胸椎旁神經阻滯與胸神經阻滯麻醉用于乳腺癌根治術后鎮痛的臨床效果

李艷青

（河南省安陽市第六人民醫院麻醉科 安陽 455000）

乳腺癌為臨床常見的惡性腫瘤，主要是因乳腺上皮細胞增殖失控導致的惡變，是導致女性病死的重要原因，臨床應展開積極有效的治療[1]。臨床治療乳腺癌以手術效果最佳，隨著外科技術的快速發展，乳腺癌根治術可獲得理想的近遠期療效，加之能夠保留胸肌，術后外觀無明顯變化，應用效果備受臨床醫師與患者肯定[2]。乳腺癌根治術應用效果顯著，但約有50%以上的患者表示術后存在明顯疼痛，對患者肩部活動、咳嗽甚至呼吸會造成不良影響，降低了術后生存質量。因此，圍術期予以有效的鎮痛管理意義重大[3]。胸椎旁神經阻滯為常用的鎮痛方法，但因阻斷源自臂叢的胸背、胸內側、胸長以及外側神經，會出現鎮痛不全，增加氣胸、脊神經根損傷、交感神經阻滯、低血壓等發生風險，應用效果并不理想[4]。胸神經阻滯麻醉是近些年用于術后鎮痛的新方法，可對胸長神經、肋間臂神經等進行完全阻滯，用于乳腺癌根治術圍術期可獲得理想的鎮痛效果[5]。基于此本研究旨在探討胸椎旁神經阻滯與胸神經阻滯麻醉用于乳腺癌根治術后鎮痛的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年6 月至2022 年6 月我院收治的乳腺癌患者70 例作為研究對象，均為女性，隨機分為觀察組和對照組各35 例。觀察組年齡36～74 歲，平均年齡（51.89±5.07）歲；體質量40～75 kg，平均體質量（59.67±3.86）kg；TNM 分期：Ⅰ期、Ⅱ期分別為19 例、16 例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級、Ⅱ級分別為20 例、15 例，其中術前行新輔助化療者11 例。對照組年齡34～73 歲，平均年齡（52.21±5.47）歲；體質量41～74 kg，平均體質量（59.82±3.71）kg；TNM 分期：Ⅰ期、Ⅱ期分別為17例、18 例；ASA 分級：Ⅰ級、Ⅱ級分別為23 例、12例，其中術前行新輔助化療者14 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（審批號：20200102004）。

1.2 入組標準 納入標準：經病理確診，滿足根治術指征；首次進行乳腺癌手術；單側發病；對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：伴有慢性疼痛性疾病或癥狀，使用鎮痛鎮靜類藥物；不耐受本研究治療方案；伴有臟器功能衰竭或精神疾病；伴有凝血功能障礙；存在視聽障礙，不能與之正常交流；患其他惡性腫瘤。

1.3 手術方法 兩組均進行乳腺癌根治術，術前進行正常查體，簡單說明手術步驟及注意事項，消除患者不良情緒，使其積極配合醫護人員，提前告知禁食禁飲，予以相同的入室準備工作。（1）對照組予以胸椎旁神經阻滯。體位選擇坐位，以T3 椎間隙作為穿刺點，首先進行觸診，標記穿刺部位上下的棘突，并觀察周圍肋骨走向，隨后使用超聲探頭進行觀察，掃描范圍以肋間為主，獲得肋橫突包膜、胸膜、橫突等圖像。以2%鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H20133209）進行局部麻醉后進針，以短軸平面內技術進針，在超聲引導下緩慢推進，直至針尖突破肋橫突韌帶停止進針，將胸椎旁導管經留置針置入，隨后退出留置針，在胸椎旁固定導管，經導管注入麻醉藥物，注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20133178）25 ml，給藥1 h 后，每隔40 min 再注入8 ml，手術結束時停止。（2）觀察組予以胸神經阻滯麻醉。體位選擇平臥位，將患側上肢外展充分暴露觀察區域，在鎖骨中點下方放置探頭，明確定位腋動、靜脈，隨后緩慢移動探頭，朝外側腋前線處方向移動，到達第3 肋骨處掃查，直至看到前鋸肌、胸小肌。以2%鹽酸利多卡因注射液進行局部麻醉后進針，平面進針，針尖從內到外，利用超聲觀察進針情況，待針尖到達前鋸肌、胸小肌處時停止進針，注入0.5%羅哌卡因15 ml，緩慢退出針尖，到達胸大肌與胸小肌處注入0.5%羅哌卡因10 ml。兩組阻滯完成后均予以全麻，后續麻醉方案、手術操作均一致。全麻誘導：以丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20163040）2.0 mg/kg、咪達唑侖注射液（國藥準字H20143222）0.05 mg/kg、羅庫溴銨注射液（國藥準字H20183253）0.6 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171）0.3 μg/kg，麻醉誘導成功后實施氣管插管，連接呼吸機實施機械通氣。設置呼吸機參數為吸呼比（I/E）1:2，呼吸頻率（RR）為12～14 次/分，潮氣量（VT）8～10 ml/kg。麻醉維持用藥：注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20030197）6～8 μg/（kg·h）、丙泊酚乳狀注射液4～6 mg/（kg·h），術中根據患者情況間斷推注羅庫溴銨注射液，根據呼氣末二氧化碳分壓適當調整丙泊酚乳狀注射液的輸注速度與呼吸參數。縫合切口時停止以上藥物的輸注。兩組患者術后均行靜脈自控鎮痛，藥物配方：鹽酸右美托咪定注射液（國藥準字H20133331）2 μg/kg+酒石酸布托啡諾注射液（國藥準字H20020454）8 mg+生理鹽水稀釋至100 ml，設置鎮痛泵參數為背景劑量2 ml/h，鎖定時間為15 min，單次按壓給藥劑量為0.5 ml。

1.4 觀察指標 （1）疼痛程度。使用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛情況[6]，選擇帶有0～10 刻度的標尺，對應分值0～10 分，將沒有刻度的一面朝向患者，囑咐患者根據自身疼痛感受進行標記，標記位置對應相應分值，評分越高疼痛越劇烈。于術后4 h、12 h、24 h、48 h 評估，需評估患者運動時、靜臥時兩種狀態下的疼痛情況。（2）致炎因子水平。取兩組患者空腹靜脈血4 ml 用于檢測C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），首先進行離心操作，速度3 000 r/min，離心時間以10 min為宜，取血清備用。使用酶聯免疫吸附法進行檢測。（3）肺功能指標。分別于術前、術后12 h、24 h、48 h采用肺功能儀檢測最大每分鐘通氣量（VEmax）、最大攝氧量（VO2max）。（4）麻醉阻滯效果。對比兩組鎮痛持續時間、蘇醒時間。（5）血流動力學指標。對比兩組麻醉前（T1）、插管前（T2）、插管時（T3）、切皮時（T4）、拔管時（T5）血流動力學參數變化，包含心率、收縮壓、舒張壓。（6）安全性。比較兩組嗜睡、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應發生情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組致炎因子水平對比 兩組術前致炎因子水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后致炎因子水平均升高，但觀察組水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組致炎因子水平對比（±s）

表1 兩組致炎因子水平對比（±s）

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2.2 兩組疼痛評分對比 術后不同時點、不同狀態下，觀察組疼痛評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛評分對比（分，±s）

表2 兩組疼痛評分對比（分，±s）

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2.3 兩組肺功能指標對比 兩組術后VEmax、VO2max均出現降低又升高，觀察組術后各時點VEmax、VO2max均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肺功能指標對比（±s）

表3 兩組肺功能指標對比（±s）

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2.4 兩組血流動力學指標對比 兩組T1 時血流動力學指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組T2 至T5 時心率與收縮壓、舒張壓水平均于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血流動力學指標對比（±s）

表4 兩組血流動力學指標對比（±s）

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2.5 兩組麻醉阻滯效果對比 觀察組鎮痛持續時間、蘇醒時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組麻醉阻滯效果對比（min，±s）

表5 兩組麻醉阻滯效果對比（min，±s）

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2.6 兩組安全性對比 觀察組不良反應發生率為5.71%（2/35），低于對照組的25.71%（9/35），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組安全性對比[例（%）]

3 討論

乳腺癌發生機制較為復雜，具體原因至今尚未完全明晰，其與患者年齡、生活方式、內分泌激素、遺傳等多種因素相關，病死率較高，預后差，應展開積極有效的治療[7]。乳腺癌根治術是患者首選方法，隨著外科技術不斷發展，改良根治術可在切除病灶的基礎上保留完整的胸部外形，不影響術后美觀，患者接受度較高[8]。盡管乳腺癌根治術越發成熟，但術中帶來的創傷仍無法避免，術中操作會損傷乳腺周圍組織、乳胸壁神經，術后會出現肺功能下降、急性疼痛等并發癥，影響術后康復，降低患者生存質量[9]。因此，需予以高效的鎮痛方法，以緩解術后疼痛，保護患者肺功能，改善預后。

胸椎旁神經阻滯、胸神經阻滯均屬于周圍神經阻滯麻醉技術，可阻斷傷害性刺激向中樞傳導，達到鎮痛效果，便于手術順利開展，促進患者康復，但在兩種麻醉方法的選擇上臨床尚未達成共識[10]。胸椎旁神經阻滯是將麻醉藥物注射至椎間孔脊神經附近，以阻滯相關神經，麻醉同側軀體，對疼痛刺激的傳導進行抑制，降低應激反應，獲得較好的麻醉效果[11]。但該麻醉方法僅會對注藥節段發揮作用，無擴散效果，對胸背、胸外側、胸長等神經阻滯不全，導致鎮痛效果無法達到臨床預期，患者術后仍伴有明顯疼痛[12]。胸神經阻滯則是向前鋸肌、胸小肌間以及胸大肌、胸小肌間注入麻醉藥物，藥物會向兩端擴散，藥物作用范圍更廣，可完全阻斷胸背、胸外側、胸長等神經，獲得更加理想的鎮痛效果[13]。手術操作、疼痛會引起應激反應，損害肺功能，導致炎癥、肺功能指標出現異常改變，監測兩項指標變化對評估麻醉效果有一定意義。本研究結果顯示，兩組術前炎癥、肺功能等指標對比未見明顯差異。術后不同時點、不同狀態下，觀察組疼痛評分均較對照組低，術后炎癥指標、不良反應發生率均低于對照組，肺功能指標高于對照組，鎮痛持續時間、蘇醒時間較對照組短，T2 至T5 時心率與收縮壓、舒張壓變化波動小于對照組。這表明乳腺癌根治術采用胸椎旁神經阻滯與胸神經阻滯麻醉均有效果，但后者鎮痛效果更佳，可維持血流動力學穩定，減輕術后疼痛，抑制炎癥反應，保護患者肺功能，縮短患者蘇醒時間，減少不良反應發生，臨床應用安全可靠。分析其原因為，胸神經阻滯對胸背、胸長、肋間等神經均會產生阻滯作用，鎮痛更加全面，可防止因中樞敏化而降低疼痛閾值，緩解疼痛，減輕炎癥反應，減少氣道阻力，保護患者肺功能，利于術后恢復[14]。胸神經阻滯麻醉是在超聲引導下進行，便于術中進行操作，對進針路徑、周圍組織結構、藥物擴散情況等進行直觀、持續的觀察，及時作出調整，應用安全性較高[15]。

綜上所述，乳腺癌根治術采用胸椎旁神經阻滯與胸神經阻滯麻醉均有效果，但后者鎮痛效果更佳，可維持血流動力學穩定，減輕術后疼痛，抑制炎癥反應，保護患者肺功能，縮短患者蘇醒時間，減少不良反應發生，值得臨床廣泛應用。