頭穴透刺治療原發性三叉神經痛療效觀察

陳秀香,樊偉,王天磊,吳維炎,宮愛民,白曼莫,符鈺尉,林天東,劉建浩

(1.廣州中醫藥大學,廣州 510006;2.三亞市中醫院中醫住院醫師規范化培訓基地,三亞 572000;3.三亞市中醫院,三亞 572000;4.海南省澄邁縣永發鎮中心衛生院,澄邁 571934;5.海南醫學院,海口 570203;6.海南省中醫院,海口 570203)

原發性三叉神經痛(primary trigeminal neuralgia, PTN)系指三叉神經分布區內反復出現陣發性的電擊樣或刀割樣劇痛,持續數秒或1～2 min,突發突止[1-2]。西醫對該病病因尚不明確,多采用神經阻滯、射頻熱凝、化學毀損、手術治療及卡馬西平等藥物治療,但存在藥物不良反應較多、耐藥性增加及依賴性強,術后復發率較高、并發癥較多、風險性較大及療效不穩定等特點。具有簡、便、廉、效等特點的針刺療法在PTN 的治療上有其獨特優勢[3]。本研究基于三陰三陽開闔樞理論,探討頭穴透刺治療PTN 的臨床療效,為針刺治療PTN 提供嶄新思路及選穴規律。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年1 月于三亞市中醫院收治的PTN 患者64 例,按隨機數字表法將其隨機分為觀察組和對照組,每組32 例。研究過程中兩組各脫落2 例(均為隨訪期間失訪),最終完成60 例。兩組性別、年齡、病程及患病部位比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《國際頭痛疾病分類第3 版》[4]中相關標準制定。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準;年齡18～70 歲,性別不限;未接受過針刺治療;頭顱CT 或MRI 未示占位及血管壓迫等器質性病變;患者自愿簽署知情同意書,能在規定時間內治療及隨訪。

1.4 排除標準

暈針者;雖診斷為PTN,但因使用藥物、手術等療法導致神經功能損傷者;有嚴重心肺、肝腎功能不全等病史者;備孕、孕婦及哺乳期者;伴有精神病史或治療不合作者;目前正在接受其他治療(藥物或非藥物)者。

1.5 脫落標準

研究過程中出現嚴重疾病或不良反應,無法繼續試驗者;依從性差者;非療效性原因拒絕接受治療者;隨訪期間因個人原因失訪者。

2 治療方法

2.1 觀察組

2.1.1 頭穴透刺

取五運六氣三陰三陽開闔樞理論中的少陽樞和陽明闔。少陽樞位于頭維至神庭穴的圓弧范圍;陽明闔位置位于率谷至腦戶穴之間圓弧的中1/3 范圍。囑患者取坐位,面向南方,穴位局部皮膚常規消毒后,以百會穴至神庭穴連線的距離為半徑畫圓定范圍,選取0.25 mm×40 mm 無菌針灸針于少陽樞和陽明闔的區域壓痛明顯處,沿圓切線15°～20°角順時針方向各斜刺2～3 針,進針深度為0.5～1 寸,留針30 min。

2.1.2 常規針刺

取四白、下關、地倉、合谷、太沖和內庭穴。眼部疼痛配患側攢竹和陽白穴;上頜部疼痛配患側顴髎和巨髎穴;下頜部疼痛配患側承漿和頰車穴。取穴、配穴方法及針刺操作均參考《針灸學》[5]中相關標準。各穴提插捻轉得氣后留針30 min。

2.2 對照組

僅采用常規針刺治療,取穴、配穴方法及針刺操作均同觀察組常規針刺治療。

兩組均每日治療1 次,每周5 次,共治療1 個月,并于治療后1 個月進行隨訪。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 綜合癥狀評分

采用FRIGHETO L 等[6]制定的綜合癥狀評分標準,從局部痛、病變分支、可觸發度、持續時間、發作頻率、面部伴發癥等9 個方面進行評分,評分越高表示病情越重。

3.1.2 疼痛評估分級

采用簡化McGill 疼痛問卷(short-form McGill pain questionnaire, SF-MPQ)進行疼痛評估分級。SF-MPQ 包括3 個部分,即疼痛等級指數(pain rating index, PRI)、現時疼痛強度(present pain intensity,PPI)及疼痛視覺模擬評分法(visual analog scale,VAS)[7]。其中PRI 前11 項為疼痛感受評分,后4 項為情感評分,以無、輕、中和重不同程度依次記0～3 分;PPI 評分范圍為0～5 分,代表現時疼痛程度遞增;VAS評分范圍為0～10 分,評分越高表示疼痛越劇烈。

3.1.3 精神心理評價

采用漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)進行評定。該量表共包括24 個條目,如抑郁、內疚感、精神及軀體性焦慮等。評分范圍為0～76 分,評分越高表示抑郁程度越重[8]。

3.1.4 睡眠質量評價

采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)進行評價。PSQI 包含睡眠質量、入睡時間、催眠藥物等 7 個部分。總分范圍為0～21 分,評分越高表示睡眠質量越差[9]。

3.1.5 生活質量評價

采用健康調查簡表(the medical outcomes study 36-item short-form health survey, SF-36)評估患者生活質量。SF-36 共有36 個條目,分為8 個維度,即生理功能(physical functioning, PF)、生理職能(role-physical, RP)、軀體疼痛(bodily pain, BP)、精力(vitality, VT)、社會功能(social functioning,SF)、情感職能(role-emotional, RE)、精神健康(mental health, MH)及一般健康狀況(general health, GH)。其分數越高表示生活質量越高[10]。

兩組患者分別在治療前后對上述觀察指標進行評定。

3.2 療效標準

臨床療效評定標準參考《疼痛學》[11]中相關標準。

痊愈:疼痛完全消失,無需服藥。

顯效:疼痛及其癥狀顯著緩解,偶爾復發需服藥。

有效:疼痛部分緩解,仍需定期服用藥物。

無效:疼痛無明顯改善或疼痛加重。

3.3 統計學方法

采用SPSS25.0 統計軟件進行數據分析。正態分布的計量資料組內比較采用配對樣本t檢驗,非正態分布采用Wilcoxon 符號秩檢驗;正態分布的組間比較采用兩獨立樣本t檢驗(方差不齊用校正t檢驗),非正態分布采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用百分率表示,采用Pearson 卡方檢驗或連續校正檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料采用兩獨立樣本Wilcoxon 秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后綜合癥狀評分比較

由表2 可見,治療前兩組綜合癥狀評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后兩組綜合癥狀評分均較同組治療前顯著降低(P＜0.01);觀察組治療后綜合癥狀評分明顯低于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后綜合癥狀評分比較(±s)單位:分

表2 兩組治療前后綜合癥狀評分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后觀察組 30 14.41±3.54 4.46±1.471)2)對照組 30 14.27±3.46 7.01±1.351)

3.4.2 兩組治療前后SF-MPQ 各項評分比較

由表3 可見,治療前兩組SF-MPQ 各項評分(PRI、PPI 及VAS 評分)比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后兩組SF-MPQ 各項評分均較同組治療前顯著降低(P＜0.01);觀察組治療后SF-MPQ 各項評分均明顯低于對照組(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后SF-MPQ 各項評分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后SF-MPQ 各項評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 時間 PRI 評分 PPI 評分 VAS 評分觀察組 30 治療前 22.86±4.45 4.23±0.93 6.78±1.63治療后 5.89±1.231)2) 1.12±0.541)2) 2.98±1.231)2)對照組 30 治療前 22.74±4.37 4.63±1.04 6.14±2.01治療后 10.03±1.421) 3.29±0.121) 4.26±1.961)

3.4.3 兩組治療前后HAMD 和PSQI 評分比較

由表4 可見,治療前兩組HAMD 和PSQI 評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后兩組HAMD 和PSQI 評分均較同組治療前降低(P＜0.01);觀察組治療后HAMD 和PSQI 評分均明顯低于對照組(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后HAMD 和PSQI 評分比較(±s)單位:分

表4 兩組治療前后HAMD 和PSQI 評分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 時間 觀察組 30 治療前 治療后 對照組 30 治療前 治療后 HAMD 評分 PSQI 評分30.31±3.74 14.85±2.16 9.52±3.871)2) 7.96±2.061)2)29.60±3.56 14.74±2.45 13.15±4.251) 10.02±1.381)

3.4.4 兩組治療前后SF-36 各項評分比較

由表5 可見,治療前兩組SF-36 各項評分(PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH)比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后兩組SF-36 各項評分均較同組治療前顯著升高(P＜0.01);觀察組治療后SF-MPQ 各項評分均明顯高于對照組(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后SF-36 各項評分比較(±s) 單位:分

表5 兩組治療前后SF-36 各項評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05。

項目 觀察組(30 例) 對照組(30 例)治療前 治療后 治療前 治療后PF 55.14±11.25 84.60±7.451)2) 55.15±10.22 73.87±9.321)RP 23.81±17.01 89.21±19.931)2) 21.69±17.12 67.86±18.981)BP 39.94±12.13 78.92±9.761)2) 39.89±11.53 56.69±12.011)GH 50.18±4.46 60.54±6.011)2) 50.46±5.11 54.49±5.881)VT 42.46±5.68 64.88±7.561)2) 46.03±6.12 53.62±6.671)SF 43.60±14.56 79.45±12.151)2) 45.27±11.34 66.87±13.011)RE 17.43±17.39 95.58±9.961)2) 17.89±18.37 84.85±13.311)MH 42.38±4.58 63.03±10.061)2) 45.93±5.71 55.23±5.011)

3.4.5 兩組臨床療效比較

由表6 可見,觀察組治療后總有效率為96.7%,高于對照組的73.3%,差異有統計學意義(P＜0.01)。

表6 兩組臨床療效比較 單位:例

4 討論

原發性三叉神經痛(PTN)可歸屬中醫學“面痛”“頜痛”“眉棱骨痛”等范疇。或因外邪內傷,臟腑功能失司,經脈痹阻,氣血逆亂上犯于頭面而痛。本病之外因多為風火循經上炎,內因多為氣血痰郁阻滯。其基本病機為頭面部少陽和陽明經脈氣血凝滯不通,不通則痛[12]。

三叉神經是第5 對顱神經,屬于混合型神經,包括感覺、運動兩種纖維。三叉神經根于腦橋臂出腦,由感覺根和運動根組成。根據經絡理論,三叉神經感覺支分布與手足三陽經循行路線基本吻合,其中三叉神經第1 支分布區與足太陽膀胱經循行相通;三叉神經第2支分布區與手太陽小腸經、手少陽三焦經循行相似;三叉神經第3 支分布區與手陽明大腸經循行相當;三叉神經第1、2、3 支分布區與足陽明胃經、足少陽膽經循行相近[13]。常規針法主要選取面部穴位,往往忽視頭針的重要性,而根據三叉神經根于腦橋臂出腦的解剖位置和手足三陽經的循行規律,以及頭為“諸陽之會”“手足三陽脈均會于頭”等中醫學理論,均說明頭部腧穴對治療PNT 具有至關重要的作用。相關臨床研究[14]表明,針刺頭穴可能通過交感神經反射改變局部血液循環,緩解血管痙攣以達到鎮痛作用。選用頭穴有其基礎研究依據,即針刺頭穴可激活大鼠皮層體感Ⅰ區(SI 區)神經元,同時激發SI 區或大腦腳對脊髓背角神經元的痛覺反應,其對痛覺反應具有顯著向下抑制作用[15-18]。

針刺治病重在調神,《靈樞·本神》:“凡刺之法,必先本于神。”《素問·寶命全形論》中強調“凡刺之真,必先治神”。PTN 易產生焦慮、抑郁、畏懼、睡眠障礙等癥狀,嚴重影響患者的日常生活質量。頭穴透刺直接相連經絡從而發揮“調神”作用[19],而透刺手法精簡且能擴大針刺作用,從而調節大腦皮層功能。此外,頭穴透刺以“整體觀念、形神合一”為要旨,正符合現代生物-心理-社會醫學模式。本研究中觀察組治療后HAMD、PSQI 評分較同組治療前明顯下降,SF-36 各項評分也均顯著上升,且改善程度均優于對照組,從而證實了頭穴透刺的調神功效。

頭穴選取少陽樞和陽明闔,其理論基礎來源于《素問·陰陽離合論篇第六》中“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”。顧植山教授據此繪制顧氏三陰三陽太極時相圖。此圖闡釋了四時人體三陰三陽五運六氣的運行規律。少陽樞和陽明闔針刺部位貫穿額葉、顳葉、枕葉三區,正位于大腦皮層功能區的運動區和感覺區。接力性透刺其區域可提高與疼痛相關的大腦區域(前扣帶皮層、小腦)的感覺運動網絡連接程度[20],故對三叉神經運動和感覺功能障礙起到良好的調節與修復作用。

“開闔樞”陰陽離合過程中“開”指開達向外,即“升”“出”;“闔”言內斂向里,即“降”“入”;“樞”則示樞紐,以協調升降出入為主。開闔樞“升降出入”正常則離合運動正常,人可陰平陽秘;反之人體陰陽失調,氣機逆亂[21-22]。而PTN 與少陽樞機不利、陽明闔降失常均有密切聯系。因此,頭穴選取少陽以樞轉肝膽之火下行,陽明闔以居右以降為順,二者共同升降全身氣機。少陽樞機得利、陽明經氣闔降,氣機得以通暢則不痛。

本研究結果顯示,常規針刺聯合三陰三陽開闔樞理論的頭穴透刺的綜合癥狀評分及SF-MPQ、HAMD、PSQI、SF-36 各項評分和總有效率均優于單純常規針刺治療,提示基于三陰三陽開闔樞理論的頭穴透刺配合常規針刺治療PNT 較普通針刺療效顯著,可緩解疼痛,能顯著提高生活質量。