可變速率與固定速率靜脈持續(xù)輸注去甲腎上腺素預(yù)防剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓比較

吳戰(zhàn)懷 周蓉

去甲腎上腺素是預(yù)防剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓最常用的血管活性藥，然而較高劑量可引起心率和心輸出量的壓力反射性抑制［1-2］。研究表明，去甲腎上腺素作為強(qiáng)α 受體激動劑，兼具微弱的β1 受體激動作用可在增強(qiáng)心肌收縮力同時使心率增快，心輸出量增加。因此，去甲腎上腺素在產(chǎn)科麻醉中有逐漸替代去氧腎上腺素的趨勢［3-4］。然而，目前關(guān)于去甲腎上腺素在預(yù)防剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓的最佳給藥方式仍然存在爭議。既往研究發(fā)現(xiàn)在防治剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓方面預(yù)防性持續(xù)輸注去甲腎上腺素優(yōu)于間歇性單次給藥［5-6］。其中預(yù)防性持續(xù)輸注又可分為可變速率輸注［5］和固定速率輸注［7-8］。本研究比較可變速率和固定速率靜脈持續(xù)輸注去甲腎上腺素預(yù)防產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓及維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年9 月至2020 年12 月行擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦160 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA Ⅰ~Ⅱ級；②單胎（孕周≥37 周）；③年齡18~40 歲；④身高150~170 cm；⑤體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤35 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ASA ≥Ⅲ級；②有椎管內(nèi)麻醉禁忌證；③對去甲腎上腺素過敏；④高血壓??；⑤胎膜破裂；⑥先天性胎兒異常等。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成F 組（固定速率組）和V 組（可變速率組），每組各80 例。兩組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、身高、孕周、基礎(chǔ)血壓和基礎(chǔ)心率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較（±s）

組別 n 年齡（歲）體質(zhì)量（kg）身高（cm）孕周（周）基線SBP（mmHg）基線HR（bpm）F 組 80 32.3±3.9 67.8±7.5 159.0±4.0 38.7±1.0 104.10±6.00 85.0±12.6 V 組 80 32.3±3.9 66.9±7.6 159.9±4.8 38.6±0.8 106.40±3.79 85.9±11.9 P 值 0.448 0.442 0.194 0.432 0.138 0.648

1.2 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦術(shù)前常規(guī)禁食6~8 h，未接受任何術(shù)前用藥，入室后常規(guī)心電圖、血壓、心率及脈搏氧飽和度監(jiān)護(hù)，予18 G 穿刺針開放上肢靜脈。所有產(chǎn)婦均采取左側(cè)傾斜仰臥位，測量血壓1 次/2 min，并記錄心率（HR），取連續(xù)三次收縮壓（SBP）的差值<10%的平均值作為基礎(chǔ)血壓值。取左側(cè)臥位，經(jīng)皮膚消毒和浸潤麻醉后于L3~4椎間隙行行腰硬聯(lián)合麻醉，確認(rèn)有清亮的腦脊液回流后，再以30 s 左右的時間將3 mL 重比重羅哌卡因（1%羅哌卡因1.5 mL+10%葡萄糖1.5 mL）緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔。退出蛛網(wǎng)膜下腔麻醉針后將硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外腔3 cm 左右，并妥善固定，硬膜外不追加任何局麻藥。在蛛網(wǎng)膜下腔給藥的同時，使用10 mL/kg 乳酸林格液以最大速率滴注進(jìn)行共負(fù)荷。在F組，即刻靜脈給予5 μg 去甲腎上腺素，隨后用微泵以0.05 μg/（kg·min）的速率開始輸注去甲腎上腺素，當(dāng)發(fā)生低血壓（定義為SBP<80%的基礎(chǔ)值）時，再次靜脈推注去甲腎上腺素5 μg。如果SBP 繼續(xù)下降至基礎(chǔ)SBP 的70%以下，則給予產(chǎn)婦去甲腎上腺素10 μg。在V 組，產(chǎn)婦用微泵以0.05 μg/（kg·min）的速率開始輸注去甲腎上腺素，當(dāng)SBP 下降至基礎(chǔ)值的90%、80%和70%以下，則分別將去甲腎上腺素輸注速度提高至0.08 μg/（kg·min）、0.11 μg/（kg·min）和0.14 μg/（kg·min）。如發(fā)生嚴(yán)重低血壓（定義為SBP<60%的基礎(chǔ)值），則額外靜脈推注去甲腎上腺素5 μg。當(dāng)SBP 恢復(fù)到基線值的±10%時，將輸注速率調(diào)整回0.05 μg/（kg·min）。反應(yīng)性高血壓定義為SBP>120%的基礎(chǔ)值，當(dāng)發(fā)生反應(yīng)性高血壓時，在F 組，立即停止輸注去甲腎上腺素，當(dāng)SBP ≤基礎(chǔ)值的90%時再重新開始輸注。在V 組，當(dāng)SBP>基線值的110%時，將去甲腎上腺素輸注速率降至0.02 μg/（kg·min）；當(dāng)SBP>120%的基礎(chǔ)值時停止輸注。心動過緩定義為HR<50 次/min，當(dāng)產(chǎn)婦發(fā)生心動過緩并伴有低血壓，則靜脈推注阿托品0.3 mg；若不伴有低血壓，則停止去甲腎上腺素輸注，待HR 恢復(fù)至>50 次/min 后重新輸注。本研究周期定義為從蛛網(wǎng)膜下腔注射開始至胎兒娩出結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) （1）一般指標(biāo)：記錄產(chǎn)婦一般情況，包括年齡、身高、體質(zhì)量、孕周、基礎(chǔ)血壓和基礎(chǔ)心率。（2）主要指標(biāo)：兩組產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓的發(fā)生率。（3）次要指標(biāo)：前15 min 血流動力學(xué)變化、醫(yī)師的干預(yù)次數(shù)（定義為停止、重新開始、增加、減少去甲腎上腺素輸注、靜推去甲腎上腺素解救劑量和阿托品）、反應(yīng)性高血壓的發(fā)生率，惡心和嘔吐、心動過緩、麻醉阻滯平面、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉到胎兒娩出間隔、靜脈輸液總量（胎兒娩出前）、去甲腎上腺素使用劑量及新生兒1、5 min 的Apgar 評分及臍動脈血氣分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。偏態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉阻滯平面、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉到胎兒娩出時間、靜脈輸液總量和去甲腎上腺素用量比較 見表2。

表2 兩組麻醉阻滯平面、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉到胎兒娩出時間等指標(biāo)比較

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)情況和醫(yī)師干預(yù)次數(shù)的比較 見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)情況和醫(yī)師干預(yù)次數(shù)的比較［n（%）］

2.3 兩組產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后前15 min 血流動力學(xué)變化比較 見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦前15 min血流動力學(xué)變化（±s）

表4 兩組產(chǎn)婦前15 min血流動力學(xué)變化（±s）

時間 F 組（SBP）V 組（SBP） P 值 F 組（HR） V 組（HR） P 值T0 119.8±8.7 117.9±8.0 0.138 85.0±12.6 85.9±11.9 0.648 T1 118.7±10.4 117.4±8.0 0.396 84.8±13.0 85.2±15.5 115.7±9.3 115.1±10.2 0.723 82.6±13.0 86.1±14.3 114.3±11.9 115.5±11.0 0.512 82.7±14.5 84.6±13.6 113.1±12.3 112.8±10.4 0.846 81.5±13.7 83.4±13.9 112.6±12.1 112.8±10.6 0.939 80.5±14.5 80.2±12.90.873 T2 0.108 T3 0.380 T4 0.406 T5 0.881 T6 111.4±11.1 112.1±9.5 0.686 79.3±13.8 80.3±13.4 0.672 T7 111.8±12.0 111.9±9.9 0.960 77.4±16.6 78.9±13.0 0.504 T8 110.5±10.6 112.1±9.7 0.322 77.9±13.5 78.7±13.0 0.726 T9 110.9±10.6 110.3±8.3 0.728 77.3±12.5 78.4±13.0 0.560 T10 111.7±9.9 112.3±9.5 0.696 76.8±11.5 77.8±12.8 0.599 T11 111.7±9.3 112.3±9.8 0.704 76.6±11.3 77.3±11.8 0.707 T12 114.0±9.4 111.4±8.6 0.070 75.7±10.9 78.4±11.0 0.128 T13 113.1±9.5 112.6±7.7 0.722 76.2±9.9 78.4±10.3 0.167 T14 112.6±8.8 113.4±8.0 0.559 75.6±9.3 78.5±11.0 0.075 T15 113.6±8.8 113.4±8.5 0.870 76.6±9.6 77.9±10.3 0.426

2.4 兩組產(chǎn)婦新生兒結(jié)局比較 見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)情況和醫(yī)師干預(yù)次數(shù)的比較

3 討論

根據(jù)2017 年發(fā)布的一份國際共識聲明，由于可變速率輸注方案將收縮壓嚴(yán)格控制在一個狹窄的、個性化的范圍內(nèi)，以保證最佳血流動力學(xué)控制，目前臨床上推薦使用可變速率輸注方案［9］。NGAN 等［5］研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑（生理鹽水）相比，手動調(diào)節(jié)可變速率去甲腎上腺素方案能有效降低剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓和維持收縮壓的穩(wěn)定?？紤]到固定速率輸注去甲腎上腺素是目前臨床上麻醉醫(yī)師普遍習(xí)慣的用藥模式［7-8］，作者認(rèn)為評價可變速率輸注去甲腎上腺素方案應(yīng)與固定速率輸注方案進(jìn)行比較可能更為合理。HASANIN等［10］最近的一項研究得出結(jié)論，可變速率和固定速率輸注去氧腎上腺素均能同等預(yù)防剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓的發(fā)生，與本研究結(jié)果相似。但本研究的藥物為去甲腎上腺素，在可變速率組中，當(dāng)血壓下降10%時，就及時進(jìn)行了干預(yù)，而HASANIN 等在血壓下降>20%才開始干預(yù)。根據(jù)國際共識聲明建議可變速率預(yù)防性輸注血管升壓藥物的目標(biāo)應(yīng)保持SBP ≥基線的90%，避免降低至基線的80%。作者認(rèn)為可變速率組應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)，目標(biāo)是將收縮壓維持在基線的±10%，這更符合臨床實踐。此外，HASANIN 等在胎兒娩出前每隔2 min 測量1 次產(chǎn)婦的收縮壓。這可能會錯失在這個間隔內(nèi)將收縮壓維持在目標(biāo)范圍內(nèi)的干預(yù)機(jī)會。在本研究中，每隔1 min 測量1 次收縮壓，當(dāng)發(fā)生血壓波動時，及時調(diào)整藥物輸注速度。以往研究表明，在整個研究過程中，每分鐘測量1 次產(chǎn)婦血壓更為合適［11-12］。

研究表明，0.08 μg/（kg·min）可能是最佳的初始劑量［7］。但本研究選擇0.05 μg/（kg·min）作為初始劑量有以下幾個原因：（1）低血壓的發(fā)生率確實呈劑量依賴性降低，但反應(yīng)性高血壓的發(fā)生率也呈劑量依賴性增加［7］。在剖宮產(chǎn)麻醉中，血管活性藥的管理目的是在預(yù)防低血壓和避免反應(yīng)性高血壓之間保持平衡。因此，盲目增加初始劑量可能不是最佳的選擇。（2）近期發(fā)表的幾篇文獻(xiàn)顯示以0.05 μg/（kg·min）固定速率輸注去甲腎上腺素可有效降低蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓的發(fā)生率。因此推薦此劑量為合適的初始輸注劑量。綜上所述，在剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中，盡管固定速率組發(fā)生短暫性低血壓的發(fā)生率高于可變速率組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在及時干預(yù)后，前15 min 內(nèi)的血液動力學(xué)參數(shù)的一系列變化均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于可變速率方案需要頻繁的醫(yī)師干預(yù)。作者推薦在臨床實踐中采用固定速率方案。