老年友善醫院門診管理策略的最佳證據總結

徐丹妮,趙小梅,徐蘇益,何鑫雨,李 靜,章梅云

浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310003

隨著我國老齡化進程的加快,老年人就診次數明顯高于其他人群,已成為醫院的主要服務對象[1]。老年人日漸衰弱的身體狀況以及逐漸減退的認知、溝通能力,使其有別于其他就診人群,因此,需要為其提供更加人性化和精細化的醫療環境和服務模式[2]。老年友善醫院提倡以老年患者為中心的服務理念,目的是優化老年患者就醫服務流程,提高老年患者就醫滿意度,更好地滿足老年人多層次、多樣化的健康及照護服務需求,為老年患者創造一個安全、友善、適宜的就醫環境[3]。國外關于老年友善醫院建設的指南[4-7]側重于病房,關于老年友善醫院門診建設的證據比較分散,缺乏統一的標準。國家衛生健康委老齡健康司高度重視老年患者的就診體驗,提出了老年友善醫療機構的建設內容,包括友善文化、友善管理、友善服務和友善環境[8]。但目前缺乏基于循證制定的具體實施策略。因此,本研究總結了老年友善醫院門診管理策略的最佳證據,旨在為提高門診老年患者服務質量提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題確立

根據復旦大學循證護理中心的問題開發工具,采用PIPOST模式[9]構建循證問題:目標人群為門診老年患者(年齡≥60歲);干預方法為老年友善醫院門診管理的系列措施;應用證據的專業人員為醫務人員、醫院管理者;結局為患者滿意度、再次就診意愿、投訴率等;證據應用場所為醫院門診;證據類型為指南、系統評價、證據總結、臨床決策、原始研究等。

1.2 檢索方法

計算機檢索UpToDate、EBSCO、Cochrane Library、BMJ Best Practice、Elsevier ScienceDirect、PubMed、英國國家臨床醫學研究所指南庫、美國指南網、醫脈通、中國生物醫學文獻數據庫、維普資訊中文期刊服務平臺、萬方數據知識服務平臺、中國知網等數據庫或網站中關于老年友善醫院門診管理策略的相關指南、系統評價、證據總結、臨床決策及原始研究等,并結合手工檢索和文獻追蹤法。英文檢索詞:“aged/elderly/older adults/older patients/older people/aging/healthy aging”AND“age friendly/elder friendly/senior friendly/geriatric nursing/aged care/geriatric health services/health services for older adults”AND“medical institution/hospital/health system”。中文檢索詞:“老年/老人/老年患者/老年病人/高齡患者/高齡病人/老年人” AND“老年友善/高齡友善/長者友善/老年護理/老年關懷”AND“醫療機構/醫院/衛生系統/醫療系統”等。檢索時限為建庫至2022年1月31日。

1.3 文獻納入與排除標準

文獻納入標準:國內外公開發表的中文或英文文獻;主題為老年友善醫院門診管理策略,目標人群為老年人(≥60歲);研究類型為指南、系統評價、證據總結、臨床決策、原始研究等。排除標準:無法獲取全文的文獻、經質量評價后總體質量較低的文獻。

1.4 文獻篩選

2名經過系統培訓的研究者同時進行文獻篩選,當出現分歧時,與第3名研究者討論后決定是否納入,遵從循證證據優先、高質量證據優先、最新發表權威文獻優先原則。

1.5 文獻質量評價標準

納入的指南采用指南研究與評價工具(The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[10]進行評價,每個領域得分按標準化百分比計算,推薦等級分為A級(強烈推薦)、B級(中度推薦)和C級(不推薦)。納入的系統評價和隨機對照試驗采用JBI循證衛生保健中心(2016)對應的評價標準[11]進行評價。對來自權威數據庫的證據總結、臨床決策直接確定為高質量證據,對其他來源的臨床決策、證據總結追溯到相關證據所依據的原始文獻,采用JBI循證衛生保健中心(2016)對應的評價標準[11]進行文獻質量評價。

1.6 證據匯總與分級

2名研究者同時進行資料提取,如意見不一致,與第3名研究者討論后決定。最后,采用JBI循證衛生保健中心的證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)[12]對納入的證據進行分級,證據等級分為1～5級,1級為最高級別,5級為最低級別。研究者根據證據的可行性、有效性、適宜性和臨床意義,結合JBI推薦的證據強度分級原則,將證據推薦意見分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索到2 431篇文獻,經過去重后獲得文獻1 186篇,閱讀題目和摘要初篩后保留67篇文獻,閱讀全文后,納入6篇文獻,通過文獻追溯納入4篇文獻,最終共納入10篇文獻。其中,指南4篇[4-7]、系統評價3篇[13-15]、證據總結1篇[16]、臨床決策1篇[17]和隨機對照試驗1篇[18]。納入文獻的一般情況見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1系統評價的質量評價結果

本研究共納入3篇系統評價[13-15]。其中,Tavares等[13]和Rachel等[14]的系統評價在條目8“合并研究的方法是否恰當”的評價結果為“否”,其余條目評價結果均為“是”,研究設計完整,整體質量較高,予以納入。Tran等[15]的系統評價在條目7“提取資料時是否采取一定的措施減少誤差”和條目8“合并研究的方法是否恰當”的評價結果為“否”,其余條目評價結果均為“是”,研究設計較完整,整體質量較高,予以納入。

2.2.2其他文獻的質量評價結果

本研究共納入1篇證據總結[16]和1篇臨床決策[17],證據總結來自JBI,臨床決策來自UpToDate,直接確定為高質量證據,均予以納入。納入1篇隨機對照試驗[18],除條目5“是否對干預者實施了盲法”評價結果為“否”,考慮與因研究性質無法對干預者實施盲法有關,其余條目評價結果均為“是”,整體質量較高,予以納入。

2.2.3指南的質量評價結果

本研究共納入4篇指南[4-7],質量評價結果見表2。

表2 指南的質量評價結果

2.3 證據匯總

通過證據提取、整合和匯總,最終從友善文化、友善管理、友善服務和友善環境4個方面總結20條最佳證據,見表3。

表3 老年友善醫院門診管理策略的最佳證據總結

3 討論

3.1 本研究總結的最佳證據對老年友善醫院門診管理實踐具有指導意義

3.1.1友善文化

證據1-3對友善文化進行了匯總。國內學者[2]指出,我國現有的針對老年友善醫院的建設過程較重視物理環境的改造,對醫院文化層面的建設重視不足,造成了“重硬件,輕軟件”的結果,使友善性缺乏廣度和深度,仍需進一步完善與推動。因此,醫院的愿景、價值觀中應體現老年友好的相關內容,制定為老年患者服務的相關制度和實施細則,促進老年友善文化氛圍的形成。

3.1.2友善管理

證據4-8對友善管理進行了匯總。Karki等[19]通過對老年患者和醫院管理人員的訪談發現,醫院管理政策的不完善是制約老年友善醫院建設的主要因素。因此,醫院需制定老年友善醫院建設工作計劃,專人負責實施,團隊合作,監測評價指標,評估反饋,持續質量改進,以滿足老年人的就診需求。而在制定相關制度之前,醫院管理者應實地考察,真正了解老年人的看法和意愿,制定符合醫院實際情況、滿足老年人需求的管理策略。

3.1.3友善服務

證據9-11對友善服務進行了匯總。老年患者因身體衰弱、多病共存等特點,對就診有特殊需求,醫護人員需為其提供生理、心理、社會等全方位的照護。若照護不當,老年人進入醫療機構后,可能會出現病情加重、認知功能下降等問題[20]。護理人員、醫生、藥劑師等應結合自身專業特長,根據老年患者的特殊需求,提供友善服務。目前,對于團隊成員的具體配置尚無統一標準,未來研究也可以探討多學科合作模式在門診老年患者服務中的應用效果,以更好地滿足老年人全方位的服務需求。

3.1.4友善環境

證據12-20對友善環境進行了匯總。老年人常見的退行性表現是視力或聽力下降、腿腳不便、動作緩慢,對信息處理的能力不足。研究[19]表明,合適的醫院環境可以提高老年患者的應對能力。國內早期的醫院在設計之初,缺乏對老年患者群體的特殊性考慮[21]。而國外對醫療環境中的適老化問題探索與應用較早,因此,建議管理者將老院區醫療空間結合患者就診實際進行綜合分析,在字體大小、色彩設計、便利服務等方面進一步完善;建議新建院區采用通用設計原則[7],從老年患者角度,通過提供不同高度的服務臺、帶有呼叫幫助按鈕的無障礙衛生間等設施,構建適老化就醫環境,保障老年患者安全。

3.2 本研究的局限性及建議

由于本研究納入的證據多來自國外,在國內文化環境、患者意愿等方面存在差異,因此,在未來實踐中,建議醫院管理者首先將最佳證據進行普及,然后門診醫護人員結合醫院實際情況和現有資源,審慎地應用證據并評估效果,分析證據實施過程中可能遇到的障礙因素和促進因素,推動證據轉化,以期提升門診老年患者服務質量。此外,建議研究者未來繼續開展老年友善醫院門診相關領域的高質量原始研究,為制定相關標準增加科學依據。