不同劑量瑞馬唑侖在氣管插管全麻老年手術患者中的應用

陳彩蘋 曾景陽 林益欽 李順元

（福建省泉州市第一醫院麻醉科 泉州 362000）

臨床麻醉方法多樣，麻醉醫師往往綜合考慮患者自身狀況及外科手術方式等決定選取不同的麻醉方式。氣管插管全麻是一種常用的麻醉方式[1]。老年患者往往合并心腦血管系統疾病，對外界傷害的應激能力及對心血管調節能力低，在全麻誘導及插管時極易出現血流動力學劇烈波動，導致腦血管意外的發生，不利于患者圍手術期管理[2]。瑞馬唑侖屬于超短效苯二氮卓類藥物，能夠作用于γ-氨基酸丁酸（GABA）受體，抑制神經元，促使機體活動減少，產生鎮靜、遺忘等作用[3]。瑞馬唑侖模仿了瑞芬太尼超短效阿片類鎮痛藥物的藥代動力學特性，并在咪達唑侖骨架結構上引入羧酸酯鍵，既保留了咪達唑侖對循環呼吸功能抑制輕微的優點，又兼有快速代謝等特點[4～5]。鑒于此，本研究探討不同劑量瑞馬唑侖在氣管插管全麻老年手術患者中的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年12 月于我院治療的150 例老年手術患者，按隨機數字表法分為A 組、B 組與C 組各50 例。A 組男26 例，女24 例；年齡60～82 歲，平均年齡（69.86±2.41）歲；體質量指數（BMI）18.2～27.8 kg/m2，平均BMI（22.85±1.08）kg/m2；Mallampati 氣道分級：Ⅰ級20 例，Ⅱ級30 例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級27 例，Ⅱ級23 例。B 組男29 例，女21 例；年齡60～84 歲，平均年齡（70.12±2.36）歲；BMI 18.0～27.9 kg/m2，平均BMI（22.90±1.11）kg/m2；Mallampati 氣道分級：Ⅰ級23 例，Ⅱ級27 例；ASA 分級：Ⅰ級25 例，Ⅱ級25 例。C 組男28 例，女22 例；年齡60～81 歲，平均年齡（69.94±2.45）歲；BMI 18.0～27.5 kg/m2，平均BMI（22.97±1.15）kg/m2；Mallampati 氣道分級：Ⅰ級24 例，Ⅱ級26 例；ASA 分級：Ⅰ級24 例，Ⅱ級26例。三組一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準[編號：2020 審（021）號]。

1.2 入選標準 （1）納入標準：患者簽署知情同意書；患者年齡≥60 歲；Mallampati 氣道分級：Ⅰ～Ⅱ級；ASA 分級：Ⅰ～Ⅱ級；術前患者清醒，依從性較高；患者均行氣管插管全麻手術。（2）排除標準：既往有心、肺、功能障礙；有全麻禁忌證；長期使用鎮痛及鎮靜藥物；瑞馬唑侖禁忌證；困難氣道；合并傳染性疾病。

1.3 麻醉方法 三組均于氣管插管全麻下進行手術治療，入室后常規監測患者平均動脈壓（MAP）、心電圖及心率（HR）等，開放外周靜脈通路，麻醉誘導前去氮給氧3 min，氧流量5 L/min。A 組在全麻誘導時靜脈注射0.2 mg/kg 瑞馬唑侖（國藥準字H20190034），60 s 完成。B 組在全麻誘導時靜脈注射0.3mg/kg 瑞馬唑侖，60 s 完成。C 組在全麻誘導時靜脈注射0.4 mg/kg 瑞馬唑侖，60 s 完成。腦電雙頻指數（BIS）值≤60，患者意識消失時，靜脈注射0.4 μg/kg 舒芬太尼（國藥準字H20054172）、0.6 mg/kg羅庫溴銨（國藥準字H20183109），肌松完善達到氣管插管后進行插管操作，隨后采用4～12 mg/（kg·h）丙泊酚（國藥準字H19990282）、6～12 μg/（kg·h）瑞芬太尼（國藥準字H20143314）、0.06～0.12 mg/（kg·h）順阿曲庫銨（國藥準字H20183356）麻醉維持，呼吸機參數設置：呼吸頻率12 次/min，潮氣量8 ml/kg，呼吸比1:2，呼氣末二氧化碳（PETCO2）：35～45 mm Hg，維持BIS 在40～60。若麻醉誘導過程中BIS 值＞60，靜脈注射0.05 mg/kg 瑞馬唑侖，兩次給藥間隔時間＞60 s；若MAP 升高幅度≥基礎值的20%時，靜脈注射5 mg/次烏拉地爾（國藥準字H20020288），MAP 降低幅度≥基礎值的20%時，靜脈注射3 mg/次麻黃堿（國藥準字H12020538）；若HR＜50 次/min，靜脈注射0.25 mg/次阿托品（國藥準字H42021501）；若血氧飽和度（SpO2）＜90%，面罩加壓輔助呼吸。

1.4 觀察指標 （1）比較三組誘導開始時（T0）、BIS值≤60 時（T1）、氣管插管后（T2）的MAP、HR 水平。（2）比較三組T0、T2 時的BIS 值。（3）比較三組的瑞馬唑侖補救治療率及不良反應發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 軟件分析數據，計數資料以%表示，用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，用t檢驗；三組間比較采用單因素方差分析檢驗，兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組BIS 值比較 T0 時，三組BIS 值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T2 時，B 組、C 組的BIS值均低于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；T2時，B 組、C 組的BIS 值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組BIS 值比較（±s）

表1 三組BIS 值比較（±s）

注：與A 組T2 時比較，*P＜0.05。

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2.2 三組MAP 及HR 水平比較 T0、T1、T2 時，三組MAP 及HR 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組MAP 及HR 水平比較（±s）

表2 三組MAP 及HR 水平比較（±s）

注：與同組T0 時相比，*P＜0.05。

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2.3 三組瑞馬唑侖補救治療率及不良反應發生情況比較 B 組、C 組的瑞馬唑侖補救治療率低于A組，B 組不良反應發生率低于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B 組與C 組的瑞馬唑侖補救治療率，A 組與C 組的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組瑞馬唑侖補救治療率及不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

氣管插管需將氣管內導管通過聲門插入氣管內，保證患者的呼吸供氧及氣道通暢[6]。呼吸道存在大量的傳感器，氣管插管作為一種傷害性刺激，會刺激患者的氣管及咽喉部，誘發強烈的應激反應。老年患者對手術、麻醉的耐受能力降低，故在氣管插管全麻中極易出現血流動力學改變，誘發或加重心肌缺氧、缺血，導致心律失常甚至是心腦血管意外[7]。故選取一種安全、有效的麻醉方案以保障手術的順利進行顯得尤為重要。

麻醉為實施外科手術的基礎，以追求精準鎮靜、鎮痛、不良反應少、舒適及穩定安全的生命體征為目標。全麻誘導是全身麻醉中的第一環節，麻醉藥物通過靜脈或吸入途徑進入患者體內，以產生鎮靜催眠的作用[8]。丙泊酚、瑞馬唑侖均屬于常用的靜脈麻醉誘導藥物，丙泊酚屬于烷基酚類短效靜脈鎮靜藥，起效快速、維持時間短、停藥后蘇醒快，已被廣泛用于全身麻醉誘導、維持及各種內鏡深度鎮靜中[9]。丙泊酚對循環及呼吸均有抑制作用，故用于老年患者特別是合并心、肺功能不全的患者中有一定的局限性[10]。瑞馬唑侖是咪達唑侖的類似物，是在咪達唑侖的結構上引入丙酸甲酯側鏈，主要作用于GABA 受體，促使腦內含有γ 亞基的GABA 受體活性增強，產生神經抑制作用，抑制神經元電活動，產生鎮靜、睡眠及遺忘等作用[11]。目前瑞馬唑侖的臨床用途主要有以下幾種，一是術前用藥；二是重癥監護患者的鎮靜；三是全憑靜脈麻醉中，用于麻醉誘導及維持；四是用于區域麻醉患者的輔助鎮靜；五是與阿片類藥物復合使用用于一些內窺鏡的檢查[12]。瑞馬唑侖半衰期短，起效快、恢復快，對患者的循環系統影響小，瑞馬唑侖可經非特異性血漿酯酶水解，產物經腎臟排泄，故對患者的肝腎功能影響小[13]。本研究結果顯示，T0、T1、T2 時，三組MAP、HR 水平比較無明顯差異；T2時，B 組、C 組BIS 值均低于A 組。這表明0.2 mg/kg、0.3 mg/kg 或0.4 mg/kg 的瑞馬唑侖用于氣管插管全麻老年手術患者中，對患者血流動力學的影響無明顯差異，對患者呼吸循環影響小；但與0.2 mg/kg 瑞馬唑侖相比，0.3 mg/kg 或0.4 mg/kg 的瑞馬唑侖用于氣管插管全麻老年手術患者中鎮靜深度效果更佳。B 組、C 組瑞馬唑侖補救治療率低于A 組，B 組不良反應發生率低于C 組；B 組與C 組的瑞馬唑侖補救治療率比較無明顯差異，A 組與C 組的不良反應發生率比較無明顯差異。說明0.3 mg/kg 或0.4 mg/kg 的瑞馬唑侖用于氣管插管全麻老年手術患者中能夠降低瑞馬唑侖補救治療率，但0.3 mg/kg的瑞馬唑侖不良反應較少，臨床應用安全性更高。

麻醉是進行外科手術治療的基礎條件，瑞馬唑侖鎮靜作用強且可控性高，作用時間短，藥代動力學和藥效學模型研究表明，瑞馬唑侖在靜脈給藥后迅速分布，平均分布半衰期為0.5～2.0 min，終末期的分布容積為0.76～0.98 L/kg，靜脈給藥后最大血漿濃度為0.01～0.50 mg/kg。瑞馬唑侖鎮靜程度呈劑量依賴，對循環系統影響較小，安全劑量（0.025～0.400 mg/kg）范圍內對患者心輸出量無明顯影響[14]。葛倩等[15]研究指出，與丙泊酚相比，瑞馬唑侖用于老年患者無痛胃鏡診療中在穩定血流動力學指標方面更具優勢，同時0.3 mg/kg 瑞馬唑侖能夠提高患者蘇醒質量，降低不良反應發生率，與本研究結果較為相似。

綜上所述，0.3 mg/kg 瑞馬唑侖用于氣管插管全麻老年手術患者中對血流動力學影響小，能夠滿足手術麻醉深度，降低瑞馬唑侖補救治療率及不良反應發生率。本研究也存在一定的局限性，如僅納入150 例老年手術患者，且研究藥物劑量范圍（0.2～0.4 mg/kg）較窄，還有待后續擴大樣本量、增加其他劑量進行深入探討，為瑞馬唑侖臨床應用劑量的選擇提供更為準確的參考。