502例次維持性血液透析患者帶隧道帶滌綸套導管留置的臨床應用分析

廉秀花，高志偉，張炎，王尊松

1 山東第一醫科大學第一附屬醫院（山東省千佛山醫院）護理學，濟南 250014；2 山東第一醫科大學第一附屬醫院（山東省千佛山醫院）腎病學科；3 山東省腎臟病研究所

血管通路是實施血液透析的前提，被譽為是維持性血液透析（MHD）患者的“生命線”，其質量直接影響血液透析患者的透析質量和生存質量。國內外的許多專家共識或指南［1-3］均認為動靜脈內瘺（AVF）是MHD患者首選的血管通路，應減少不必要的中心靜脈導管（CVC）使用。但諸多患者由于年齡較大或基礎疾病等血管條件較差，無法建立內瘺或不能耐受內瘺分流而選擇CVC作為血液透析的血管通路，且隨著糖尿病、肥胖等慢性疾病患病率的升高及血液透析患者年齡趨于老齡化，CVC的使用率呈上升趨勢［4-5］。目前臨床上用于MHD的CVC導管通常指帶隧道帶滌綸套導管（TCC），但TCC的使用帶來部分并發癥，影響導管的使用壽命和透析質量［6］，甚至可能危及MHD患者的生命［7］。現回顧性分析我院共502例次TCC置管患者的導管使用情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 檢索我院病歷系統中2012年8月—2021年6月在腎病學科行TCC置入手術患者978例次，通過病歷系統以及電話隨訪的方式了解患者基礎狀況及導管使用情況。最終排除隨訪過程中無法聯系、拒絕溝通或無法提供有效信息者476例次，納入502例次置管患者的有效信息。502例次患者中，男181例、女321例，年齡7～91（60.7 ± 17.0）歲。置管位置：右頸內靜脈455例（90.6%），左頸內靜脈27例（5.4%），右側股靜脈20例（4.0%）。原發病：糖尿病腎病154例（30.7%）、慢性腎小球腎炎100例（19.9%）、高血壓腎病40例（8.0%）、梗阻性腎病19例（3.8%）、ANCA相關性小血管炎20例（4.0%）、多囊腎16例（3.2%）、間質性腎炎和慢性腎盂腎炎6例（1.2%）、狼瘡腎炎、淀粉樣變性腎病等其他病因28例（5.5%）、原因不明119例（23.7%）。本研究由山東第一醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審核批準（批件號：YXLL-KY-2022（031）號）。

1.2 導管留置及護理方法 采用柯惠公司生產的Palindrome 帶滌綸套雙腔導管，置管過程在介入室DSA下進行。患者仰臥位，超聲定位頸內靜脈或股靜脈位置，局部浸潤麻醉，換穿刺針，在超聲引導下邊進針邊回抽，沿穿刺針置入導絲，X線指示下導絲進入下腔靜脈；定位TCC隧道走行及外出口，局部浸潤麻醉，橫向切開皮膚各約1 cm，自隧道入口處置入隧道器并連接導管，用隧道器將導管從導絲入口處拉出；沿導絲置入擴張器，逐層擴展皮膚、皮下組織及血管入口，抽動導絲，活動靈活；置入撕脫鞘，沿其置入TCC 后拔除撕脫鞘；用20 mL空針抽吸導管動脈端和靜脈端，按照導管容量用1 000 IU/mL肝素鹽水封管；縫合皮膚，固定導管。透析時導管的護理：消毒導管與肝素帽連接處，消毒對側管口，回抽，生理鹽水10 mL脈沖式注入，近側同理，連接管路，開始透析。透析結束后充分消毒導管口，生理鹽水10 mL脈沖式注入，封管液彈丸式注入，再次消毒管口及管周，肝素帽連接管口。

1.3 觀察指標 分析導管的結局事件（包括導管感染、導管功能不良等）、使用時間、導管的次級通暢率，通過電話隨訪并記錄患者導管的使用情況（是否拔管、拔管的時間或者死亡的時間以及拔管原因），根據導管的置管時間和拔管時間計算出導管的使用時間。分別比較不同原發病、不同置管部位的導管使用時間差異。導管的次級通暢率：血透通路建立以后，到通路廢棄，期間進行了一次或多次治療，以維持通路的通暢性，治療的原因可以是任何影響導管通暢性的因素，如狹窄、閉塞、血栓形成等。導管功能不良：在常規的治療時間內導管不能提供足夠的血容量達到充分透析。根據《中國血液透析用血管通路專家共識（ 第 2 版）》［3］，導管有效血流量小于200 mL/min，或當血泵流速達到200 mL/min時動脈壓<-250 mmHg和/或靜脈壓>250 mmHg，或導管再循環>10%，或特別低體質量的患者或兒童流量低于體質量4倍、無法達到充分性透析。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件。符合正態分布計量資料以表示，計數資料以例（%）表示；使用生存分析中Kaplan-Meier的方法繪制生存曲線圖并描述生存情況；使用Log-rank分析比較組間差異；使用χ2檢驗進行計數資料的組間比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 導管結局事件 通過病歷系統查找及電話隨訪的方式記錄到502例次患者中導管仍正在使用165例次，出現導管結局事件337例次，其中死亡159例次（47.2%），因導管功能不良而拔管或換管98例次（29.1%），因動靜脈內瘺成熟使用內瘺而拔管36例次（10.7%），因導管感染而拔管或換管23例次（6.8%），導管意外脫出11例次（3.3%），因腎移植成功而拔管8例次（2.3%），因導管管口斷裂而換管1例次（0.3%），因腎功能恢復而拔管1例次（0.3%）。

2.2 導管使用時間 導管的平均使用時間為（3.742 ± 0.161）年，中位使用時間為（4.342 ±0.454）年，導管3個月、0.5年、1年、1.5年、2年、3年、4年、5年的累積生存率分別為98.1%、95.2%、88.6%、79.4%、71.7%、61.5%、53.2%、32.7%。

2.3 導管的累計（次級）通暢率 導管 3 個月、0.5年、1年、1.5年、2年、3年、4年、5年的累計（次級）通暢率分別為 98.5%、95.9%、89.7%、81.7%、75.9%、67.6%、64.4%、44.6%。

2.4 三種主要原發病患者的導管使用時間對比 三種主要原發病為糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎及高血壓腎病，導管平均使用時間分別為（4.327 ±0.278）、（3.430 ± 0.248）、（3.234 ± 0.416）年，中位使用時間分別為（4.962 ± 0.516）、（4.490 ±1.272）、（3.145 ± 0.746）年。糖尿病腎病者的導管總體使用時間長于慢性腎小球腎炎者（P>0.05），慢性腎小球腎炎者的導管總體使用時間長于高血壓腎病者（P>0.05），糖尿病腎病者的導管總體使用時間長于高血壓腎病者（P>0.05）。

2.5 不同置管部位的患者導管使用時間對比 右側頸內靜脈、左側頸內靜脈和右側股靜脈置管部位的導管平均使用時間分別為（3.906 ± 0.173）、（2.493 ± 0.459）、（1.788 ± 0.260）年，中位使用時間分別為（4.342 ± 0.376）、（1.666 ± 0.611）、（1.822 ± 0.590）年。右側頸內靜脈者的中位使用時間長于左側頸內靜脈者（P<0.05），左側頸內靜脈者的總體使用時間短于右側股靜脈者（P>0.05），右側頸內靜脈者的總體使用時間長于右側股靜脈者（P<0.05）。

3 討論

血管通路是血液透析的先決條件，血管通路的好壞直接決定透析質量，影響患者的生存時間。AVF 的使用時間長、并發癥少，被推薦為MHD患者首選的血管通路。TCC用于血管條件差、內瘺閉塞或心功能不全等因素無法選擇動靜脈內瘺作為透析血管通路的患者［8-9］。有橫斷面研究顯示，TCC在我國MHD患者所使用的血管通路中位居第二，所占比例大于10%［10］。在美國，使用TCC的患者占比為14%～17.5%［11］。且隨著人口老齡化的加重和各種慢性病發病率的升高，TCC的使用率呈逐漸上升趨勢。

MHD患者由于原發病及腎衰竭等導致血管條件較差，可置管次數有限，所以TCC的使用壽命對于MHD患者來說意義重大。DEVELTER等［12］回顧性分析了所在透析中心1991—2002年放置的249例TCC的使用狀況，導管平均生存時間為1.68年。孫麗君等［13］對1998年12月—2007年3月380例次行TCC留置術的患者進行回顧性分析，74例次院內透析，導管中位生存時間2.91年，外院透析304例次，導管中位生存時間2.08年。而杜淵等［14］回顧性研究了2003年6月—2011年6月該透析中心59例使用長期留置導管的MHD患者，得出導管的中位生存時間為3年左右。本研究中，導管生存分析結果顯示，導管的平均使用時間（3.742± 0.161）年，中位使用時間（4.342± 0.454）年，導管功能不良是除死亡之外的主要導管結局事件，應根據其發生機制有針對性進行預防和診治，以期延長導管使用壽命，保障透析效果。

血管通路通暢率的評估主要有3個參數，分別為初級通暢率、次級通暢率、輔助治療下的初級通暢率。關于中心靜脈長期導管通暢率方面的研究較少，一項納入50例患者的臨床研究顯示，帶滌綸套導管3個月的導管初級通暢率為78%［15］。而凌毅生等［16］對40例使用長期導管作為血管通路的老年糖尿病腎病透析患者的研究顯示，中心靜脈長期導管的1年通暢率為95%。因本研究為回顧性，諸多病例無法準確記錄初次發生導管通暢性問題的時間，所計算的導管通暢率屬于經治療后的次級通暢率。結果顯示，導管1年的次級通暢率為89.7%，導管通暢率呈逐年下降趨勢，總體下降幅度較為均勻，在置管后1～2年下降略快。

糖尿病腎病目前是慢性腎衰竭［17］首要的病因，有研究顯示，糖尿病腎病是在血液透析患者中居于首位的原發病，其次為高血壓腎病、慢性腎小球腎炎［18］。糖尿病腎病患者血管條件較差，部分患者不具備動靜脈造瘺條件［19］，且由于這些患者長期患病，身體狀況較差、并發癥較多、無法正常工作，以及家庭收入較低、文化水平相對較低等原因［20-21］，中心靜脈長期導管成為糖尿病腎病透析患者常見的血管通路。王心亮等［20］研究顯示，在首次建立血管通路的患者中CVC組較AVF組的糖尿病腎病患者比例高，分別是35.4%和20%。本研究中，原發病糖尿病腎病居于首位，其次是慢性腎小球腎炎、高血壓腎病。此外有119例次置管因病史不清、缺少病理結果等原因導致原發病尚不能明確，使統計到的原發病比例與實際情況可能存在一定差異。杜淵等［14］分析了59例TCC的使用情況，結果顯示DN組較非DN組在導管使用壽命上差異無統計學意義。另有對36例TCC的研究顯示，非DN患者導管使用時間較DN患者長，差異有統計學意義［22］。本研究中，糖尿病腎病者的導管使用時間長于慢性腎小球腎炎者和高血壓腎病者，但三者間比較差異無統計學意義。可能原因是非DN的患者年齡更小（DN平均年齡為62.3歲，而非DN平均年齡為55.23歲）、血管條件更好，當出現導管并發癥時處理更為積極，更傾向于拔管或換管處理。

不同的置管部位由于解剖結構差異性，發生導管血栓、導管感染等不良事件的概率不同，進而出現導管使用壽命差異。DEVELTR等［12］研究報道了右側頸內靜脈導管的使用壽命優于其他部位的導管，是導管使用的獨立保護因素。國內研究報道也證實右側頸內靜脈置管的生存壽命最佳，優于左側頸內靜脈置管和股靜脈置管［22］。我國血管通路指南［3］中指出置管部位首選右側頸內靜脈，其次為左側頸內靜脈，然后是股靜脈，最后是鎖骨下靜脈。本研究中，右側頸內靜脈置入導管的中位使用時間高于非右側頸內靜脈置入導管的中位使用時間，差異有統計學意義，說明右側頸內靜脈置管是最優選擇。可能右側頸內靜脈置管通路的解剖彎曲較小，導管不易打折，且置管部位易護理，較其他置管位置發生導管感染和導管血栓的風險小有關［22］。

綜上所述，導管平均使用時間為（3.742 ±0.161）年，導管功能不良是除死亡之外的主要導管結局事件，右側頸內靜脈是最優的導管入路。應及時做好導管功能不良的預防和診治，以延長導管使用壽命，保障透析質量和患者生存質量。但本研究為回顧性研究，計算導管生存時間所用到的刪失值較多，導致結果可能存在一定偏倚，通過隨訪的方式得到的數據在準確性和完整性上存在一定缺陷，需相關前瞻性研究進一步證實。