腹膜透析合并急性肺動脈栓塞行介入溶栓治療的護理

何佩佩,孫淼娟,陳 麗,殷曉紅

浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310003

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)是來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病,是靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的一種,在心血管疾病死亡原因中位列第3位[1]。研究[2-3]發現,合并腎功能不全或慢性腎臟病的患者VTE發病率以及不良結局發生率均升高,腎功能不全是影響VTE預后的重要因素。腹膜透析患者處于慢性腎臟病終末期,如果發生PTE,治療復雜,預后較差,病死率高。2022年2月,浙江大學醫學院附屬第一醫院腎臟病中心收治1例腹膜透析合并急性PTE的患者,經過多學科的治療和護理,患者病情好轉出院,出院后1次家庭訪視和3次門診隨訪,患者均恢復良好。現將護理經驗報告如下。

1 病例簡介

患者,男,74歲,居家腹膜透析4年余,每1～3個月規律門診隨訪。2022年2月9日8:00患者感胸痛伴胸悶,電話聯系腹膜透析門診,腹膜透析護士評估后,判斷可能發生心肌梗死、PTE等急性心血管并發癥,建議家屬立即聯系120急救車來醫院急診就診;9:30患者至醫院急診中心,查體:體溫37℃、脈搏110次/min、呼吸30次/min、血壓180/108 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、血氧飽和度92%,醫囑予雙鼻導管3 L/min吸氧、硝酸甘油10 mg+0.9%氯化鈉溶液40 mL微量泵靜脈推注,完善心電圖、超聲心動圖、胸部CT、心肌酶譜、肌鈣蛋白、D-二聚體等檢查;于11:00擬以“胸痛、慢性腎臟病5期、腹膜透析”收住腎臟病中心病房。入科后患者意識清,精神軟,主訴胸痛伴胸悶,雙下肢無浮腫,無腹部不適,腹膜透析進出順利,濾液清,無尿,大便正常。查體:體溫36.8℃,脈搏90次/min,呼吸23次/min,血壓168/98 mmHg,血氧飽和度98%。患者既往有高血壓病史8年、糖尿病病史10余年、高脂血癥10余年,均通過藥物治療,1個月前行右髖關節置換術。入院后查肺動脈增強CT檢查示:右上肺及右下肺局部動脈分支腔內少許動脈栓塞,胸主動脈壁多發鈣化。心肌酶譜:羥丁酸脫氫酶204 U/L,乳酸脫氫酶244 U/L,磷酸肌酸激酶77 U/L,肌鈣蛋白I 0.588 ng/mL。醫生確診為急性PTE,于2月10日行右肺動脈造影+尿激酶注射溶栓+右髂靜脈球囊擴張術,手術過程順利,術后予低分子肝素鈣注射液4 100 U每12 h 1次皮下注射、阿司匹林100 mg每天1次+氯吡格雷75 mg每天1次+阿托伐他汀20 mg每天1次口服治療。患者住院期間未發生出血、心腦血管并發癥等,于2月24日出院。出院后1次家庭訪視和3次門診隨訪,患者均恢復良好。

2 護理

2.1 早期識別居家腹膜透析患者PTE癥狀

研究[4]顯示,早期識別PTE可提高救治成功率,降低大出血與死亡的風險。目前認為,在栓塞發生48 h內進行溶栓效果最好[5]。腹膜透析患者大部分時間居家治療,早期識別患者PTE等心腦血管并發癥至關重要。醫院腹膜透析隨訪門診基于Triangle慢性疾病分層管理模型和住院患者分級護理制度制定了腹膜透析分層隨訪制度[6],根據患者的病程、合并疾病和自我管理能力等將患者分為危重層、高風險層和平穩層。危重層患者指發生急性并發癥的患者,如腹腔臟器穿孔、腹腔大出血、急性腦血管意外、急性PTE、急性腹膜炎未治療或治療72 h內等,需予即刻處理、住院治療或每日隨訪(含門診和遠程隨訪);高風險層患者指需要高度關注的患者,如因并發癥(如并發骨質疏松骨折導致住院手術治療)住院的腹膜透析患者出院2周內、植入腹膜透析導管1個月內、腹膜炎鞏固治療期等,需1周內遠程隨訪(電話或互聯網+護理)和2周內門診隨訪;平穩層患者指透析充分性達標、營養達標、無急性透析相關并發癥和自我管理能力良好等患者,需1個月內遠程隨訪(電話或互聯網+護理)和2個月內門診隨訪。此外,告知所有患者24 h緊急聯系方式,形成雙向溝通。該例患者右髖關節置換術后兩周,屬于高風險層患者,予出院后1周電話隨訪1次、術后2周門診隨訪1次,隨訪時予髖關節置換術后康復指導和居家緊急情況的識別等健康教育。患者術后1個月靜息狀態下發生胸痛伴胸悶,家屬立即電話聯系腹膜透析門診,腹膜透析護士指導其來醫院檢查是否發生心肌梗死、PTE等嚴重心血管并發癥,患者從發生胸痛至醫院急診中心歷時1.5 h,為溶栓治療爭取到最優時間窗。

2.2 及時啟動院內PTE救治團隊行規范化胸痛評估

PTE診治復雜,早期救治涉及多個學科。研究[4]顯示,及時啟動PTE救治團隊能提高救治效率,促進高級別治療的應用,降低大出血、死亡風險。該例患者入院后,需鑒別PTE、心肌梗死、心律失常和心力衰竭等,立即啟動由急診科、心血管內科、呼吸內科、骨科、腎臟病科、血管外科、放射影像科、麻醉科醫生組成的PTE救治團隊,完善心肌酶譜、D-二聚體、肌鈣蛋白、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖、下肢及頸部血管超聲、肺動脈增強CT等檢查。肺動脈增強CT檢查示右上肺及右下肺局部動脈分支腔內少許動脈栓塞,胸主動脈壁多發鈣化,結合患者癥狀、體征,PTE救治團隊診斷該患者為急性PTE,護士密切觀察患者的生命體征和胸痛癥狀,待生命體征平穩轉入腎內科行介入溶栓治療。

2.3 術后優化抗凝管理及預防出血

慢性腎臟病是VTE的危險因素,也是抗凝導致大出血的危險因素[7]。VTE合并慢性腎臟疾病的抗凝治療微循環專家共識[7]建議,慢性腎臟病患者VTE出血風險的評估仍然使用HAS-BLED評分,得分≥3分提示出血風險高危。該例患者的HAS-BLED評分為3分(高血壓、腎功能不全、年齡>65歲各占1分),出血風險高。該例患者術后接受四聯抗血栓藥物治療,出血風險增加。為預防穿刺部位出血和血腫,患者術后臥床時間比一般患者延長1倍,為48 h,右股動脈穿刺處彈力繃帶加壓包扎24 h,局部予1 kg左右沙袋壓迫6～8 h,穿刺側肢體制動12 h。PTE介入溶栓治療的效果和安全性優于靜脈溶栓[8],但尿激酶注射介入溶栓術后聯合低分子肝素鈣注射液抗凝治療最嚴重的并發癥之一是顱內出血。術后護士監測患者血壓,觀察患者是否有頭痛、腹痛、黑便、牙齦出血等情況,監測凝血功能、血小板計數、D-二聚體等。患者住院期間,未發生穿刺部位、顱內出血,出院后隨訪,均未發現出血相關并發癥。

2.4 行早期康復功能鍛煉預防PTE復發

腹膜透析患者常伴隨肌肉減少、體力減退等,普遍存在運動功能衰退[9],加之該例患者在1個月前行右髖關節置換術,術后活動較前減少。經康復科會診后,醫護人員共同制定以下康復方案:護士動態監測患者雙下肢的皮膚溫度、腿圍以及足背動脈搏動等,每班交接;呼吸訓練,教會患者縮唇呼吸、腹式呼吸,3次/d,呼吸頻率8～10次/min,以10 min/次開始,逐漸增加到15 min/次;踝泵運動,做踝關節背伸、跖屈運動及踝關節環繞運動,頻率30～60次/min,每組2～3 min,除睡眠時間外,每小時1組;有氧鍛煉,術后13～48 h協助患者每2 h 1次翻身、床上坐起2～3次/d,每次15～20 min,術后48 h后在生命體征平穩的情況下下床活動,活動時注意動作緩慢,循序漸進,家屬陪護,下床活動時護士密切觀察患者有無頭暈、呼吸困難、胸痛、胸悶、暈厥等情況發生。鍛煉過程中,予使用便攜式心電監護設備持續監測,活動強度以心率增加≤20次/min、Borg呼吸困難評分≤13分為宜。該例患者住院期間及出院后未再次發生PTE。

2.5 初步構建居家腹膜透析患者PTE預警方案

腎功能受損是PTE發生和復發的危險因素[10],為早期識別居家腹膜透析患者PTE的發生風險,基于循證和本案例護理經驗,初步構建居家腹膜透析患者PTE預警方案,見圖1。

圖1 居家腹膜透析患者PTE預警方案

3 小結

本例居家腹膜透析合并急性PTE患者,合并多種慢性疾病,介入溶栓術后出血和心腦血管并發癥發生率高,醫護人員需嚴格遵循分層隨訪制度進行隨訪,早期識別居家患者PTE的發生、爭取最優溶栓時間窗,術后優化抗凝管理及預防出血相關并發癥,指導患者進行康復鍛煉,構建居家腹膜透析患者PTE預警方案,為處理居家腹膜透析患者急性PTE提供參考。