女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術后排尿障礙管理的最佳證據總結

謝南莎,劉美玲,王瑞華,謝 霞,杜芳芳,陳建真

廣州市婦女兒童醫療中心,廣東廣州 510623

尿道中段懸吊術是女性壓力性尿失禁手術治療的首選術式[1]。然而,患者術后常出現排尿功能障礙,可表現為尿潴留、膀胱過度活動癥或急迫性尿失禁,其發生率約20%[2],不僅增加患者不適,影響患者的生活質量,而且可能導致膀胱永久性功能障礙[3]。因此,優化女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術后排尿障礙管理,有助于促進患者的術后恢復。目前,已有學者對宮頸癌患者根治術后尿潴留預防護理及膀胱管理的最佳證據進行了總結[4-6]。然而,此類患者術后排尿障礙為神經源性的膀胱麻痹所致,以尿潴留為主要表現,而尿道中段懸吊術后的排尿功能障礙并非源于神經源性膀胱麻痹,且臨床表現多樣,已發表的證據總結內容并不適用于女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術后排尿障礙人群。盡管國內外已有文獻報道尿道中段懸吊術后并發癥的防治管理[7-8],但證據內容分散,缺乏系統的術后排尿障礙管理方案。本研究總結女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術后排尿障礙管理的最佳證據,以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題的確定

采用復旦大學循證護理中心的問題開發工具[9]確定循證問題。本研究中,證據應用的群體為行尿道中段懸吊術的壓力性尿失禁女性;干預措施為術后排尿障礙管理的各種措施,包括評估、預防、治療和護理等;實施者包括醫護人員、患者及家屬;結局為術后排尿障礙發生率和術后排尿障礙治愈率或緩解率;證據應用地點為泌尿婦科病房;證據類型為臨床實踐指南、證據總結、系統評價及專家共識/意見。本研究已在復旦大學循證護理中心循證注冊平臺完成注冊,注冊號為:ES20220200。

1.2 檢索策略

按照“6S”證據模型,自上而下對相關證據進行檢索。檢索的數據庫為UpToDate、美國醫療保健研究與質量局(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)網站、加拿大安大略護理學會(Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO)網站、英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭校際指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、國際指南網(Guidelines International Network,GIN)、新西蘭臨床實踐指南研究組(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、Joanna Briggs Institute EBP Database、Cochrane Library、PubMed、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普資訊中文期刊服務平臺、歐洲泌尿外科協會(European Association of Urology,EAU)網站、加拿大泌尿外科協會(Canadian Urological Association,CUA)網站和美國泌尿外科協會(American Urological Association,AUA)網站。英文檢索詞為“stress urinary incontinence/mid-urethral slings”AND“urinary retention/incomplete bladder emptying/voiding dysfunction/urinary urgency/overactive bladder/urgency urinary incontinence”AND “prevent*/manage*/treat*/nurs*”,中文檢索詞為“壓力性尿失禁/尿道中段懸吊術”AND“尿潴留/排尿障礙/尿急/膀胱過度活動癥/急迫性尿失禁”AND“評估/預防/管理/治療/護理”。檢索涉及女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術后排尿障礙管理的證據,檢索時限為建庫至2023年3月10日。

1.3 文獻的納入和排除標準

納入標準:研究對象為行尿道中段懸吊術的壓力性尿失禁女性;涉及術后排尿障礙管理的研究,包括評估、預防、管理、治療和護理;文獻類型包括臨床實踐指南、證據總結、系統評價及專家共識/意見;發表語言限定為英語或中文。排除標準:信息不全的文獻、重復報道的文獻、無法獲取全文的文獻及質量評價低的文獻。

1.4 文獻質量評價標準

采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ,AGREEⅡ)[10]作為指南的質量評價工具,其包含6個領域(23個條目)和2個總體條目。每個條目分值1～7分,1分表示完全不符合,7分表示完全符合。指南是否納入的判斷依據:若各領域標準化百分比均≥60%,為A級(強烈推薦);若存在標準化百分比<60%的領域但≥30%的領域數≥3個,為B級(推薦);若標準化百分比<30%的領域數≥3個,為C級(不推薦)。系統評價和專家共識/意見的質量評價分別采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心2016版的系統評價和文獻綜述、專家共識/意見質量評價工具[11]。證據總結的質量評價則追溯證據所依據的原始文獻,根據其文獻類型選擇澳大利亞JBI循證衛生保健中心所對應的評價標準進行質量評價[12]。

1.5 文獻質量評價過程

對符合納入標準的文獻,由2名接受過循證培訓、具備碩士研究生學歷且具有泌尿婦科專科知識的研究者嚴格按照評價標準進行獨立評價。根據評價結果,研究者共同討論是否納入研究,如意見不一致,由第3名研究者進行判斷。當不同來源的證據結論存在差異時,證據選擇依從循證證據、最新發表證據、高質量證據優先的原則。

1.6 證據提取和匯總

對所提取的證據內容,研究者采用JBI證據預分級系統(2014版)[13]完成證據分級評定。根據證據來源文獻類型,證據可劃分為5個等級(Level 1～5)。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況

共檢索到2 860篇文獻,去重后剩余1 949篇文獻,剔除不符合納入標準的文獻,最終納入12篇文獻,包括2篇證據總結[14-15]、5篇指南[16-20]、5篇專家共識/意見[21-25]。納入文獻的一般情況見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1指南的文獻質量評價結果

本研究納入5篇指南[16-20],3篇為A級推薦,2篇為B級推薦。納入指南的方法學質量評價結果見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價結果

2.2.2證據總結的質量評價結果

本研究共納入2篇證據總結[14-15],追溯原始文獻為2篇隨機對照試驗[26-27]和4篇隊列研究[28-31]。2篇隨機對照試驗除條目8“隨訪是否完整,如果不完整,是否采取措施處理隨訪?”的評價結果為“否”外,其余條目均評價為“是”。2篇隨機對照試驗研究設計恰當,分析嚴謹,整體質量較高,均予納入。4篇隊列研究中,Wheeler等[28]的研究,除條目9“隨訪是否完整?若沒有,是否描述并探究失訪的原因?”和條目10“是否采取措施解決不完整的隨訪?”的評價結果為“否”外,其余條目均評價為“是”,該研究設計嚴謹,整體質量較高,予以納入。其余3篇隊列研究[29-31],所有條目均評價為“是”。綜上所述,2篇證據總結均予納入。

2.2.3專家共識/意見的質量評價結果

本研究納入5篇專家共識/意見[21-25],除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方?”的評價結果為“否”外,其余條目評價均為“是”,均予納入。

2.3 證據描述及匯總

從最終納入的12篇文獻中進行女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術后排尿障礙管理的證據提取,最終從風險評估、預防、早期識別、治療、健康教育及隨訪5個方面的內容進行證據總結,形成28條最佳證據,見表3。

表3 女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術后排尿障礙管理的最佳證據總結

3 討論

3.1 女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術后排尿障礙管理證據總結的重要性

有研究[32]指出,基于快速康復的壓力性尿失禁圍手術期管理能縮短患者住院時間,但并不能降低尿潴留等術后并發癥的發生風險。因此,采取有效的尿道中段懸吊術后排尿障礙管理措施對促進患者術后恢復具有重要意義。劉淳等[33]的研究發現,采用殘余尿測定聯合間歇性導尿的膀胱管理模式能縮短經閉孔無張力尿道中段懸吊術后患者恢復自主排尿的時間,促進膀胱恢復。也有國外學者[34]對術后排尿功能評估方式和尿道中段懸吊術后排尿障礙處理措施的有效性等方面進行了報道。然而,現有研究缺少對尿道中段懸吊術后排尿障礙管理的證據進行系統的梳理和報道。總結女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術后排尿障礙管理的最佳證據,能為并發癥管理方案的制定提供循證依據,有助于優化并規范醫護人員對患者術后排尿障礙的管理,促進患者術后恢復。

3.2 女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術后排尿障礙的規范管理

本研究得出,醫護人員應對擬行尿道中段懸吊術的壓力性尿失禁女性患者于術前完成殘余尿量檢測和風險因素評估,并選擇性開展尿動力學檢測。手術醫生操作時注意保持吊帶無張力并避免過度分離尿道。手術后,醫護人員應采用排尿試驗與癥狀、體征評估相結合的方式,早期識別排尿障礙患者。患者一旦發生排尿障礙,醫護人員應基于癥狀特點和病因制定治療方案,開展相關知識宣教與技能指導,并制定個性化的隨訪計劃。此外,醫護人員應對壓力性尿失禁女性患者進行規范的術前宣教和出院隨訪,并加強對高風險患者的風險告知和宣教。基于本研究結果,建議醫護人員規范尿道中段懸吊術的圍手術期管理和隨訪,術前全面評估患者術后排尿障礙的風險,規范手術操作,術后準確評估患者的排尿情況,按隨訪計劃進行出院隨訪。根據最佳證據內容,醫護人員可構建尿道中段懸吊術后排尿障礙處理流程圖,以規范術后排尿障礙患者的處理。此外,需豐富宣教的內容和形式,以便患者更好地了解手術相關內容,掌握膀胱護理相關知識和技能。

3.3 應用女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術后排尿障礙管理證據需考慮實踐情境

本研究總結出的28條證據,均采用JBI證據預分級系統對證據等級進行評定,保證了證據的科學性。因而,本研究所總結的證據具有一定的臨床指導意義。但本研究所總結的現有證據主要集中在女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術后排尿障礙的評估與治療,較少涉及尿道中段懸吊術后排尿障礙預防方面的內容。此外,所納入的文獻大部分為國外文獻,證據內容未必完全適用于中國人文背景和實踐情境。盡管本研究已納入指南,但由于尿道中段懸吊術后排尿障礙管理方面的實驗性研究數量有限,初始證據多源自觀察性研究和專家共識/意見,整體證據等級偏低。本研究實施過程嚴謹,評價結果顯示文獻方法學質量較高,保證了證據來源的可靠性。為使證據在中國實踐情境中得到更好地應用,建議醫護人員在應用最佳證據前,全面評估科室現有資源和條件,充分考慮患者的意愿,共同評價證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性,最終討論并制定出適合女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術后排尿障礙的管理方案。