達芬奇機器人在直腸癌全直腸系膜切除術中的應用效果

陳杭 王良彬 邱鑫宇

直腸癌是消化系統惡性疾病，發病位置低，深入盆腔，不僅給手術帶來較大難度，也增加術后復發的風險[1]。有資料顯示，直腸癌的中位發病年齡為45歲，隨著時間的推移發病率呈上升趨勢，造成患者排便習慣的改變，嚴重出現排便梗阻，甚至導致患者死亡[2]。所以，直腸癌患者需要進行及時的治療，對于提升患者生存率有積極影響[3]。臨床以手術治療為主，其中腹腔鏡手術是廣泛應用的術式，其相比于傳統的開腹手術，腹腔鏡下全直腸系膜切除術具有術中出血少、術后恢復快的優點，但是手術存在較多并發癥，影響手術效果[3-4]。隨著達芬奇機器人在外科手術中的應用，其優勢也逐漸顯現，可降低術后并發癥、減少術中出血量[5-6]。同時，達芬奇機器人在直腸癌全直腸系膜切除術中應用，能保證術野范圍以及清晰度，且操作具有較高的靈活性和穩定性[7]。本研究選擇2022年1月—2023年1月福建醫科大學腫瘤臨床醫學院/福建省腫瘤醫院收治的96例直腸癌擬行全直腸系膜切除術治療的患者進行研究，探究達芬奇機器人與腹腔鏡的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2022年1月—2023年1月福建醫科大學腫瘤臨床醫學院/福建省腫瘤醫院收治的96例直腸癌擬行手術治療的患者，采用計算機法將患者以0.001～0.096編號，0.001～0.048編號的患者為對照組，0.049～0.096編號的患者為觀察組，每組各48例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：（1）符合《中國結直腸癌診療規范（2020版）》[8]中對直腸癌的診斷標準。（2）經組織病理學確診。（3）有自主行為能力，可與之溝通。（4）具有相關手術指征。（5）了解研究內容，認同手術方式。

排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤。（2）發生遠端轉移。（3）入院前出現腸梗阻以及穿孔。（4）合并感染。（5）腹腔粘連。

1.2 方法

對照組通過腹腔鏡手術。以《腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南（2018版）》[9]中對直腸癌腹腔鏡手術執行標準執行。

觀察組采用達芬奇機器人手術。達芬奇機器人系統[美國，直覺外科公司（直覺手術公司）]定位以《機器人結直腸癌手術中國專家共識（2020版）》[10]為參照，患者體位選擇截石位，采用五孔法，位置分別為：觀察孔為臍右上3～4 cm，機械臂操作孔1位于麥氏點，機械臂操作孔2位于左鎖骨中線與觀察孔水平，操作孔3位于左腋前線與觀察孔水平，助手孔位于觀察孔右下并距離8 cm；打孔完成后建立氣腹，由中間入路，將大網膜和小腸移動至右側季肋區，牽拉腸系膜至上外側并將主動脈血管分叉游離，充分暴露術區；游離血管同時完成淋巴結清掃，避免損傷下腹神經；游離側腹壁末膜時牽拉乙狀結腸至右側，避免對輸尿管造成損傷；沿輸尿管上方游離結直腸，避免損傷盆腔神經；吻合時首先離斷腸管，距離腫瘤10 cm處離斷乙狀結腸，之后使用吻合器（江蘇柏聯醫療科技有限公司，型號：BL-EDA-S）吻合乙狀結腸-直腸端。

1.3 觀察指標

手術相關指標：記錄患者手術時間和術中出血量。手術時間從患者麻醉完成后開始計時，至手術結束計時結束；術中出血量計算方式為：使用紗布重量-干紗布重量+集血器血液量。

術后恢復情況：對患者術后引流管留置時間、術后排氣時間、首次流質飲食時間、術后住院時間、住院費用進行觀察，并進行組間對比。

腫瘤學情況：記錄淋巴結清掃數，進行腫瘤病理學分級、分型，并通過國際抗癌聯盟/美國癌癥聯合會（UN Economic and Social Council /American Joint Committee on Cancer，UICC/AJCC）[11]對腫瘤進行分期。

并發癥：記錄患者術后并發癥，包括尿潴留、泌尿系統感染、性功能障礙、吻合口瘺以及腸梗阻。

1.4 統計學方法

應用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組術中出血量低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較 （±s）

表2 兩組手術相關指標比較 （±s）

組別手術時間（min）術中出血量（mL）對照組（n＝48）157.62±35.6147.47±3.49觀察組（n＝48）158.59±36.3725.59±3.61 t值0.1302.026 P值0.8970.030

2.2 兩組術后恢復情況比較

兩組引流管留置時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組術后排氣時間、首次流質飲食時間、術后住院時間短于對照組（P＜0.05），觀察組住院費用高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后恢復情況比較（±s）

表3 兩組術后恢復情況比較（±s）

組別引流管留置時間（d）術后排氣時間（h）首次流質飲食時間（h）術后住院時間（d）住院費用（萬元）對照組（n＝48）6.35±2.2470.59±16.3732.75±6.827.79±1.555.31±1.69觀察組（n＝48）7.02±2.5160.22±15.7921.54±6.216.12±1.418.33±1.37 t值0.9566.4573.2275.5229.617 P值0.324＜0.001＜0.002＜0.001＜0.001

2.3 兩組腫瘤學情況比較

兩組術后腫瘤病理分型、分級、UICC/AJCC分期以及淋巴結清掃數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組腫瘤學情況比較

2.4 兩組并發癥發生情況比較

兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

直腸癌發病早期不具有特異性癥狀，隨著疾病的進行性加重，患者排便習慣和性狀會發生改變，以便秘、腹瀉以及便血為主要癥狀，具有較高的死亡率。臨床對于直腸癌的治療以手術切除為主，但是由于發病位置較低，部分隱入盆腔，在治療上存在一定難度，具有較高復發率，對于手術方式、術野以及可操作性有較高要求。臨床常用的腹腔鏡手術學習曲線長，不符合手術對于器械靈活性的要求，會受到限制，損傷神經和血管[12]。而達芬奇手術系統在保證手術視野的同時，通過高清的顯像系統使術野更加清晰，操作的機械臂符合人體工學，具有更高的靈活性，避免多種損傷的發生[13]。

3.1 達芬奇機器人在直腸癌手術中的應用

在直腸癌全直腸系膜切除術中，需要移動大網膜和小腸，牽拉腸系膜，游離腸系膜下動脈、左結腸動脈，充分暴露術區，并徹底清掃周圍淋巴結，操作復雜且具有較高的難度[14]。通過達芬奇機器人的應用，使手術視野更加高清且立體，通過機械臂的靈活轉動，實現對腹腔情況多維度觀察的手術系統具有手術視野立體、高清，可多維度轉動機械臂等優勢，對于血管解剖、中央淋巴結清掃均具有較為顯著的效果，能有效縮短手術時間，降低術中出血量，利于患者術后恢復[15-16]。

3.2 達芬奇機器人對直腸癌術中的影響

達芬奇機器人在手術過程中能將術野放大10～15倍，保證操作者清晰、直觀地觀察，避免手術中對周圍組織和神經不必要的損傷。同時，機械臂的靈活性更加利于術者對手術視野進行調整，對于周圍組織進行細致地游離，提升操作者對周圍神經血管的感知度，降低術中出血的風險[17]。

本研究中，兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但是觀察組術中出血量更低。這說明達芬奇手術系統受初期團隊配合默契度以及操作者學習曲線的影響導致手術時間較長；隨著團隊默契度的提升以及多手術操作系統的掌握會逐漸縮短手術時間，但同時通過病變組織和部位的充分暴露，保證手術的徹底性，也會導致手術時間相應增加。達芬奇機器人能保證術野清晰、直觀，利于血管的游離，避免手術中對周圍血管、神經造成損傷，盡量避免術中出血情況的發生。同時，達芬奇機器人機械臂分別裝有雙極電凝器、電凝鉤、電凝剪等，有效減少術中出血量[18]。

3.3 達芬奇機器人對直腸癌術后恢復的影響

胃腸道功能恢復是觀察患者術后康復的主要指標。在本研究中，兩組引流管留置時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但是觀察組術后排氣時間、首次流質飲食時間、術后住院時間短于對照組，住院費用高于對照組（P＜0.05）。這說明，達芬奇機器人的使用保證微創手術的效果，降低對患者的創傷和對腹腔內各個臟器的干擾。

在腫瘤學情況方面，兩組術后腫瘤病理分型、分級、UICC/AJCC分期以及淋巴結清掃數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明達芬奇機器人對于直腸癌腫瘤組織起到根治效果。

在并發癥方面，觀察組并發癥總發生率低于對照組，但是組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。這說明，術野顯露清晰且良好，利于對盆腔清晰識別并對直腸周圍間隙進行分離，避免對周圍損傷，降低尿潴留、泌尿系統感染等并發癥的發生，但組間對比無差異可能與本研究納入樣本量不足有關。

綜上所述，直腸癌全直腸系膜切除術中應用達芬奇機器人能降低術中出血量，促進術后胃腸道功能恢復，縮短住院時間。本研究以《中國結直腸癌診療規范（2020版）》《機器人結直腸癌手術中國專家共識（2020版）》作為參考進行直腸癌的診斷和手術治療。