保險科技賦能我國重大疾病保險創新發展研究

唐金成 魏 倩 廣西大學經濟學院

一、引言

經濟的快速發展提高了國民的健康意識。2016年，《“健康中國2030”規劃綱要》提出，以人民健康為發展核心，以優化健康服務、發展健康產業為重點，“健康中國”上升為國家戰略。重大疾病保險（以下簡稱重疾險）作為人身險市場上重要的保障型產品，對于實施“健康中國”戰略、抵御疾病風險發揮著重要作用。因此，重疾險是我國健康保險的主力軍，在一定程度上代表著我國健康保險市場發展的風向標，對推進健康保險高質量發展至關重要。在健康保險快速發展的同時，重疾險發展面臨的問題逐漸暴露，如重疾定義更新落后、產品同質化嚴重、逆選擇問題嚴峻等，已難以滿足新時代人民多樣化的健康保障需求。隨著數字經濟發展，以大數據、區塊鏈、人工智能、5G、云計算、基因檢測等為代表的科學技術快速發展，保險科技成為保險行業發展熱點，并為重疾險創新注入活力，通過產品開發、精準定價、渠道營銷、客戶服務、核保核賠全渠道創新發展，推動重疾險回歸保險本源，保障全民身體健康。因此，在保險科技發展的大背景下，如何將保險科技嵌入重疾險業務全流程，解決發展痛點，發揮保障功能，構建中國特色醫療保障體系，是我國保險業亟待研究解決的難題。

二、我國重疾險發展現狀分析

（一）我國重疾險的發展歷程

重疾險于1983 年由南非外科醫生巴納德博士提出，1995 年被引入中國，開啟了發展的新篇章。

1.初期萌芽階段

1995年，中國平安保險公司推出國內第一款“平安重大疾病保險”，與南非重疾險的產品形態大致相同。這一時期的重疾險發展無統一定義、無發生率和死亡率等數據支撐，各保險公司標準不一，無統一規范制度，整個保險市場處于相對無序的狀態。2006年，友邦重疾險風波揭示了重疾險市場發展存在的主要沖突，引起監管層重視。同年，《健康保險管理辦法》施行；2007年，《重大疾病保險的疾病定義使用規范》（以下簡稱《使用規范》）規定了25種常見重疾的定義，針對每項疾病的賠付標準分別作出規定，并要求保險公司的重疾險產品保障責任必須包含6種基礎高發重疾，提供剩余19 種自選疾病。《使用規范》確立了重疾統一標準，降低了理賠糾紛案件發生概率。

2.規范發展階段

經過十多年發展，重疾險市場日益規范，針對分紅和身故給付金額不規范等問題，監管部門加強了管理，并提出限制分紅型重疾險銷售、限制生存狀態下給付死亡保險金等要求。重疾險在監管政策下演化為“分紅兩全”和“終身壽險+終身重疾”的組合產品，包含保障、儲蓄、理財等多重屬性。2011年，輕癥責任興起。2013年，《中國保監會關于普通型人身保險費率政策改革有關事項的通知》指出，人身保險預定利率不再執行已經持續14 年之久的2.5%的上限限制，我國進入預定利率3.5%時代，成為重疾險市場發展的跨時代事件。

3.快速發展階段

2013年人身險費率改革后，重疾險產品價格下降、性價比提升，加之公眾健康意識提升，重疾險市場快速擴張。2015 年，我國取消了保險代理人資格考試，保險代理人數量隨后大幅增加，平均增速達36%，同時，重疾險保費平均增速達40%。在此基礎上，重疾險產品升級，推出輕癥責任、多次給付、特殊人群重疾責任等。2020 年，《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》發布，進一步擴充疾病病種、規范重疾定義。

（二）重疾險是健康險中的核心險種

重疾險是我國健康險中的核心險種。近年來，受新冠肺炎疫情影響，重疾險產品銷量有所下降，但仍占據健康險市場的重要地位，重疾險保費收入持續攀升。2015 年，重疾險保費收入為1027 億元，到2021 年達到4574.6 億元，增長率為345%，占健康險保費收入的52%，占人身險保費收入的13.76%，仍占據健康險市場的半壁江山。從增速來看，2016—2018 年，重疾險保費收入增速持續在40%以上，但受新冠肺炎疫情及代理人數量下降等外部因素影響，自2019 年起，增速開始大幅下降，到2021 年降為-6.7%（見圖1）。

圖1 2015—2021年重疾險保費收入情況

我國重疾險發展潛力巨大，從新業務價值來看，2020年，重疾險新業務價值率（新業務價值/新保單收入）達80%，是保障型產品中新業務價值和內含價值最高的險種。此外，從政策來看，2017年，“健康中國”戰略激活了居民健康意識；2020 年，原中國銀保監會提出健康險總保費到2025年達到2億元、增速達到21%的新目標，健康險發展邁入新階段。從消費者需求來看，我國居民重大疾病保障缺口仍然存在，目前“長期/終身重疾險+兩全/終身壽險”的主流產品組合模式，滿足了消費者對疾病、身故等多種風險的保障需求，并兼顧了財富儲蓄，因而居民需求旺盛。

（三）重疾險產品實現新發展

第一，重疾險產品趨向輕量化。多責任重疾險產品的保險責任復雜多變、保費虛高、銷售難度大，簡易責任重疾險產品應運而生。在80后、90后成為保險主流客戶群體的時代，簡易責任的保險產品符合該群體的購買需求。在此背景下，部分保險公司將保險責任進行模塊化劃分，如水滴保公司的Mini版重疾險，僅聚焦重疾保障責任，簡化保險條款，降低購買門檻和保費。將保險責任模塊化后，重疾險產品的保障期限趨向短期且保障責任明確，細分的保險責任使保險產品可以單獨銷售，也可以作為附加險銷售。

第二，產品責任迭代升級。當前，重疾險給付框架使產品價格優勢發揮到極致，保險公司探索特色責任迭代升級，嘗試產品多次賠付；從現有的二次、三次賠付，到間隔三年甚至無限次賠付，輕癥賠付次數最多可觸發十次。

第三，健康告知弱化，面向次標體客群的重疾險產品發展迅速。在政策導向下，覆蓋更多群體的普惠型重疾險產品成為主流；非標準體、有慢病、可帶病投保的重疾險產品應運而生。

（四）重疾險新規明確重疾新定義

醫療技術的快速發展使原有的重疾定義落后于醫療實踐、滯后于居民健康保障需求。2020 年，《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020 年修訂版）》和《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）》兩項新規發布，自2021 年1 月31 日起，重疾險依照上述兩項規定銷售，規范重疾險市場發展。在新、舊定義切換期間，保險公司抓住舊定義重疾險產品停售窗口，開展一系列銷售活動，釋放潛在客戶資源，提升重疾險銷量，這成為重疾險發展中的重要轉折點。

重疾險新規包含以下內容：一是規范疾病分級體系，擴充病種數量。重疾險新規首次引入輕度疾病定義，依嚴重程度將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥三種主要疾病分為重度、輕度兩級，規定三種疾病的輕癥賠付上限為30%。二是給予被保險人擇優理賠服務。此規則主要針對2021 年2月1 日前舊定義下的重疾險產品，若被保險人在特定時間內首次申請理賠，可在新、舊定義中任選理賠方式，最大程度保護被保險人合法權益。三是放寬核保政策。重疾險新規發布后，部分保險公司開始放寬核保政策。

三、我國重疾險面臨的發展困境

（一）產品同質化嚴重，創新力度不足

第一，保障責任固化。我國重疾險已快速發展多年，當前各保險公司的重疾險產品競爭點集中，產品同質化嚴重。從基礎形態看，各保險公司的重疾險發展追求大而全，保障期限多為終身，包含身故賠償；保障病種追求數量最大化，且包含輕癥多次賠付，多為“輕癥＋重癥＋身故”的固化保障模式。此模式看似保障全面，實際為各功能的重合疊加，保障效果一般。從升級模塊看，重疾險產品升級路徑單一，競爭點集中在輕癥理賠次數、比例、額外給付、少兒重疾險、良性腫瘤切除等，且升級創新策略未見明顯市場效果。在重疾險新規背景下，病種擴展空間有限，杠桿率低，價格優勢小，無法滿足個體的健康保障需求。

第二，重疾定義滯后。重疾險保障期間的長期性導致重疾險保單的疾病定義被條款固定，而快速發展的醫療技術要求疾病定義迭代改變。因此，長期性重疾險保單面臨保險合同中的疾病定義滯后于實際發展需求的問題。一是《重大疾病保險的疾病定義和使用規范（2020年修訂版）》僅確定了28種重疾定義，存在未知因素；二是理賠糾紛問題頻發，醫院問診的疾病新定義與重疾險合同中舊定義矛盾沖突，易產生理賠糾紛。

（二）行業競爭激烈，銷售問題凸顯

2015年，原中國保監會取消保險代理人資格考試，我國代理人數量驟增，2015 年至2018 年，保險公司迎來代理人和客戶的“人口紅利”機遇。在此期間，充分依賴代理人渠道的重疾險進入高速增長時代，重疾險保費收入從2016年的1528億元增長至2018年的3198 億元，年均增長率達46%；而當代理人數量接近1000萬人時，增員開始呈下降態勢。重疾險保費收入是反映代理人數量的晴雨表，二者增長趨勢高度重合。以中國平安人壽保險公司為例，2015—2021年，來自代理人渠道的重疾險新單保費收入與代理人規模增衰趨勢一致（見圖2）。因此，代理人數量的減少直接影響重疾險發展，代理人銷售渠道的“崩塌”導致我國重疾險銷售遇阻。

圖2 中國平安人壽保險公司重疾險新單保費收入與代理人規模趨勢

（三）風險防控問題嚴峻，經營風險上升

重疾險產品與投保人身體健康息息相關，相較于其他險種，重疾險產品因自身屬性面臨風控問題，易發生逆選擇風險，核保難度大。

第一，逆選擇風險凸顯。逆選擇風險是重疾險承保環節面臨的主要風險。標準體是重疾險主要客戶群體，而非標準體投保人為避免被保險公司拒保、增加保費或擴充除外責任，會隱瞞自身疾病。同時，以基因檢測、早期診斷、液體活檢、三維超聲技術等為代表的診斷技術不斷發展，使消費者能提前了解自身患病風險。若患病概率增加，消費者投保意愿提升，逆選擇風險增加，長此以往，累積了大量潛在風險。

第二，風控應用數據匱乏。真實完整的投保人信息是保險公司風險防控的基礎，重疾險產品更是如此。我國壽險產品在告知事項上遵循有限告知原則，投保人只需回答保險人詢問事項，其余事項可不予告知，因此，保險人獲取投保人真實風險狀況存在困難。此外，我國保險行業與醫療行業數據共享存在障礙，缺乏共享渠道與共享平臺，醫療數據獲取困難，缺少明確法律規范，隱私問題爭論不斷。

（四）健康管理不到位，發展形式單一

當前，我國重疾險市場競爭激烈，各保險公司為搶占市場份額，推出多重附加服務以提升競爭力，健康管理服務盛行。但從市場發展來看，我國“重疾險+健康管理”融合模式發展單調，項目單一，缺乏創新，存在以下問題：一是健康管理服務的運行需要全面知識作支撐，包括法律、人口、金融以及相關醫學知識。健康管理人員需要了解上百種重疾病種，熟知醫學專業術語，掌握醫療技術，洞悉發展態勢。“保險+醫療”的動態跨界，增加了健康管理的難度。二是我國重疾險責任中融合的健康管理主要形式為“運動+保額”，細化后即為運動步數與保額掛鉤，形式較單一，無法滿足投保人差異化需求。三是健康管理與產品責任的融合缺少保險公司內部搭建運營網絡等基礎設施支撐，缺乏大數據支持，與科技結合程度較低，與第三方合作模式單一，搭建自有平臺難度大。

四、保險科技賦能重疾險創新發展的切入點

保險科技通過賦能重疾險全流程，能夠發揮助推功效。隨著新一代科技革命的發展，以大數據、人工智能、物聯網、區塊鏈、云計算為代表的新技術正與各行業、各產業加速融合。其中，保險業對信息科技的投入發展迅速，2020年，保險業信息科技投入達351億元。《2021年中國FinTech行業發展洞察報告》預計，到2024年，保險業信息科技投入可達797 億元。此外，我國頒布多項政策促進保險科技發展，2021年，《保險科技“十四五”發展規劃》發布；2022 年，《關于銀行業保險業數字化轉型的指導意見》發布。在此背景下，保險科技賦能保險全行業創新發展，從產品設計、定價、營銷、承保、運營與服務等多渠道賦能重疾險發展（見表1），為重疾險發展帶來全新機遇。

表1 保險科技對重疾險業務全流程的影響

（一）優化產品設計

重疾險與參保人群身體健康息息相關，產品設計流程復雜。在大數據、云計算、區塊鏈、物聯網等技術的助力下，產品設計實現新突破，滿足用戶多樣化需求。一是數據收集。傳統重疾險產品設計數據來源于歷史經驗，缺乏時效性且樣本數量不足；而大數據技術可以助力保險公司挖掘海量、多維度、多角度的數據，包括用戶健康信息、各地區差異等；云計算技術可以滿足重疾險產品高算力需求；區塊鏈技術可以確保數據的準確性與真實性，在與醫療機構的數據共享中確保數據隱私性；物聯網技術可以擴充數據來源，擴大覆蓋范圍。二是需求洞察。在大數據背景下，保險公司可以實現精準調研，快捷地掌握客戶信息，有針對性地分析用戶需求，精準描繪客戶畫像，并以市場為導向，設計出符合客戶需求的重疾險產品。

（二）精準產品定價

重疾險產品的精準定價，與投保群體的個人信息、地區疾病發病率、醫療費用數據以及通貨膨脹率相關。運用大數據和人工智能技術可以準確篩選定價因子；而云計算技術可以構造適配的定價模型，并借助計算機模型，主動識別風險，滿足風險多變的動態定價需求。總之，保險公司可以運用保險科技，依據投保人具體情況實現差異化定價，為客戶提供個性化、定制化、智能化的重疾險產品。

（三）創新產品營銷

保險營銷是保險經營的重要一環。代理人渠道是重疾險的主要營銷渠道，占全部營銷渠道的比重達50%。但因為代理人隊伍素質良莠不齊、從業門檻低以及重疾險產品的高度專業性，目前代理人渠道的總體產能較低。在保險科技賦能背景下，保險公司可以提供專業服務，擴大網絡銷售覆蓋范圍，節約營銷成本。比如，保險公司可以借助大數據技術為不同的重疾險產品適配不同的營銷策略與營銷人群；借助人工智能技術提供在線經紀人、在線智能顧問等服務，有針對性地解答用戶疑問，提高用戶觸達能力和轉化效率，解決消費者千人千面的問題。比如，2020 年，妙健康公司便借助保險科技推行“健康經理人計劃”，為保險代理人提供專業、完整的健康服務與管理培訓，以提高保險代理人的銷售服務能力。

（四）改進產品承保

保險科技可以有效提升重疾險承保水平，在保單管理、智能投保、風險防控等環節發揮重要作用。一是智能化承保。人工智能可以優化重疾險承保環節，在原有核保規則的基礎上，依托保險數據，豐富拓展用戶畫像；在風控前置的基礎上，通過互動式問答、輔助智能錄入，簡化核保流程。二是滿足非標準體的承保需求。通過構建重疾險分級保障體系實現全量承保，探索對特定患病體的專項投保，并實現非標準體自助線上核保。三是加強風險防控。重疾險業務存在逆選擇與道德風險，借助科技賦能可以構建重疾險風險防控體系，通過健康數據、征信數據、就醫記錄、既往理賠記錄在內的風險因子，全面了解被保險人身體健康狀況和潛在風險。此外，保險公司可以利用OCR（光學字符識別）技術，將數據庫中儲存的用戶信息與線下采集的數據進行比對，確保信息真實性。

（五）完善產品運營與服務

保險科技可以助力重疾險業務中的健康管理和增值服務快速發展，多手段豐富運營方式和運營手段。

第一，健康管理。隨著新一代信息技術發展，保險科技從健康管理方案制定、健康數據監測處理、健康促進管理服務等多角度助力重疾險業務。依托人工智能技術并結合大數據分析，制定個性化健康管理方案；依托物聯網技術結合可穿戴設備，實時監測用戶身體數據；依托區塊鏈技術確保信息數據安全、準確、透明；依托基因檢測技術實現疾病風險篩查，全流程、多維度提供健康管理服務。如中國人壽保險公司曾推出“互聯網+健康管理”平臺——國壽大健康平臺，為3000 多萬名消費者提供健康咨詢、輔助就醫、疾病預防等上百項健康管理服務，構建“線上+線下”互聯互通的健康管理體系。第二，增值服務。依托5G 技術，可以實現在線問診、二次診療、多學科線上會診、海外指導等多項增值功能，為保險消費者提供便捷的問診服務。

五、保險科技賦能我國重疾險創新發展的政策建議

（一）善用保險科技，打破險種困境

1.發揮大數據功能，實現定制化重疾險產品

2021年發布的《大數據生態下的商業健康保險前沿發展模式研究白皮書》指出，大數據被認為是最有可能改變保險業的一項技術。當前，我國重疾險產品同質化嚴重、競爭力不足，依托大數據與保險行業的天然契合性，可以創新重疾險產品發展，以客戶為中心，實現重疾險產品定制化。

第一，建設重疾險定制系統。通過大數據技術，可以建設重疾險定制系統。首先，整合數據庫。發揮大數據技術梳理整合功能，收集保險系統內數據、政府數據、互聯網數據等，建立信息共享機制，為定制產品構建數據基礎。其次，消費者購買重疾險產品時，可以在產品定制系統內輸入投保人基本情況、健康問詢結果、體檢記錄、保費支付能力等信息，通過后臺大數據算法匹配，以產品免賠額、共付比例、保險限額、保險責任作為分類標簽。其中，保險責任以重癥、殘疾、身故為核心固有責任，其余依據疾病輕癥、中癥進行組合排列，為投保人設計定制化的重疾險產品，產生大數據算法重疾險定制方案，同時與投保人溝通交流，挖掘用戶風險偏好與需求，修正最終方案。

第二，研發非標準體的專屬產品。傳統重疾險承保對象為身體健康的標準體，而我國亞健康人群占比較大，此類群體對重疾險等健康保險的需求最強烈。據統計，我國健康人群占總人口數的比例為10%，亞健康人群的比例為75%，疾病人群的比例為15%。因此，為滿足非標準體人群風險保障及健康管理需求，應創新重疾險產品，研發非標準體專屬重疾險產品（見圖3）。比如，針對患有基礎疾病或特定疾病的非標準體投保人，依據大數據、人工智能和云計算技術制定模型，重新規劃產品設計與運營，重視投保前的風險識別；針對不同年齡群體及性別劃分產品類別，研發老年、兒童和女性專屬的健康保險。

圖3 我國亞健康和疾病人群保障需求

2.開發線上重疾險，拓寬營銷渠道

傳統重疾險的人海銷售模式已失去優勢，面臨銷售渠道業務增長動力不足等阻礙。在數字經濟時代，可以借助科技發展推動保險行業數字化轉型，拓寬營銷渠道，開發線上銷售方案。

第一，探索互聯網重疾險模式。用戶是保險行業的核心，流量是關鍵。我國重疾險發展空間巨大，需要借助互聯網來拓寬業務覆蓋范圍。通過互聯網，保險公司拓展客戶群，從點式接觸拓展到面式接觸，從鏈條式傳播到網狀式傳播，從線下個體到全網海量。消費者通過互聯網銷售渠道，可以自主選擇不同保險公司的重疾險產品。因此，保險公司在完善傳統線下銷售渠道時，應拓展互聯網銷售渠道，通過自建或與第三方商務平臺合作的方式，開展互聯網重疾險銷售。

第二，依托人工智能，強化智能客服。重疾險產品復雜、形態多樣、專業性強，僅依靠互聯網銷售渠道容易出現誤解與矛盾。因此，要提供功能強大的在線客服，依托人工智能和物聯網技術，構建24 小時在線客服模式，形成完整的銷售流程。在咨詢前期，依托大數據技術對問題分類；針對固定式問題，由智能客服迅速解答，吸引客戶留存，提升交流效率；針對個性化問題、復雜疑問或智能客服難以理解的問題，移交人工客服。最終構建“智能+人工”雙效客服體系，實現保險公司和消費者雙向智能且無時空限制的溝通機制，不斷提升客戶體驗感與客戶黏性。

3.依托保險科技，強化健康管理功能

近年來，國家多次出臺文件促進健康產業發展。黨的十九大報告提出“健康中國”戰略，將健康產業上升到國家層面。各保險公司開始深耕健康險領域，并在健康管理領域持續發力。在保險科技發展背景下，健康管理服務被賦予更多內涵，“重疾險+健康管理”是未來主要發展方向，應豐富健康管理模式。一是第三方購買模式。通過向第三方機構購買服務，獲得體檢套餐、基因檢測、疾病咨詢等健康服務，以此作為客戶拓展手段，將健康服務贈送給消費者。二是“重疾險產品+健康服務”模式。將健康管理服務與重疾險產品掛鉤，依據購買產品類型的不同，提供在線問診、疾病咨詢、快速就醫綠色通道、協助專家門診掛號、外購藥品報銷、海外問診、質子重離子治療等增值服務。三是管理醫療模式。構建“醫療+健康+支付”綜合性健康管理方案：在醫療模塊，專注于投保人疾病治療；在健康模塊，以培養投保人健康生活為核心，提供可穿戴設備、健康體檢、健康調養等服務；在支付模塊，依托大數據技術暢通投保人、被保險人與保險公司的支付通道，并與健康賠付掛鉤，實現確診即賠、快賠。

4.找準定位協同，建設重疾險生態體系

重疾險作為健康險的核心產品，在保險市場上具有重要地位。因其產品屬性，其運行需要多部門共同參與，構建重疾險生態體系，集合保險公司、保險科技公司、政府、消費者、保險中介（包括醫療機構）等，構筑重疾險健康生態體系（見圖4）。

圖4 重疾險生態體系

保險公司是重疾險生態體系中的首要組成部分，既是產品研發和供給者，又是參與保險科技的核心力量。因此，保險公司在重疾險生態體系中應發揮以下作用：一是為消費者提供多類型重疾險產品，并提供后續核保理賠服務，完成重疾險產品全流程直銷。二是積極布局保險科技產業，探索保險科技與重疾險產品融合發展，實現保險科技嵌入產品運行全流程，將保險科技賦能成果運用到保險產業鏈升級，并將其納入保險公司長期發展戰略。通過應用開發、部門成立、企業投資、加強合作等途徑參與保險科技布局。

消費者是重疾險市場循環中的需求者，是重疾險產品的最終受益者。因此，消費者要履行自身義務。一方面，消費者要履行如實告知義務，如實告知自身既往病史、患病情況以及體檢結果等信息，避免逆選擇；同時在購買保險后要避免道德風險，注意加強鍛煉、保護身體健康。另一方面，消費者在履行義務的同時可以享受保險公司提供的服務，包括快速理賠、就醫綠色通道、專家二次診斷、海外視頻診斷等。此外，依托保險科技還可以享受全流程健康管理服務，通過可穿戴設備實時監測身體健康狀況。

保險中介是重疾險生態體系中的協調服務者。受保險科技影響，保險中介機構進行了系列改革，強化了自身能力，可以為客戶提供產品服務，提高管理效率，增強客戶黏性。一方面，采用“B2B”模式，以團體重疾險的方式為企業提供重疾險產品；采用“B2C”模式直接對接消費者，提供重疾險產品信息、購買路徑及渠道。另一方面，依托健康險TPA（醫療保險第三方管理公司）業務，為消費者提供產品和醫療服務，包括支付墊付服務、第二診療、高端醫療、海外就醫等；為保險公司提供第三方管理服務，包括新契約與保全、理賠處理、客戶服務、搭建醫療服務機構網絡、安排醫療費用結算等。

科技公司是重疾險生態體系中不可或缺的組成部分，是重疾險生態體系運行的底層技術支持者。科技賦能創新了重疾險產品發展，拓展了重疾險產品服務，重塑了重疾險產品運營價值鏈，在重疾險生態體系中發揮了重要作用。一是針對保險公司，通過保險科技重塑重疾險產品，從產品設計、營銷、核保，到理賠、售后服務，助力保險公司建立核心風控體系。二是針對監管機構，保險科技的快速發展雖然帶來了新的監管問題，但也為監管機構提供了新的技術支持，有助于更新監管手段。三是針對中介機構，通過科技賦能提供數據分析系統及行業資訊。四是針對自身發展，保險科技公司應時刻保持自身進步的腳步，挖掘增量市場，關注保險行業發展動態，增強科技適配性，使重疾險與保險科技的融合更加緊密。

政府機關作為市場維護者及監管者，是重疾險生態體系的發展基石。政府機關作為宏觀調控者，應維護重疾險生態體系平穩運行。針對保險公司，可出臺相關政策，促進重疾險產品發展，如及時更新重疾定義規范，給予保險公司更廣泛的創新空間；針對科技公司，應拓寬融資渠道，給予財政補貼，出臺相關政策支持科技創新，提供動態監管信息及必要數據指標；同時，整合數據資源，為保險科技的發展提供良好環境。此外，政府機關作為重疾險生態體系守護者，應行使好監管職責。針對保險公司，政府機關應實行統一監督管理，促進保險公司穩健發展，控制重疾險發展底線，維護消費者合法權益；借鑒英國的監管沙盒模式，及時更新監管方式，提升監管效率。針對科技公司，政府機關應設置監管范圍，促進其合規發展，規定保險科技在重疾險中的應用紅線。

（二）完善保險基礎設施，提升監管配置

1.創新監管模式，強化法治監管

靜態式監管模式是傳統保險業監管的固有困境。傳統重疾險監管模式為規則—控制型監管，通過事前制定規則來限制保險公司行為；保險公司一旦違反規定，將受到處罰。當前，這種“一刀切”式監管模式弊端逐漸顯現。在保險科技快速發展的背景下，亟待創新監管模式。

第一，監管沙盒。在數字經濟時代，重疾險與新技術結合緊密，精準定價、個性化服務等層出不窮。因此，保險公司應探索重疾險領域的監管沙盒項目，布局實驗性監管機制（見圖5）。保險公司要積極創新，申請監管沙盒項目，制定完善的申請流程。第一步，申請。保險公司向監管機構提交書面申請，內容包括重疾險產品概況、產品適用人群及適用范圍、產品設計模型、精算假設、風險自評情況、保險科技服務、進入沙盒監管的必要性說明等。第二步，評估。監督機構受理后，組織初期評估，然后制定產品深度測試方案，內容包括明顯測試項目、關鍵檢測指標、測試實施監督及測試退出策略等。第三步，測試。監督機構組織評估深度測試方案并開展測試，依據測試結果，保險公司可以修改產品及服務數據并調整測試周期。第四步，報告。保險公司依據測試結果進行中期和末期報告，發布有效評估報告、測試記錄、改進措施。第五步，退出。保險公司完成重疾險產品設計后自動退出，也可以提交說明提前退出。

圖5 重疾險監管沙盒流程圖

第二，創新指導窗口。以英國為首，澳大利亞、新加坡、日本等國家先后推出創新窗口指導的監管方式且效果顯著。在保險科技發展的背景下，重疾險產品中科技因素增強，因此，我國可以借鑒國外經驗，推出創新窗口指導，支持引導保險機構理解科技金融監管框架，厘清監管政策和法律法規；同時，采取柔和方式，維護監管部門與保險機構間的關系。

2.強化科技監管

在保險科技發展的背景下，重疾險與保險科技融合緊密，保險科技滲透至重疾險運營全流程，導致重疾險在發展過程中風險更加隱蔽、情況更加復雜。因此，監管部門需要在傳統監管模式中引入科技監管，創新監管模式，構建以保險科技為依托的新監管體系，賦能重疾險產品監管向現代化轉型。

第一，完善監管基礎設施。新監管體系的運行需要依托保險科技構建堅實的監管基礎，夯實監管底層技術支架。一方面，要完善政策法規、技術指標及數據庫建設等基礎支持。另一方面，要依托大數據、云計算、物聯網、5G、區塊鏈等技術，搭建以云計算為基礎的數據分析庫，為監管提供數據支持；依托人工智能、大數據等技術，建立動態可視化監管模型；依托區塊鏈技術，實現對重疾險產品全鏈條監控；通過構建科技監管體系，提升整體監管水平。

第二，加大監管科技應用力度。傳統保險監管具有控制性、事后性、人工性、滯后性等特點。在保險科技時代，要拓寬金融監管科技屬性，充分利用人工智能、機器學習、大數據、區塊鏈等技術，主動識別監控風險，實現動態監管，提升監管精準性與穿透性，不斷提高監管效率，降低監管成本。

3.強化風險防控，降低經營風險

重疾險產品易發生逆選擇風險，在保險科技發展的背景下，應借助科技力量，加強風險防控。

第一，科技助力重疾險風控體系。風控體系的構建以海量數據為基礎，依據前期收集的多類型數據，重構重疾險風險因子（見表2），通過對投保人、被保險人的健康數據、就診記錄、既往理賠情況、個人征信數據、互聯網數據以及其他數據等進行分析，描繪用戶畫像，從多維度測量潛在風險因素。

表2 重疾險風控因子

第二，構建“智能+人工”雙效風控體系。人工智能技術賦能重疾險智能核保，提升工作效率與準確率，但科技與重疾險融合處于初級階段，智能核保體系存在漏洞，仍需人工核保輔助，因此，構建“智能+人工”核保體系迫在眉睫。投保人提交申請后，保險公司通過智能核保體系初步篩查，然后對健康標準體被保險人進行核查；對于非標準體且情況復雜的被保險人，則轉入人工核保通道，進行一對一核查。

第三，鞏固社會信用機制的輔助作用。投保人在購買重疾險產品時隱瞞實際身體健康狀況，本質上屬于信用問題。政府應從宏觀層面完善社會信用機制，將投保人故意不如實告知等不誠信行為納入個人征信體系，以此影響投保人購買其他保險產品；同時，對于少數缺乏誠信的投保人，將其行為與其生活領域掛鉤，如銀行貸款等，起到威懾作用。此外，鼓勵投保人自行揭露風險，在健康告知中列出帶病投保選項，通過投保人自選，從根源上杜絕逆選擇風險。保險公司借助帶病投保選項，可直接區分投保群體，并拓展更多潛在客戶。