基于PDCA理論的不良事件管理體系的探索

林照

醫療質量安全是醫院管理的核心，是醫院生存發展的基石和根本，對保障患者安全具有十分重要的意義[1]。國際上的主流觀點認為醫療過程中發生錯誤的原因主要是系統原因，應通過健全制度和改進流程，從系統上阻止不良事件的發生[2]。國家衛生健康委員會提出的《國家醫療質量安全改進目標》中已連續3年將提高醫院不良事件報告率作為改進目標，可見提高醫療質量、確保醫療安全是醫院管理的重中之重，健全不良事件管理體系，對提升醫院質量、保證患者安全有重要作用。本研究基于PDCA理論對醫院不良事件管理體系進行分析，對具體措施、工作成效及改進方向進行探討，在收集醫療安全信息、監管不良事件發生、營造安全就醫環境等方面發揮重要作用，使管理更科學精細，為推動不良事件管理體系建設發展提供參考。

1 資料與方法

2021年廈門市某醫院質量管理部牽頭，聯合醫務部、護理部、藥學部和信息部等組建不良事件專項管理工作小組，全面組織和實施持續改進工作，研究時間2021年10月—2022年12月。2021年10—12月針對該院醫務工作人員和相關職能部門發放調查問卷、實行現場訪談，結合調查結果和工作實踐梳理某醫院不良事件管理體系實際情況和存在問題，以此制訂2022年改進計劃。本研究按照計劃、基于PDCA理論討論2022年1—12月不良事件管理執行及檢查情況，提出改進方向，以期提升醫療質量安全管理科學水平。

2 結果

整理歸納問卷調查、現場訪談和工作實踐的情況，某醫院不良事件管理效能較低的原因見圖1。

圖1 不良事件管理效能較低原因魚骨圖

2.1 科級質控不力，主動報告意識淡薄

不良事件在醫療過程中是客觀存在的，醫務人員身為醫療工作責任主體和一線人員的性質決定其是大多數不良事件的首發質控點[3]。數據顯示上報人員和上報科室的覆蓋數量、比例沒有明顯變化。一方面可能是科室為方便管理工作開展、安排相對固定的人員完成填報，未強調共同參與、人人上報，導致事件上報人員覆蓋局限，不能發揮科室質量與安全管理小組作用[4]。另一方面是科級質控重視不足、管理松散。個別科室嚴重缺乏醫療安全管理的氛圍，積極性不足致使常年無不良事件上報；部分醫務人員主動意識較匱乏，甚至誤認為上報會導致額外處罰；科室負責人管理思維有限，少數不良事件漏報遲報的現象無監管；部分醫務人員對不良事件的定義、分類缺乏認知，未能完全按照要求填報內容，上報質量參差不齊。

2.2 填報效率低，管理功能單一

不良事件填報內容較為繁雜，如患者多項信息、事件類別、發生地點、相關人員、事件描述、對患者健康的影響程度、處理措施、改進方法等，據調查上報一次需要5～15 min，填報內容耗時較長，增加上報人員工作負擔，易使醫務人員產生抵觸，放棄填報[5]。系統計算分析功能較簡單，只是對上報不良事件在科室、類別等內容數量和構成比的粗略統計，無法完全跟進工作需求。審核功能機械固定、實用功能不足，管理部門只能同意或駁回，對于重復上報、內容不完整、描述不清楚、分類錯誤等不良事件無法退回或無法修改，影響系統后臺數據匯總的真實性，降低分析結果的準確性。依靠人工剔除校正數據，長此以往回溯效果差，管理人員的工作效率下降。

2.3 持續追蹤薄弱，監督考核制度匱乏

不良事件管理審核步驟較多，包括上報科室負責人查閱、當事科室負責人查閱、職能部門負責人處理或轉派、管理部門整理歸檔等操作，但各步驟常出現未能按規定時限完成處理流轉，導致下一步驟的部門不能及時查看上報事件內容，各步驟不能有效銜接，直接影響不良事件的審核速度，延長處理的平均流轉時間，大大降低事件的歸檔完成率[6]。職能部門回復、管理部門事件歸檔后，后續的督查反饋薄弱，閉環管理完成質量降低。此外，醫院尚未建立嚴格監管、精準問責的不良事件考核機制，漏報遲報，未按規定處理等現象頻繁發生，影響報告數據的真實準確、完整及時，對于管理部門了解不良事件的變化趨勢、制訂相關改進舉措也造成一定阻礙。

3 討論

3.1 計劃階段（P）

不良事件管理是構建優質高效的醫療質量管理與控制體系的基礎性、整體性、長期性的問題，是質量與安全管理關鍵環節[2]。首先要發揮各層組織的工作職能，做到有工作、有執行、有管理、有監督，推動不良事件及時上報、漏報監督、流轉審核、超時處理等工作的完成，達到實時監控、全面統籌、提升質量的目標。其次要界定不良事件管理內容，包括明確上報范圍、上報流程、處理程序及時限、激勵機制和約束機制等。突出主動上報的非懲罰機制，定位為流程監督管理，不作為責任追究的依據。通過營造醫院安全文化氛圍，激發醫務人員發現醫療質量安全問題、積極上報的活力。最后要升級優化信息平臺，做到填報界面友好、操作便捷、功能適用，滿足不良事件的上報和管理需求。

3.2 執行階段（D）

3.2.1 多方位培訓，共建安全文化

精準培訓，發揮知信行統一，讓安全文化理念深入人心。研究表示，依據“知—信—行”理論，醫務人員對不良事件制度有充分思維認知，才會有主動上報的信念，最終產生主動上報的行為[7]。除此之外，共建積極的患者安全文化，對于防范和減少不良事件的發生發展具有重要作用[7]。因此醫院每年組織至少1次院級課程，邀請專家以“完善不良事件管理，營造醫院安全文化”為主題講課，指出醫務人員要堅持“以人為本”，積極上報不良事件，筑牢安全文化理念，將安全理念融入日常診療過程，創造安全和諧的就醫環境，提升醫療管理品質[8]。針對新入職員工的專項崗前培訓，著重講解不良事件定義、填報內容、流轉過程以及上報規定等，強調主動無懲罰、有效上報適當激勵，幫助樹立積極上報的觀念。質量管理部還可應需求，參與科室業務學習或討論，依需求開展針對性解說，雙向互動，形成醫療質量反饋機制，逐步完善不良事件環節監控和閉環管理[9]。

3.2.2 多層次交流，覆蓋廣泛細化

定期開展覆蓋面廣泛、內容詳實的不良事件管理會議，包含科級學習討論、院級醫療例會傳達、RCA根因分析討論會及季度小結分析，擴大不良事件的輻射力和影響力[10]。首先，要求科室每月每人參與討論發生不良事件并專人記錄形成質量講評本，內容一般為事件具體過程，當事科室和職能部門的處理結果，相應的改進措施，對比院級質控數據驗證是否存在其他科室上報本科室的不良事件，自查和院級核查并舉，反復確認漏報少報的情況。落實科級重視，持續推進人人參與、人人共建。其次，醫療例會選典型事件交流，特別是信息系統的故障及缺陷、醫療診治的通暢及安全等涉及多學科、多科室協作團隊管理的復雜事件，要求各主任及護士長傳達典型案例，保證覆蓋到科室每位醫務人員[11]。通過特殊事件的經驗交流促進溝通協作，以期早發現、早預防、早改進、早安全。第三，對于影響程度嚴重的Ⅰ、Ⅱ級事件要求必須開展RCA討論會。RCA內容強調查清事件發生的根本原因、提出針對性預防措施、實事求是制訂改善計劃，最大程度防止該類事件再次發生、保證患者醫療安全。最后，每季度定期召開醫院質量與患者安全管理委員會，委員會是負責醫院質量安全的最高權威管理組織，推進醫院安全管理的監督和決策，而不良事件管理是醫療安全的重要組成部分。會議充分反饋全院不良事件的研討和分析，歸納點評影響程度最大、整改落實不力、暫無解決方法等事件，對于該類事件，必要時負責召開溝通會，協調相應臨床科室和職能部門共同解決，并在下一季度匯總該類重點事件的整改進度和具體落實，實現持續質量改進。

3.2.3 強化層級職責，健全監督考核

完善不良事件管理制度，重申組織管理架構及職責，配套監督考核機制[2]。醫院在院科兩級管理的基礎上改良不良事件管理組織框架——工作層→執行層→管理層→監督層，劃分職能職責，各級職責邊界清晰、層層負責。要求工作層做到知曉率高、人人積極參與、主動上報。執行層重視上報和處理，消除科室漏報遲報現象，及時完成事件核實，提出改進內容。管理層著重有效處置、減少無效反復，督促職責范圍內不良事件的改進和預防工作。監督層實時監測、及時追溯，切實有效保障不良事件管理有序運行。此外，督查考核是保證不良事件管理持續循環的重要機制。2022年1月醫院開始實施新的月度綜合質量考評辦法，將不良事件管理納入每月績效考核。對于講評記錄質量不高、確認遲報漏報、超期未流轉處理、隔月核查仍整改不到位等監測考核，依托績效考核加強規范化管理，推動追蹤環節持續長效，切實對不良事件的監測分析和實踐改進，提高不良事件閉環管理率[12]。

3.2.4 升級系統功能，提高工作效率

高效穩定的系統平臺，對提高事件上報率、管控不良事件、增強醫院安全文化有重要意義[13]。從滿足業務需求、減輕人員負擔、優化工作流程、提高運轉效率的角度出發，醫院于2021年年底完成信息系統的多項改造——優化模板、設計結構化內容、減少填報的歧義項與非必要填寫項，并具備引導上報者對事件發生發展產生思考的邏輯[14]。關聯醫院信息系統、輸入門診號或住院號自動獲取患者信息；選擇發生地點自動對應當事科室，執行審批鎖定當事科室而并非上報科室、減少審批步驟；歸口職能部門基礎上增設協同部門科室、利于復雜事件協調溝通；歸口部門轉出由管理部門審核同意、加強規范管理；根據事件嚴重程度設置審批短信通知頻率、一上報相關的當事科室、職能部門都能查看到記錄、延長處理時限；審批完畢提醒上報人查看反饋、雙向互動提高上報積極性[15]。增加修改內容、刪除事件的功能，同時保留修改痕跡，提供循證依據便于追溯和管理。通過以上功能完善，立足信息化支撐醫療安全與質量的改善與提升。

3.3 檢查階段（C）

經統計，2022年每百名出院人次上報不良事件為9.37件，較2021年每百名出院人次上報不良事件的9.00件，呈現小幅度提升。質控考核結果顯示不良事件管理稍有成效，漏報、超期未審批、科室質量講評出現的問題逐步減少。一年四季度不良事件質控考核出現問題次數分別為39、29、1、3次。管理部門根據結果做分析整改，對不良事件質控不到位的科室發布預警提示，列為日常重點監督對象。運用績效考評的正向激勵機制，發揮引導作用，加強后續質控管理和持續跟蹤。

3.4 改進階段（A）

3.4.1 有效識別管理缺陷，提升管控效能

深化不良事件管理，通過基礎數據波動、典型案例剖析、長期追蹤處理，從上報頻率高、重復發生多、影響程度大、整改效果差等維度尋找不良事件產生的共性問題，客觀分析系統管理上的缺陷、強化識別管理上的風險點、提升快速處置負性安全事件和風險事件防控的能力，達到提供重要參考和改進方向，提升整體管控效能的目的[16]。

3.4.2 加強信息系統改進，推進精細化建設

信息管理從粗放化邁向精細化，通過動態監控、科學統計、個性功能，完善事前預防、事中處理、事后追蹤的全過程管理鏈條，提高不良事件管理質量和效率[17]。第一是添加標簽功能，針對非計劃重返手術、身份查對錯誤、上報類別錯誤等進行標記，方便重點事件監督和上報精確率統計；第二是增強歸檔的辦理功能，如已解決、初步解決、不能解決，全面環節、動態監測，以便加強持續追蹤改進。多措并舉，加快推進不良事件精細化建設。

上述兩個改進方向將進入下一輪PDCA循環，通過不斷調整，逐步完善醫院不良事件管理體系。

綜上所述，本研究從人員管理、信息系統、流程機制歸納醫院不良事件管理體系存在的問題，以PDCA理論為基礎改進管理體系，計劃階段明確組織管理架構及職責、管理制度及獎懲機制和系統優化內容；實施階段加強人員培訓及交流、提高主體意識、強化職責管理、健全監督考核和升級信息功能；檢查階段回顧改進情況，發布預警、重點監督和加強跟蹤；改進階段將有效識別管理缺陷和推進精準信息建設定下一輪PDCA循環方向。旨在通過不良事件管理體系的健全完善，實現系統化、規范化和精準化管理，進一步提升醫療質量水平，有效保障患者就醫安全。