健康鄉村建設背景下農村公共衛生服務體系建設研究

吳軒轅，王益蘭

1. 湖南交通職業技術學院，湖南長沙 410132；

2. 長沙衛生職業學院，湖南長沙 410600

《國務院辦公廳關于印發“十四五”國民健康規劃的通知》（國辦發〔2022〕11 號）提出，要全面推進健康鄉村建設，提高基層衛生服務水平[1]，這就要不斷加大農村公共衛生服務體系建設力度，補齊服務短板，提高服務整體水平，讓更多農民群眾以更低成本、更高效率享受到更高水平的公共衛生服務[2]。近年來，隨著農村地區公共衛生服務項目實施力度不斷加大，公共衛生資源總量持續增長，公共衛生服務內容和運行機制得以不斷完善，基本形成了覆蓋農村地區的公共衛生服務網絡，有效提升了農村居民的獲得感、幸福感和安全感[3]。但由于受到主客觀條件的限制，農村公共衛生服務仍存在薄弱環節，與農村公共衛生安全形勢相比，與新時代農村居民日益增長的健康需要相比，我國農村公共衛生服務體系建設水平還存在不小的差距。因此，“十四五”期間建設適應新時代發展的農村公共衛生服務體系對于織密農村地區公共衛生防護網絡、守牢公共衛生安全底線顯得尤為重要。

1 公共衛生服務體系的相關研究梳理

國外對于公共衛生服務體系的論斷，主要從三個方面：①公共衛生與健康水平關系的研究。Grossman（1972 年）最早從他的健康需求模型中進行了研究，主要提出政府財政公共衛生支出對于健康衛生水平產生一定的影響，采用大量數據的對比分析得出的結論，公眾健康水平、嬰幼兒出生率、公民病死率等與公共財玫支出關系強烈。②公共衛生與經濟發展的關系研究。公共衛生與經濟效益形成關系，政府公共支出有消費性支出與生產性支出兩種，形成了公共支出的增加社會經濟的增長成正相關的結論，也間接說明了公共衛生水平高低與經濟增長的關系。③影響公共衛生支出效率的主要因素論述。人均收入水平主要影響了公共衛生服務體系的建設。國內公共衛生服務體系的研究重點從以上三個方面予以開展，在推進公共衛生服體系的建設進程中，民眾的經濟能力與社會保障機制影響民眾的健康水平。在資金結構不合理、公共投入不足等情況下，造成發達地區與相對落后地區的公共醫療服務水平極不平衡，空間分布不公等問題。

因此，公共衛生服務體系對于老年人健康等人民健康生活有著重要的作用，尤其對于農村等弱勢群體的影響較大，盡管公共投入會對短期經濟產生負效應，但是民眾的健康水平影響卻是十分的明顯，對于社會文明推進與經濟社會的發展顯著成效。因此，完善公共衛生服務體系建設，促進農村健康水平提升是實現全面鄉村振興的重要因素之一。

2 農村公共衛生服務體系發展現狀

2.1 醫療衛生服務體系不斷健全

隨著公立醫院改革的不斷深入，公立醫院的公益性不斷增強，體現在藥品價格加成的全面取消，醫療硬件條件的不斷改進，各種醫療條件急救等設施設備的優化，對于重癥及急救能力在不斷地提升。優化鄉村醫療衛生機構布局，從注重機構行政區域全覆蓋轉向注重基本醫療衛生服務人群全覆蓋。鄉村與社區的服務覆蓋率達到100%，鄉村的民眾服務能力不斷增強，實現小病小傷、基礎性常見病不出鄉鎮就能解決。以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為骨干、村衛生室為基礎的農村醫療聯合體建設持續推進[4]，引導資源和患者向鄉村兩級下沉，實現重點人群常態化健康管理，切實提高了農村醫療服務水平，保障人民生命安全。

2.2 疾病預警及控制工作不斷加強

突發性的疾病或傳染病預防成為鄉鎮重點工作內容之一，一方面提升硬件水平，重點在新建區級疾控中心采用先進檢測設備，對于常見的300 多種疾病項目有能力進行檢測，實現不出鄉鎮就可檢測的目標。積極落實慢性病綜合防治策略與措施，截至2021 年底，建設488 個國家級慢性病綜合防控示范區，全國2 855 個縣（市、區）啟動了全民健康生活方式行動，在全國共建立了605 個死因監測點和2 085 個腫瘤登記點[5]。加強重大疾病防治，完善傳染病監測預警機制。積極開展居民的健康管理檔案健康工作，讓人民群眾明晰自身的的健康狀況，做實做細家庭醫生簽約服務。

2.3 公共衛生服務能力不斷提升

持續加大農村公共衛生設施設備投入，滿足公共衛生服務需求[6]。農村醫療衛生機構公共衛生醫師培養培訓力度不斷強化，加強鄉鎮衛生院公共衛生醫師的配置，提升基層醫療衛生機構應對突發疫情的快速反應和處置能力[7]，嚴格落實聯防聯控、群防群控措施，做好傳染病和突發公共衛生事件的早期識別、信息報告、應急處置等，完善首診負責、聯合會診等制度和處置流程，提高規范化處置能力。積極創建國家衛生鄉鎮，市級的衛生村，建成無公害的衛生廁所，建設無煙機關，以及宣傳健康的生活理念，倡導科學衛生的生活習慣，形成良好的膳食結構，促進民眾形成健康生活方式。

3 農村公共衛生服務體系建設的現實挑戰

3.1 資源結構不均衡

受制于區域經濟水平的影響，各地區的經濟水平發展不同，醫療資源存在發展不均衡的狀況。截至2021 年底，醫療衛生機構床位數城市為7.47 個/千人，農村為6.01 個/千人[8]。與此同時，醫療人員的水平差距、醫療設備的利用率等帶來的服務民眾的水平有較大的區別，尤其體現在兒科、老年康復等領域存在較大差距，村民看病一般依靠村醫來實現，村民的部分檢測項目無法在村里完成，只能到鄉鎮，甚至部分檢查在鄉鎮也無法完成，要到縣級或者市級醫療單位，此種反復的轉診會給患者造成重大的心理壓力。

3.2 村民衛生意識不強

基于隱蔽和分散的特點，農村公共衛生風險并不容易被人們所重視。農村居民文化水平普遍較低，健康水平不高，自我保健的意識較弱，尤其是老人，在過往觀念的影響下，認為自己能夠靠傳統的方式來治療，甚至相信一些迷信，小病拖成大病。相當部分農村居民的生活習慣較差，衛生觀念較落后，對于預防的觀念較差。在農村常見的兒童病接種、體檢項目等可以完成，但是對于慢性病的管理、傳染病的預防及應對等方面依然是鄉村公共衛生的短板[9]。在浙江、山西和重慶三省市開展的調查發現，農村居民對國家基本公共衛生服務項目知曉率為87.1%[10]，這勢必會影響公共衛生服務的效果。農村人口居住分散，很多村莊雖已設置垃圾收集箱，但因資金有限沒有專門設立垃圾收集、運輸、填埋及處理系統，部分村莊收集后的垃圾只能靠統一焚燒來處理，導致二次污染，公共衛生環境有待進一步提升。

3.3 鄉村醫衛專業人才匱乏

截至2021 年底，衛生技術人員數城市為9.87名/千人，農村僅為6.27 名/千人，執業（助理）醫師數城市為3.73 名/千人，農村僅為2.42 名/千人，注冊數城市為4.58 名/千人，農村僅為2.64 名/千人。隨著農村就醫的壓力與日俱增，對農村醫療人員提出了更高的要求。2021 年村衛生室人員數為1 363 361人，其中60 歲以上人員占比為22.6%，大專及以上學歷人員僅為41.1%[8]，人員老化和學歷提升問題值得進一步關注。目前鄉村醫生推行的簽約服務，受醫生團隊的醫療能力限制，有的團隊簽約多，有的簽約較少，從而使得家庭醫生的簽流于形式較多，沒有發揮應有的作用。加之鄉村醫生的待遇較低，社會認可度低等原因，使得高素質專業技術人才到農村發展“下不去、留不住”，專業人才十分匱乏。

3.4 數據分析基礎較差

農村公共衛生管理過程中還存在信息化程度較低的問題，村民的健康問題基本停留在簡單的信息采集層面，難以實現數據歸納和精準分析，也無法形成系統的分類與趨勢研判，從而達到預警的目的。這種碎片化的數據采集也使得各醫療機構之間的信息數據無法集成、信息無法共享等問題十分突出[11]。對數據共享缺乏控制、沒有統一的標準以及數據錯用、保密問題等方面的擔憂，各級各類醫療衛生機構內部及相互之間的數據也缺乏合作和協同[12]。再加上數據共享的技術標準和各平臺之間缺乏兼容性，數據交換和匯交存在不同程度的障礙，通過業務活動和信息系統監測收集的數據不能共享共建，信息的不對稱也帶來公共衛生服務體系的錯位等問題[13]。

3.5 公共衛生應急體系不全

農村現代公共衛生服務體系缺少有效的應急管理機制，應急管理能力較弱，主要表現在：應急管理制度落后，無法有效面對突發性的公共衛生事件；監測報告網絡系統不健全，風險人員信息不能及時推送；基礎配套設施還需完善，應對較大規模突發公共衛生事件的能力不足；公共衛生應急工作經費缺乏長效投入機制，物資保障相對不足。在2020—2022 年的公共衛生事件防控過程中，不少農村地區在檢測及防控等方面明顯存在不足，醫療服務人員配備、防疫醫療物資如防護服、消毒液不能有效應對。

4 農村公共衛生服務體系建設的優化路徑

4.1 擴大公共衛生投入

加強農村衛生基礎設施建設，對于資源的匹配進行優化，促進公共服務的均等機會。加大公共財政投放力度，不斷創新醫療服務模式，增強個性化診斷服務，開展具有全生命周期的健康管理工作，以綜合協調發展的思維來架構起公共衛生工作機制[14]，提升綜合服務水平。將醫防有力結合起來，充分依托縣鄉村三級衛生機構，對于農村居民開展定期與不定期的培訓服務，加快推進康復、體檢及醫養結合、康養服務及醫療服務人才的培養等，促進“醫”與“防”的有效整合，公立醫院與鄉村醫院聯防聯動、各級醫療平臺的數據集成，形成統一管理方式，促進居家護理工作的全面推進。

4.2 提高村民康養素質

①要幫助村民建立起健康素養的理念。在鄉村中積極開展健康的理念與知識的普及，可以采取集中講座培訓、資料的發放、公眾號宣傳、社群宣傳、櫥窗宣傳等方式結合起來，涉及村民的精神病、傳染病、慢性病、健康知識與醫療與社保政策等，讓村民建立起健康的生活理念，幫助村民形成健康衛生的生活習慣，不亂吐口沫、勤洗手、注意消毒、注重個人衛生防護等。②強化居民健康管理。對于鄉村居民的健康信息進行及時登記，加強鄉村村民的健康管理工作，形成云數據關系，推進數據一體化管理工作等，使得鄉村、鄉鎮、縣市健康數據集成化，并對健康數據進行及時的更新，使得患者能在就診時讓醫生及時調取個人的健康數據，從而提高診斷的便捷性與科學性等。對于已婚婦女要全面落實兩癌的篩查，對于適齡婦女開展健康的產前檢查等，以此確保優生優育，對于兒童易出現的相關病理開展檢查工作。對于特殊工種的職業病進行規范化的管理，比如粉塵工作、教師職業、水域作業等，加大醫療保障力度，幫助村民形成良好的健康素養意識，構建起良好的生活宜居環境。

4.3 加強高素質村醫人才隊伍建設

21 世紀最重要的就是人才，人才才是第一生產力，要從根源解決鄉村醫療公共衛生體系的問題，就要建立一支合理的鄉村醫療隊伍。①要明晰隊伍的建設結構。搭起分類的人才隊伍，包括全科醫生、公共衛生人才、護理人員的等，從而形成專業互補性的鄉村醫療工作隊伍。②形成人才培養與退出機制。鄉村醫生建設可以由衛生健康主管部門牽頭，聯合教育部門與組織人社部門，與各高等學校形成良好的人才培養機制，通過訂單培養或者鄉村醫生計劃等，定向為鄉村醫療機構輸入人才[15]。與此同時，對于現有的鄉村醫生體量開展積極的后續培養計劃，將國培與省培計劃結合起來，選關優秀的村醫去市級或省級醫院學習深造，提高執業醫療水平。對于相對成長性的成才計劃，開展全科醫生培養計劃，提高他們醫生的執業資格水平。③建立醫生退出機制，對于老年鄉醫退出，對于從醫進程中出現醫德問題的醫生予以及時的清退，規范從業資格。④優化鄉村醫生人才的管理機制。逐步選送鄉村醫生到縣市級醫院的學習制度，擴大繼續教育范圍，再提高從來人員的待遇及歸屬感，幫助鄉村醫生建立職業認同感，守住鄉村的最后一道健康防線。

4.4 建設農村醫療公共服務保障體系

要建設農村公共醫療的保障體系：①要搭建好衛生服務的信息平臺，可以引進人工智能及大數據相關技術，云醫療、互聯網+等智能健康方式，促進醫療體系的數智化發展，構建起智慧型醫療體系[16]，有力推進醫療的標準化、信息化建設，實現相關數據共享及協同治療的方式，充分用好數據在疫情監測分析、病理診斷服務、醫療服務創校的等方面，將遠程診斷、預約診斷，在線便民服務等方面優化。②建設預防公共服務體系，在重大公共衛生事件應對過程中城市與鄉村的醫療公共服務體系受到沖擊較大，暴露出來抵御疫情沖擊的能力不夠，比如床位、醫生、物資等問題，這些都影響了疾病的控制，主要集中在對防疫物資要進行有效管理，防疫物資能否從戰略的高度予以儲備與管理，要進行應急處理方案，一旦突發疫情，能多方面采取措施予以應對，也能及時反饋給上級部門。對于社會資源問題，像突發公共衛生事件發生時，能夠對于閑置的社會資源包括工廠房、廢棄辦公場地還有酒店賓館等來及時隔離，也多方面動員社會力量參與人群分散與引導，以利于快速開展排查工作，對于預防知識要建立一套相對完善的宣傳制度，真正做到急救與應急能力，將鄉村的監測與預警方案建設好，完善好體系信息建設。③完善重大疾病和救助工作。在鄉村振興過程中，農村的新農合與社保結合一起，但出現大病就無法承受巨額的醫療費用，就要促進大額保險制度能覆蓋到鄉村的所有人口，對于貧困地區的人口更要保障，降低患者的支付比例，做到病有所醫，而對于救助問題，醫療公共服務要充分保障人民群眾的生命安全，特別對于異地就醫等報銷的制度要不斷完善，充分讓人民百姓享受到便民的的醫療制度。

4.5 建設新農村公共衛生環境體系

公共衛生環境中，農村居民的村居環境為重要因素。①要加大基礎設施的建設，對于生活垃圾要進行規范化的處理，對于醫療垃圾要進行無害處理，按照國家的環境標準進行相關的填埋等處理方案。對于污水要科學治理，進行無害化的科學處理，達到國家規定的排放標準，對于農村畜牧廢棄物要綜合利用，嚴禁直排或污染深層土壤，不斷改善村民的生活環境，將傳染病的發病率控制到最低狀態[17]。②對于農村衛生環境整治，清潔徹底，形成宜居的生活環境，同時，要美化小街道，進行農村河道的整治，強化鄉村的改廁方案，對于生活廢棄物進行無公類的技術處理，從源頭切斷傳染病的傳播渠道，嚴格控制飲用水的質量管控等，真正保障村民的安全用水。

5 討論

綜上所述，農村是我國公共衛生服務體系建設的短板和薄弱環節[18]。要正視問題，更新觀念，既要從頂層設計入手，協同各方資源確保公共衛生體系的運轉，又要在基層找到人民群眾切實需求點與問題點，切中改革創新的關鍵要素，實現統一協調可持續發展，真正建設好鄉村公共衛生服務體系，為全面推進健康鄉村貢獻力量。