuǎn)診工作，確保雙向轉(zhuǎn)診工作持續(xù)推進[10]。2022年全年基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者2萬余人次，下轉(zhuǎn)基層醫(yī)院住院患者人9 000余人次，下轉(zhuǎn)基層醫(yī)院門急診患者8.8萬余人次，有效促進醫(yī)療集團成員單位協(xié)作共贏、共同發(fā)展，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)格局。

4 討論

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和分級診療，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)體系的重要抓手和舉措。專科聯(lián)盟作為醫(yī)聯(lián)體的一種重要形式，可提升各級醫(yī)院的專科醫(yī)療服務(wù)能力，解決廣大患者跨區(qū)域就診問題。專科聯(lián)盟建設(shè)的成效和作用的發(fā)揮，有助于落實各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位、提升基層服務(wù)能力，提升聯(lián)盟成員單位技術(shù)水平和診療規(guī)范化程度，實現(xiàn)不同級別間醫(yī)療機構(gòu)的同質(zhì)化管理[11]。專科聯(lián)盟工作以特色專科和優(yōu)勢專科為抓手，利用總院省醫(yī)學重點學科和省市臨床重點專科的優(yōu)勢，聯(lián)合成員單位的優(yōu)勢專科，共同提升聯(lián)盟內(nèi)成員單位的診療技術(shù)水平，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力的全面提升。

專科聯(lián)盟建設(shè)不同于城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體，需依靠聯(lián)盟成員內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的相互協(xié)作，建立高效的運轉(zhuǎn)體系，鼓勵成員單位積極參與。牽頭單位需提供政策支持，成員單位積極配合，解決數(shù)據(jù)共享、遠程醫(yī)療、同質(zhì)化管理等問題[12]。部分成員單位存在重技術(shù)輕管理、科室發(fā)展活力不足、學科帶頭人能力欠缺等現(xiàn)象，人才儲備跟不上醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體系和高質(zhì)量發(fā)展的需求。醫(yī)務(wù)工作者重視臨床診療工作，忽視科研能力提升，臨床轉(zhuǎn)化能力不足，缺少重量級科研項目和獎項。與地市級綜合三甲醫(yī)院相比，大多成員單位省新技術(shù)引進獎基本為零，國家自然科學基金和省自然科學基金空白，差距較為明顯，需要牽頭醫(yī)院的大力扶持。

為提升成員單位的臨床和科研能力，突破學科發(fā)展瓶頸，該院積極落實國家相關(guān)政策文件，制定專科聯(lián)盟管理制度，從查房與病例討論、推廣新技術(shù)新項目、加強學術(shù)合作與交流、構(gòu)建基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量評價體系等方面對聯(lián)盟成員單位進行全方位指導。在過去的5年中，該院不斷推進專科聯(lián)盟建設(shè)工作，對成員單位開放臨床教學基地和中心實驗室，提供臨床業(yè)務(wù)、醫(yī)療技術(shù)和科研支持，接收成員單位來院學習疾病的規(guī)范化診療、手術(shù)操作等。醫(yī)院通過上述措施打造專科聯(lián)盟品牌形象，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉至基層醫(yī)院，有助于推進分級診療和雙向轉(zhuǎn)診，加快了市域范圍內(nèi)醫(yī)療同質(zhì)化進程。