基于社會生態系統理論的全膝關節置換術后老年患者康復體驗的質性研究

何佳信,袁曉麗,江智霞,代永婭,宋凌霞,游琳琳,楊曉玲

1.遵義醫科大學,貴州遵義 563000;2.遵義醫科大學附屬醫院,貴州遵義 563000;3.貴州護理職業技術學院,貴州貴陽 550000

膝骨關節炎是一種以膝關節畸形、疼痛、功能障礙為主要表現的關節疾病,嚴重者會造成患者殘疾,老年人群是主要患病人群[1]。據統計,我國60～75歲老年人群膝骨關節炎的發病率約為50%,75歲以上人群發病率高達80%[2]。全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)是指應用人工假體代替病變膝關節,以重建關節功能的一種手術[3]。隨著我國人口老齡化進程加快和國民經濟狀況改善,行TKA的患者人數不斷增加,預計到2030年,我國將有100萬～150萬例患者需要進行TKA治療[4]。康復鍛煉是TKA術后患者恢復關節功能、獲得獨立生活能力的關鍵,尤其在術后3～6個月,然而,隨著住院時間縮短,患者出院后康復問題增加,其身體及心理康復體驗會影響康復進程和結局[5-6]。社會生態系統理論強調個體發展與周圍環境交互作用而構成一個完整的生態系統,包括微觀系統、中觀系統和宏觀系統,目前已被廣泛應用于健康促進和慢性病管理等研究[7-8],效果顯著。因此,本研究從社會生態系統理論視角對TKA術后老年患者進行深度訪談,了解和挖掘其康復進程中的真實體驗,旨在為患者制定個性化康復方案、改善康復結局提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,選取2021年1-7月在遵義醫科大學附屬醫院關節外科行TKA的出院老年患者作為研究對象。納入標準:年齡≥60歲;經CT、MRI等影像學檢查確診為膝骨關節炎;初次接受單側TKA;術后時間≤4個月;知情同意并自愿參與本研究。排除標準:有嚴重感染、假體松動、靜脈血栓等并發癥者;存在精神異常、視聽功能障礙者;合并心、腎、腦等其他重要器官嚴重疾病者。采用美國特種外科醫院(Hospital for Special Surgery,HSS)提出的膝關節功能評分系統[9]對患者進行測評,評分結果為百分制,85～100分為優、70～84分為好、60～69分為一般、<60分為差。本研究已獲得醫院倫理委員會批準,編號:KLLY-2021-017。訪談人數以信息飽和、不再出現新主題為標準。本次訪談共納入11例患者,為保護受訪者隱私,其姓名以編號P1-P11代替,一般資料見表1。

表1 研究對象的一般資料(n=11)

1.2 研究方法

1.2.1成立研究小組

組員包括:質性研究專家1名,臨床護理、康復醫學專家各1名,骨科醫療專家1名,護理博士研究生、碩士研究生各1名。專家工作年限均>10年。

1.2.2確定訪談提綱

基于社會生態系統理論框架,通過文獻查閱,初步擬訂訪談提綱,選取2例TKA術后老年患者進行預訪談,修訂訪談提綱。最終訪談提綱如下:能談談您的患病經歷嗎?手術結束到現在您的康復進程和感覺如何?針對術后出現的心身問題,您是怎樣應對的?手術后的生活都有哪些改變,對您影響最大的是什么?社區和醫院在您康復的過程中提供過哪些幫助?您覺得接下來的康復應該如何進行?您對自己的病情及康復方面還有什么疑惑?

1.2.3資料收集方法

本研究采用現象學研究方法,訪談方式為半結構式訪談,訪談者為碩士研究生,并有1名護理博士研究生在旁協助資料收集及訪談錄音。訪談地點均為受訪者家中,環境安靜、安全。訪談時間控制在30～40 min。訪談開始前,研究者向受訪者解釋本研究的目的、內容及方法,承諾保密、自愿原則,受訪者簽署知情同意書,在取得受訪者同意并建立信任關系后正式進入訪談。訪談過程中避免任何干預,給予受訪者最大的敘事空間,鼓勵受訪者表達真實想法及感受。針對高齡、文化程度較低的受訪者,經過反復求證,保證其理解的準確性,觀察并記錄受訪者神態、語言停頓、嘆氣、流淚等非語言表達行為。

1.2.4資料分析方法

訪談結束后24 h內對訪談資料進行轉錄,轉錄后文本經NVivo 12 Plus軟件,以社會生態系統理論為理論框架,按照Colaizzi七步分析法對文本內容進行分析。分析方法:充分熟悉訪談資料;識別有意義的陳述;提煉意義,構建意義單元;聚類主題群;將主題聯系研究現象進行詳盡描述;陳述該現象的本質;向受訪者求證結果真實性。結合受訪者感受及研究者見解形成最終的主題。

2 結果

2.1 主題1:微觀系統層面——生理功能減退及心理素質下降

2.1.1日常活動受限

患者在康復期間,受關節疼痛、腫脹、活動度降低及害怕跌倒等影響,日常生活活動受限。P1:“手術后那肯定沒以前那么運動自如。以前(未患病時)我想走哪里(就)走哪里,現在不行了,出門怕摔。”P4:“就是感覺這一片(關節下方)不舒服,就是不靈活,感覺被制約了,走哪都要拄拐棍。”P2:“回來的時候,上這種廁所,都要用坐便器。這只腳(術肢)就彎不了,蹲不下去。”P10:“出院這么長時間了,很多事情還不能去做,上樓梯要扶欄桿,一步一步地走。”

2.1.2存在負性情緒及鍛煉主動性差

部分患者因焦慮、害怕等負性情緒,懼怕肢體康復訓練,導致患者術后在完成彎腿、行走、上下樓梯等動作時信心不足,且患者術后手術切口疼痛較明顯,術側肢體活動受限,導致其自主鍛煉意愿降低。P8:“我剛做完手術還可以彎到90°的,但是我現在反而有點惱火,因為我對自己的要求不高,只要不影響我日常的生活、活動,我就覺得可以了,子女叫我拉腿,(我)都不敢做,(腿)還是痛。”P11:“康復活動沒做過。醫生喊我這樣動腿,我一直都在做,我只能這樣動(做彎腿動作),但是一搖晃腿就痛,一痛就不知道怎么辦,其他也沒做什么,怕留后遺癥。”P7:“你別說,我換完這幾個月還是有點折磨的,走路也惱火,我就是怕摔,康復效果不理想,我想的是我這個年紀的話,能走路就行了。”

2.1.3社會價值感及自我認同感降低

TKA術后患者存在的活動障礙嚴重影響其自理能力,使患者康復鍛煉和日常生活都依賴他人協助,對自身能力產生懷疑和否定,社會價值感降低。P11:“總感覺自己和以前不一樣了,特別是腿,關節這里還是怕用力,自己什么都做不了,干什么都要靠我家里人,在外面你用助行器走路,有人遇到都會問,我就懶得用。”P10:“感覺沒什么精氣神了,特別是腿,使不上力,重的東西都要叫家里人幫忙拿,更不要說去做其他啥子事情咯。”P6:“我家農村的,沒什么錢,老伴又是盲人,沒辦法,當時是借了3萬塊錢做的手術,感覺我很拖累家里人。”

2.2 主題2:中觀系統層面——缺少社交及家庭照護支持不足

2.2.1正常的社交秩序被打亂

TKA術后患者需要長時間的康復鍛煉,尤其是老年患者,容易產生保護過度,導致康復困難,正常的社交活動秩序被打亂。P1:“手術下來一般我都自己小心點,比如就在房間里走走,畢竟動了骨頭的,大意不得,等恢復一段時間我再出去試試,好久沒去過公園了。”P2:“最近的話,就是腿和關節的鍛煉多一些,也沒有精力去做其他事(打麻將),不像術前那樣,以前腿痛我還能去干活,現在就在家里,做做家務。”P9:“現在左腿做了手術,因為我在康復期,兩個月沒去逛超市買菜了,親戚朋友基本沒有走動,像跳廣場舞那些事我以后也難得去做了。 ”

2.2.2家庭照護支持不足

本組受訪者均傾向于居家康復,而老年患者本身存在活動不便、精力不足等特點,加之存在害怕麻煩子女的心態,導致在長達數月的康復期中,經常缺乏家庭照護支持。P2:“其實手術做完,我一個人慢慢地康復就好了,我就可以(自己)過了。我一個人(離異狀態),我長期都是獨立的。”P10:“我另一條腿本來準備這次就一起做的,但我出院回來第二天,兒子、兒媳都上班去了,只有孫子和我一起做飯吃,你能怎么辦?條件不允許……”P3:“子女們都沒空,要上班,也沒人指導過,他們也不懂。我自己也不曉得,我只能這樣(做彎腿動作)。”

2.3 主題3:宏觀系統層面——康復照護需求多樣及外部支持系統不完善

2.3.1醫護人員的支持途徑未能滿足多樣化康復需求

TKA術后康復是一段漫長的堅持過程,訪談的11例患者均表示其康復訓練過于枯燥,康復過程中遇到的問題無人解答,康復指導缺乏個性化,康復需求得不到滿足,無法長期堅持鍛煉。 P9:“一開始訓練還興致勃勃的,后來嘛,天天都是做著一樣的事,就沒什么熱情……太枯燥了。”P3:“年齡大,記性不好,那些訓練醫生教了幾天就忘記了,好像要做4樣,記不清了,關鍵是訓練方法對不對和效果好不好也不知道,我們都有手機,可不可以(用)像手機抖音一樣的視頻,讓我反復學?”P7:“其他好像沒什么。就是康復期間要做什么?哪些動作可以做/不可以做?這方面我覺得還是有些需要,中間就接到過兩次隨訪電話,交代的東西也記不清楚。”P1:“我沒什么疑惑。我管他的,過一天算一天(笑)。但是我這個關節怎么才能恢復正常?怎樣才能彎?還需要指導,當然如果能上門做指導就好了。”

2.3.2延續性康復服務系統有待完善

居家康復患者的數量增多對延續性康復服務的需求也增加,雖然部分骨科、康復醫院已對出院患者實施延續性康復服務,但患者在康復訓練和生活照護方面缺乏系統指導,使其感受到后續的服務支持不足。P8:“回家這么久了,該練什么、注意什么都不清楚了,最好是跟我講一些手術后康復相關的知識。”P10:“開始的時候很茫然啊,看到腿腫脹,(很)惱火,(腿)又痛,不知道怎么康復,也不知道具體的康復流程。”P7:“我最早的時候怕痛,就沒做什么康復鍛煉,去醫院復查的時候,醫生交代還要加強,但我不知道具體的強度和每天鍛煉幾次。”P9:“鍛煉這些,我都可以自己在家里做。專業的指導要付錢不?(笑)哎,我覺得沒必要,因為不方便。他們來家里也不方便,我去醫院也不方便。”P5:“所以我回來以后,也沒有去醫院,覺得麻煩。就1個月的時候去復查了,醫生告訴我慢慢恢復。”

3 討論

3.1 加強癥狀管理及調節負性情緒以促進TKA術后老年患者康復進程

TKA術后老年患者的康復體驗呈多樣化且有個體差異,在康復過程中患者承受著多重困擾,社會生態系統不容樂觀,其中微觀系統的問題較為突出。首先,患者經受身體活動受限和間歇性疼痛的困擾,且所有受訪者都存在康復鍛煉較隨意的現象。其次,居家康復的老年患者會產生恐動情緒和康復倦怠心理,在癥狀的應對中表現出康復認知不足、康復目標縮小、自我效能感和社會價值感降低,嚴重影響了患者的生活自理能力及生活質量。研究[10]表明,TKA術后老年患者疼痛程度因人而異,而患者對疼痛的表述能力差別較大,如何準確、及時獲取患者的疼痛信息并有效處理是疼痛管理的關鍵。這提示醫護人員要幫助患者正確認識疼痛護理對術后康復的重要性,術前加強疾病癥狀介紹,術后制定個體化康復方案,通過冰療、磁場療法、中醫按摩、冥想等方法減輕患者的疼痛程度[11]。患者在麻醉清醒后即開始早期康復訓練,是有效提高疼痛管理質量的方法之一[12]。早期康復訓練可移至手術前,如持續性主動和被動屈膝、床邊懸垂小腿、輔助器械行走等訓練。患者在鍛煉過程中信心不足時會出現消極情緒和倦怠,這與韓雪等[13]的研究結果相似,建議為患者設置階段性訓練目標,在完成小目標時積極鼓勵患者,訓練的強度和時間從低強度、短時間開始,根據患者身體狀態做出相應調整,提升患者自我效能感。

3.2 增加TKA術后老年患者家庭與社會的照護支持

本研究中,中觀系統的問題是家庭及社會支持薄弱,表現為TKA術后老年患者正常的生活秩序被打亂以及缺乏家庭照護性支持。老年患者術后社交范圍縮小,康復過程中尤其需要家庭成員的支持、鼓勵、陪伴及督促,從而恢復正常的社交。但部分受訪者表示自己多處于獨居狀態,家庭成員參與度較低,患者對康復鍛煉的重視度不夠,導致康復進程受阻及康復意志力逐漸減退,由于日常活動及社會功能受到影響,也致使患者接收不到來自朋友及其他社會群體的情感支持。因此,建議從家庭角度出發,將配偶和子女納入康復計劃中,充分發揮其對患者康復的支持與督促作用。同時,鼓勵患者早日重返社會,積極參加各類日常活動,調動康復積極性。醫護人員要為患者及家庭提供健康教育服務,提高患者及其照顧者對康復的認知,糾正不良行為和錯誤態度;鼓勵患者配偶、子女、朋友參與鍛煉計劃的制定和執行,予以支持、指導,促使家庭成員成為患者康復進程中的有力監督者,減少患者的消極行為;組織病友活動,通過一對一支持或小組支持的方式,為患者提供信息和情感支持,緩解患者在康復過程中的焦慮情緒。

3.3 完善外部支持系統以滿足TKA術后老年患者康復照護需求

宏觀系統表現主要為康復照護需求多樣及外部支持系統不足。TKA術后老年患者的康復過程長,康復問題和需求隨著康復進程改變。TKA術后老年患者的居家康復需求圍繞該練什么(內容)、如何練(方法)及怎么才能堅持(形式)等幾個方面,患者追求實用性強、記憶性強、可簡單獲取的康復知識,康復形式的重點在于直觀、有趣,免費的專業性指導能較好地避免患者因經濟壓力出現回避康復鍛煉等現象,居家康復是大部分患者的首選,這源于居家康復能提供較多便利。因此,在康復過程中,醫護人員應盡量滿足患者的康復需求,全程關注患者的康復體驗,及時、有效地提供支持。TKA術后老年患者居家康復的效果受疼痛耐受力、病情嚴重程度、病程長短、對疾病的認知程度及康復內容院內外執行差別和康復效果可監督性的影響。鑒于此,建議醫護人員在術前評估時,結合患者自身疾病特點,制定個體化的康復方案,預期目標設置為患者可達到的程度,增加患者的康復信心;術后鼓勵患者進行早期康復鍛煉,為患者制定嚴格的復診計劃,提高復診率,對不能如期復診的患者,可利用電話或微信隨訪評估患者康復效果并鞏固康復知識;利用“互聯網+”網絡平臺,構建醫院-社區-家庭三級聯動支持體系,實現遠程醫療指導,方便居家患者的咨詢和求助;積極發揮醫療聯合體作用,利用三級甲等醫院-鄉鎮衛生院-社區衛生服務中心網絡,實現統一指導,追蹤患者的康復進程,鼓勵患者就近就醫或社區家庭醫生上門診治,解決患者由于距離遠導致的就診難題;利用微信公眾號、微信群等網絡方式,定期發布康復知識,提供康復信息,為患者節省康復費用并且創新康復形式,從而提升TKA術后患者居家康復效果。