病歷夾做宣教媒介在手衛生依從性中的效果研究

黃躍興 張華清 韓燕 陳冰瑩 洪少妮 張育理

患者安全是備受國際社會廣泛關注的重要問題，全球患者安全聯盟提出的首要目標即是控制醫院感染[1]。醫院感染是指住院患者在醫院內獲得的感染，醫院感染的發生不僅影響患者的身心健康和生命安全，同時也增加治療費用和難度，污染的手和環境物體是致病菌傳播的重要媒介，也是醫院感染暴發的重要誘因及隱患[2-3]。醫務人員執行手衛生是預防醫院感染的重要手段，正確規范的手衛生可最大程度避免交叉感染所致的醫院感染的發生[4]。2009年世界衛生組織提出多模式手衛生促進策略，指通過變革系統、教育培訓、評估反饋、營造機構氛圍及工作場所提醒等多種方式，有效提高醫務人員手衛生知信行水平及手衛生執行率[5]。目前研究常見的促進手衛生依從性方法有持續質量改進模式、品管圈模式、物聯網管理系統、信息技術等，以此提高手衛生依從性均取得良好的效果[6-8]。但各種辦法都有它的優勢和劣勢，正如手衛生是預防醫院感染最簡單有效的辦法一樣，本研究試圖尋找促進手衛生最簡單有效的干預手段。本研究通過目前看起來最簡單的方式來促進某三級綜合醫院醫務人員的手衛生依從性取得很好的效果，此文的研究結果為《醫務人員手衛生規范》后期標準制定提供了借鑒內容，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1—12月和2020年1—12月這2個時間段某三級醫院16個臨床病區的所有醫務人員作為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 手衛生知識知曉率調查

2019年1月1日—12月31日（干預前）和2020年1月1日—12月31日（干預后）每個月在每個病區隨機邀請10名醫務人員填調查問卷，結果存檔，納入統計分析。

1.2.2 手衛生執行率和正確率調查

2019年1月1日—12月31日（干預前）和2020年1月1日—12月31日（干預后）采用單盲法在每病區每季度完成60個洗手時機觀察并記錄存檔，做統計分析。

1.2.3 病歷夾宣教版面更新頻次

干預過程每季度改變宣教貼模板，以保持信息的新鮮感。

1.3 觀察指標

根據《醫務人員手衛生規范》設置3個指標，分別為手衛生知曉率、洗手執行率、洗手正確率[9]。醫務人員手衛生依從率與手衛生知曉率呈正相關，醫務人員手衛生知識掌握程度對于提高手衛生依從性有重要的意義，因此在本研究中設置了手衛生知曉率指標。手衛生執行率為手衛生執行次數/手衛生指征總數×100%。手衛生正確率為手衛生正確執行次數/手衛生指征總數×100%。

1.4 調查方法

1.4.1 問卷調查

參照2019年由國家衛生部發布的《醫務人員手衛生規范》中的手衛生知識結合醫院實際情況設計和制作調查問卷，主要內容有人口學特征、手衛生基礎知識、手衛生原則、手衛生指征和手衛生5個關鍵點。問卷共有20個題目，每個題目5分，80分以上即是掌握手衛生知識。分別在干預前和干預后按調查中的辦法做調查。發放調查問卷時，告知此次問卷調查為匿名調查，與科室考核無關，問卷及時回收并檢查為問卷是否填寫完整，保證數據的真實性。

1.4.2 單盲觀察

“直接觀察法”作為世界衛生組織認可的手衛生監測的金標準，已廣泛應用于很多國家，其優點包括現場確認醫務人員是否在正確的時間洗手等，因此本研究采用單盲觀察法，現場查看醫務人員洗手執行率、洗手正確率。采用隨機抽樣的方法，每月對16個病區的醫務人員做手衛生執行率和正確率的觀察，保證季度目標960個洗手機會的樣本量。2009年世界衛生組織手衛生指南中“5個手衛生時刻”即洗手指征包括接觸患者前、進行無菌操作前、體液暴露后、接觸患者后、接觸患者周圍環境后判斷是否執行。六步洗手法是指第一步，掌心相對，手指并攏，相互揉搓；第二步，手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；第三步，掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；第四步，彎曲手指使關節在另一手掌旋轉揉搓；第五步，右手握住左手大拇指旋轉揉搓；第六步，將手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓。洗手原則即肉眼可見污染時應選擇流動水洗手，肉眼不可見污染時可選擇快速手消毒劑代替流動水洗手。將手衛生執行情況填入調查表，包括洗手機會數、實際洗手人數和正確洗手人數。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般情況

2.1.1 手衛生知曉情況調查對象

在手衛生知曉問卷調查中，2019年與2020年性別、職業、職稱構成比方面，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.1.2 手衛生行為觀察對象

手衛生行為觀察對象人口學特征分別有性別、學歷和職稱，根據現場調查結果，2019年與2020年性別、職業、職稱構成比方面，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表2 手衛生行為觀察對象一般人口學特征比較[個（%）]

2.2 干預前后醫務人員手衛生知曉率分析

實施干預措施前，2019年每月對16個病區的醫務人員簡單隨機抽樣調查，共計發放問卷1 920份，回收1 920份，問卷回收率100%，有效問卷率為100%，其中80分及以上的份數1 183份，手衛生知曉率為61.61%；干預措施實施后，2020年同樣每月對16個病區中隨機發放問卷，共計發放1 920份問卷，回收1 920份，有效問卷1 920份，問卷回收率100%，有效問卷率為100%，其中80分及以上的份數有1 689份，手衛生知曉率為87.97%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預前后手衛生知曉率比較[名（%）]

2.3 干預前后醫務人員洗手執行率分析

通過單盲觀察法，2019年手衛生執行率為62.08%；2020年手衛生執行率為82.27%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預前后手衛生執行率比較[個（%）]

2.4 干預前后醫務人員洗手正確率分析

2019年手衛生正確率為55.96%，2020年手衛生正確率為88.10%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 干預前后手衛生正確率分析[個（%）]

3 討論

3.1 手衛生依從性

醫院感染是患者安全重大威脅之一，同時也挑戰著醫務人員的醫療工作環境。世界衛生組織成立的患者安全聯盟，其首要目標之一就是減少醫院感染。為達此目標，提高醫務人員手衛生依從性至關重要[10]。手衛生是最重要、最簡單、最有效的預防病原菌傳播以及隨之而來的醫院感染的措施已成為共識[11]。在實施干預前的調查中發現，醫院醫務人員手衛生知曉率、手衛生依從性和手衛生正確率均較低，個人對手衛生的重視程度不高與手衛生相關知識掌握不到位是醫務人員手衛生依從性較低的主要原因。針對以上問題且參考以往手衛生干預研究，結合醫院實際情況，采取了病歷夾面貼手衛生規范相關知識點的干預措施。結果顯示，醫務人員2020年比2019年的手衛生知曉率從61.61%提高到87.98%，手衛生執行率從62.08%提高到82.27%，手衛生正確率從55.96%提高到88.10%，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明病歷夾面貼手衛生規范知識要點能夠提高醫護人員手衛生依從性。

3.2 干預效果持續性

相較于其他手衛生干預研究，本研究監測時間較長，在干預1年后再次進行單盲觀察和調查問卷，目的在于探索病歷夾上貼手衛生規范相關知識點這一干預措施效果是否具有持續性。根據調查結果顯示，手衛生知曉率、手衛生執行率和手衛生正確率與干預前相比有均有顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。為避免因病歷夾粘貼時間長導致手衛生規范知識要點缺損，或因粘貼時間長醫務人員對病歷夾上的手衛生規范知識要點關注減少等相關情況，引起醫務人員手衛生依從性改變。因此病歷夾面粘貼手衛生規范知識需要持續更新，從而維持干預措施效果的持續性及穩定性。故提出以下3點建議：（1）病例夾面上貼的手衛生規范知識要點需至少每半年更換1次，以防病歷夾面上知識要點有缺漏，影響干預效果。（2）手衛生規范知識要點可用選擇題、填空題的形式呈現于病歷夾面上，加深醫務人員的印象。（3）除手衛生規范知識要點外，也可以添加手衛生與醫院感染有關知識，提高醫務人員對手衛生的重視程度，從而提高手衛生執行率和手衛生正確率。

3.3 優點

首先，病歷夾上貼手衛生規范相關知識點這一干預措施為單因素干預措施，相比PDCA循環管理法，有效執行需要通過長期不斷的PDCA循環來完成，品管圈模式的應用需每輪制訂活動方案、了解現狀、制定解決方法、成效評估等都更加簡單[5，7]。不同的醫院管理者手衛生的重視程度不同，也影響著采取的手衛生政策和手衛生培訓的力度。因此，在醫院管理者較不重視手衛生管理時，病歷夾上貼手衛生規范相關知識點這一干預措施操作簡單、容易實現、人力物力成本較低，推進工作速度快，可長期執行。同樣，在多因素干預措施中，病歷夾上貼手衛生規范相關知識點也可作為其中一種有效的宣教手段。其次，相較于強制醫務人員參加手衛生講座、培訓的方式，該干預措施不會增加醫務人員的工作負擔和壓力，且不易引起反感、厭惡心理，避免逆反效應。再次，本研究監測時間長，能夠較準確地了解干預措施效果作用及變化，做出相應的調整。最后，醫務人員經常接觸病歷，手衛生知識點貼在病歷夾面上，能起到提醒醫務人員執行手衛生的作用，通過潛移默化的方式提高醫務人員手衛生知曉率、手衛生執行率和手衛生正確率。

3.4 不足

一方面，本研究多采用觀察法，被觀察的醫務人員避免不了霍桑效應的影響，即當人們知道自己成為觀察對象而改變行為的傾向。有研究表明，隱蔽式觀察法較直接觀察法醫護人員手衛生依從率有較明顯下降，如何改進觀察模式盡可能有效反映干預措施的效果值得探討[12]。另一方面，醫務人員對醫院感染控制的認知，決定了他們在醫院日常工作中執行手衛生的效果，故需采取有針對性的措施加強醫務人員手衛生意識，進而提高醫務人員手衛生依從率和手衛生正確率。

綜上所述，病歷夾上貼手衛生規范相關知識點是提高手衛生依從性的一項有效、簡單的措施，值得推廣和借鑒。