艾灸治療壓力性尿失禁的臨床應用規律分析

李孝紅，張曉蘭，汪永堅，徐 敏*

1.浙江中醫藥大學護理學院，浙江 310053；2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）也稱張力性尿失禁，是指正常狀態下無遺尿，因咳嗽、噴嚏、運動等動作引起腹壓增高后，尿液不自主地從尿道外口流出或溢出[1]。中醫將壓力性尿失禁歸于“小便不禁”“遺溺”等范疇，認為其主要病機為腎陽不足，下元虛冷，膀胱失約[2]。壓力性尿失禁是一種臨床常見的盆底功能障礙問題，常見于女性病人，占女性各類型尿失禁的49%，若干預不及時，可嚴重影響女性的心理、社交活動和生活質量[3-4]。艾灸是指以艾絨為燃料，直接或間接放置在穴位上施灸，達到治病祛邪目的的一項中醫護理技術，具有操作簡便、安全、有效等特點[5]。對壓力性尿失禁病人施以艾灸，可治氣補氣，溫經通絡，通調尿液的生成、貯藏、排泄，增強膀胱的控尿能力，減少壓力性尿失禁病人漏尿次數，重建盆底功能[6-7]。有研究證明，艾灸治療壓力性尿失禁療效值得肯定，有一定的優勢[8-9]，但是臨床上使用灸法多樣，且同一灸法的臨床施灸處方不盡相同，用穴規律缺乏整理。因此，本研究通過數據挖掘的方法，對艾灸治療壓力性尿失禁的相關文獻進行分析和總結，以期為艾灸的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻服務系統、維普數據庫，英文檢索詞：“moxibustion”“stress urinary incontinence”；中文檢索詞：“灸法”“灸”“艾灸”“壓力性尿失禁”“張力性尿失禁”“尿失禁”“小便不禁”“小便失禁”“遺溺”。檢索時限為建庫至2022 年6 月7 日。

1.2 納入標準

明確診斷為壓力性尿失禁的病人，符合壓力性尿失禁的診斷標準[1]；單獨灸法干預或灸法結合其他治療方法干預壓力性尿失禁；研究明確寫出灸療腧穴名稱；研究類型為試驗性研究、經驗性報告、個案報告。

1.3 排除標準

無法獲取全文或重復發表、數據不全及文獻質量評價低的文獻。

1.4 數據規范及錄入

腧穴名稱規范標準參考《經絡腧穴學》[10]和《中國針灸學詞典》[11]。從篩選后的文獻中提取艾灸治療壓力性尿失禁所選腧穴、腧穴頻次等信息，并將提取出的數據錄入Excel，建立專題數據庫。對錄入數據進行預處理，包括剔除重復項、數據一致性處理、將數據轉變成布爾數據等。采用雙人雙核、交叉互查的方式核對數據，確保數據的一致性。

1.5 統計學方法

利用SPSS 25.0 對腧穴頻次、部位等進行分析，運用SPSS Modeler 18.0 分析腧穴配伍關聯規則并繪制網絡圖；建立基于Apriori 算法的關聯規則挖掘模型，聚類分析并繪制樹狀圖和冰柱圖。選擇支持度為排序方式[12]，設置腧穴項集的置信度≥80%、支持度＞20%、提升度＞1 的關聯規則。其中支持度表示該腧穴組合出現頻次占所有腧穴頻次的百分比；置信度表示前項腧穴出現時，后項腧穴出現的概率。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

共檢索到3 285 篇文獻，通過主題詞及文獻的納入與排除標準篩選后，共納入82 篇文獻。其中試驗性研究70 篇，經驗性報告11 篇，個案報告1 篇。文獻檢索流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻的壓力性尿失禁證型分析

對納入文獻的壓力性尿失禁中醫證候進行分類統計，22 篇文獻涉及壓力性尿失禁證型，12 篇為腎氣不固型（54.54%）、4 篇為腎陽虛型（18.18%），3 篇為脾腎兩虛型（13.63%），另3 篇分別為脾氣虛型、中下焦虛冷型和肝膽郁熱型，各占4.55%。提示壓力性尿失禁或與脾腎陽虛密切相關。詳見表1。

表1 納入文獻中壓力性尿失禁的主要證型（n=22）

2.3 艾灸治療壓力性尿失禁的艾灸方法

納入的82 篇文獻共涉及6 種灸法，其中懸灸使用頻次最多，達31 次，占全部頻次的37.80%；其次為隔物灸（24.38%），包括隔姜灸、隔鹽灸及隔藥餅灸3 種。詳見表2。

表2 艾灸治療壓力性尿失禁的方法（n=82）

2.4 高頻選穴頻次分析

82 篇文獻中共涉及37 個腧穴，使用頻次為300 次，每個腧穴平均使用次數為8 次。將使用次數≥8 次的腧穴作為高頻選穴，高頻選穴共有9 個，使用頻次占比80.66%，腧穴使用頻次居前5 位的是關元、中極、氣海、腎俞、三陰交，使用頻次占比65.99%。詳見表3。

表3 艾灸治療壓力性尿失禁的高頻穴位（n=300）

2.5 艾灸治療壓力性尿失禁腧穴歸經頻次分析

對涉及的37 個腧穴進行經脈歸屬，分別按照頻次、穴位數等分析其在十四經脈的分布情況，發現所選用的腧穴涉及7條經脈，以任脈和足太陽膀胱經為主，其中任脈用穴總頻次最高(158 次)，穴位數居第2 位(7 個)，足太陽膀胱經總頻次居第2 位(83 次)，穴位數最高(10 個)。腧穴歸經情況詳見表4。

表4 艾灸治療壓力性尿失禁腧穴歸經情況

2.6 艾灸治療壓力性尿失禁腧穴部位頻次分析

艾灸治療壓力性尿失禁的37個腧穴進行部位統計。腹部用穴總頻次最高（167 次），用穴數目最高（12 個），且多數為任脈穴位。穴位分布情況見表5、圖2。

表5 艾灸治療壓力性尿失禁的部位頻次分析

圖2 艾灸治療壓力性尿失禁的穴位分布

2.7 艾灸治療壓力性尿失禁腧穴配伍關聯分析

對37 個腧穴進行關聯規則分析，設置最小支持度為20%，最小置信度為80%，共計產生19 條關聯記錄。其中，“關元-中極”支持度最高，其支持度提示關元和中極在82 篇文獻中同時出現的概率為79.662%?！瓣P元-三陰交”置信度最高，其置信度提示三陰交出現在含有關元的關聯規則中的頻率為93.750%。見表6。關聯規則分析網絡圖見圖3，兩者間連線的粗細代表腧穴關聯性的強弱。

表6 艾灸治療壓力性尿失禁的強關聯規則分析

2.8 艾灸治療壓力性尿失禁腧穴聚類分析

對37 個腧穴進行聚類分析，輸出譜系圖，37 個腧穴可分為5 個聚類群：關元、中極、氣海；腎俞；三陰交、次髎；膀胱俞、足三里、神闕；命門、脾俞、陰陵泉、長強等腧穴。詳見圖4、圖5。

圖4 艾灸治療壓力性尿失禁腧穴聚類樹狀圖

圖5 艾灸治療壓力性尿失禁腧穴聚類冰柱圖

3 討論

3.1 壓力性尿失禁常見證型為腎氣不固、腎陽虛型與脾腎兩虛型

通過對納入文獻分析發現，腎氣不固型、腎陽虛型及脾腎兩虛型為壓力性尿失禁的主要證型，與相關研究[13]結論一致。《諸病源候論》[14]中記載：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也?！薄峨s病源流犀燭》[15]言：“脾虛則不能為氣化之主，故溺不禁也?！币虼?，女性壓力性尿失禁的發病與脾虛、腎虛關系密切，治療應以健脾益氣、溫煦腎陽為主[6]。艾灸作為一種安全無創的中醫護理技術，具有溫中散寒、益氣補陽的功效，是一種治療女性壓力性尿失禁的有效方法[9]。中醫注重“整體觀念”“辨證論治”診療思路，艾灸療法同樣也重視辯證施術。因此，護理人員應認真學習中醫基礎理論及中醫診斷學，掌握辨證要點（如脾氣虛型表現為神疲乏力，飲食減少，脈細；腎氣虛型表現為腰膝酸軟，畏寒肢冷，脈沉；兩者兼有辨證為脾腎兩虛型[16]），根據壓力性尿失禁的癥狀表現，有針對性地制定艾灸治療方案。

3.2 艾灸治療壓力性尿失禁的常用腧穴為關元、中極、氣海、腎俞及三陰交

艾灸治療壓力性尿失禁腧穴頻數的統計及聚類分析結果顯示，關元、中極、氣海、腎俞、三陰交為艾灸治療壓力性尿失禁的常用穴位。這5 個穴位出現的總頻數為198次，占穴位總頻數的65.99%（198/300）。根據關聯規則分析結果，置信度≥80%、支持度＞20%提升度＞1 的穴位組合也均由這5 個穴位排列組合而成。關元為三焦之氣所生之處、藏精之所，可補氣益精[9]；中極主治泌尿系統疾患，可調節膀胱經氣[16]；氣海為生氣之海、藏精之府，可回生氣、固元陽[9]；腎俞可補腎陽、調二便[6]；三陰交可通水調氣、治療脾腎及下焦疾患[16]，諸穴合用可補脾益腎、調任固脬。因此，通過頻數統計及關聯規則分析發現艾灸治療壓力性尿失禁的常用腧穴較為固定，挖掘結果與中醫理論相符，可為護理人員選穴提供參考。

3.3 艾灸治療壓力性尿失禁遵循“辨證取穴，俞募配穴”取穴原則

辨證取穴是指基于病因病機分析，將疾病歸屬于某臟腑，辨證選取相應的背俞穴和募穴的方法[17]。背俞穴指臟腑之氣輸注于背部的腧穴，募穴指五臟六腑之氣結聚于胸腹部的腧穴，可反映臟腑功能盛衰，調節臟腑氣血平衡，二者相配，是謂俞募配穴法[18]。有研究發現，對于腎氣不固型和腎陽虛型壓力性尿失禁，腎俞和膀胱俞為艾灸的常用腧穴[16]。腎俞為腎之背俞穴，膀胱俞為膀胱之背俞穴，二者合用可補氣益腎，促進膀胱氣化。對于脾腎兩虛型和脾氣虛型壓力性尿失禁，脾俞通常與腎俞及膀胱俞合用。脾俞為脾之背俞穴，具有益氣補脾之功效。對納入文獻所選腧穴進行整理，發現膀胱俞與中極、腎俞與京門常搭配使用[6,19]。中極為膀胱募穴，主婦人下元虛冷；京門為腎之募穴，主治小便不利。因此，艾灸治療壓力性尿失禁遵循“辨證取穴，俞募配穴”取穴原則，這一規律的得出，提示雖然艾灸操作簡單易行，但在進行相關護理操作和對病人進行護理宣教時，對于不同證型的壓力性尿失禁病人，不能一概而論，應做到個體化的艾灸和護理宣教。

3.4 艾灸治療壓力性尿失禁遵循“循經取穴，遠近配穴”取穴原則

循經取穴是指依本經本臟腑之病而選取本經穴位，《針灸問對》：“病隨經所在，穴隨經而取，庶得隨機應變之理。”每個腧穴均具有近治作用和遠治作用，依據這一規律，將近部取穴和遠部取穴相互配合應用，形成了遠近配穴[17]。本研究結果顯示，艾灸治療壓力性尿失禁主要是以中極為基礎，多結合配伍關元、氣海、腎俞與三陰交等聯合應用治療。關元、中極、氣海等歸屬任脈，任脈為陰脈之海，灸其可調節中焦水谷之氣、下焦元氣，促進膀胱貯存和排泄尿液[20]。腎俞歸屬足太陽膀胱經，“足太陽膀胱經起于目內眥……絡腎，屬膀胱……”其循行與膀胱密切相關，灸其可調節膀胱的氣化功能，固攝小便[21]。三陰交為脾經穴、足三陰之會穴，諸穴合用能健脾腎、利膀胱[22]。本研究結果亦顯示，艾灸治療壓力性尿失禁所用腧穴主要集中在任脈和足太陽膀胱經，關元、中極、氣海位于腹部，腎俞位于腰部，體現了“腧穴所在，主治所在”的近治作用，三陰交位于下肢部，體現了“經脈所過，主治所及”的遠治作用。綜上所述，艾灸治療壓力性尿失禁遵循“循經取穴，遠近配穴”的取穴原則，其治療壓力性尿失禁效果更佳。

4 小結

本研究通過數據挖掘發現艾灸治療壓力性尿失禁以溫陽補氣、調補臟腑為原則，不同艾灸方法均具有臨床實用性，關元、中極、氣海和腎俞等為最常用艾灸穴位，經絡以任脈和足太陽膀胱經居多，部位以腹部和腰骶部居多，常用腧穴配伍組合為關元-三陰交和關元-中極，臨床中可根據辨證分型和施灸方式進行配伍加減。該結果可為制定艾灸治療壓力性尿失禁規范化臨床治療方案提供參考。