關節(jié)鏡下內固定關節(jié)融合術在創(chuàng)傷性關節(jié)炎治療中的應用效果

李慶波

（河南省靈寶市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷關節(jié)科 靈寶 472000）

創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)（Traumatic Arthritis,TA）病原因在于關節(jié)軟骨病變，隨著病情發(fā)展可導致骨質發(fā)生增生及軟骨退化等病理性改變，以關節(jié)疼痛、關節(jié)活動功能為主要臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者身心健康及生活質量。足踝關節(jié)連接足部于小腿等組織，是人體重要的負重關節(jié)，創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率較高。為了減輕創(chuàng)傷性關節(jié)炎對患者的影響，及時予以積極治療具有重要的臨床意義。關節(jié)融合術是目前治療晚期踝關節(jié)TA 的重要手術方式之一，可通過植骨融合方式恢復患者踝關節(jié)解剖結構，減輕患者疼痛，改善踝關節(jié)功能[1～2]。傳統(tǒng)的關節(jié)融合術主要為開放術式，對踝關節(jié)軟組織損傷較大，易損傷周圍血管、神經(jīng)，手術風險較高[3]。關節(jié)鏡下內固定關節(jié)融合術屬于微創(chuàng)手術，通過關節(jié)鏡輔助在可視下行植骨融合術，減少了對組織的損傷，且術后骨融合率高，患者術后恢復快[4]。本研究以TA 患者為研究對象，探討關節(jié)鏡下內固定關節(jié)融合術的治療效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月至2021 年2 月醫(yī)院收治的86 例TA 患者為研究對象，隨機分為A組與B 組各43 例。A 組男25 例，女18 例；年齡22～54 歲，平均（39.25±4.83） 歲；體質量指數(shù)18.6～23.8 kg/m2，平均（21.43±1.25）kg/m2；傷后至手術時間10～28 個月，平均（18.46±5.46）個月；受傷原因：車禍傷21 例，墜落傷11 例，運動傷11 例；病變部位：左側13 例，右側30 例。B 組男28 例，女15例；年齡24～55 歲，平均（39.17±4.76）歲；體質量指數(shù)18.2～24.1 kg/m2，平均（21.37±1.21）kg/m2；傷后至手術時間11～29 個月，平均（18.55±5.58）個月；受傷原因：車禍傷24 例，墜落傷12 例，運動傷7 例；病變部位：左側16 例，右側27 例。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。納入標準：TA 符合《外科學》[5]中診斷標準；踝關節(jié)疼痛、腫脹，符合手術指征；患者家屬簽署知情同意書。排除標準：存在踝關節(jié)軟組織、關節(jié)間隙感染；血糖控制不穩(wěn)定或合并凝血功能障礙；合并心肺肝腎功能異常；合并踝關節(jié)其他類型關節(jié)炎。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理號：2018W1226）。

1.2 手術方法

1.2.1 A 組 實行開放式踝關節(jié)融合術：采取硬膜外麻醉，麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，切口選擇外踝中心上3～5 cm，長約10 cm，在脛腓聯(lián)合上方將腓骨截斷，充分暴露踝關節(jié)后，將周圍軟骨、纖維瘢痕等清理干凈，關節(jié)面嚴重不平者可切除多余關節(jié)軟骨，隨后進行微骨折處理，并用生理鹽水反復沖洗；將踝關節(jié)背屈0°，外旋5°～10°，外翻0°～5°，觀察脛骨、距骨對位情況；對位良好后行局部植骨術，隨后將導針釘入靠近踝關節(jié)的脛骨前后，于距骨處鉆入空心釘加壓固定，逐層縫合后常規(guī)引流。術后使用石膏固定3 個月，常規(guī)應用抗生素預防感染。

1.2.2 B 組 實行關節(jié)鏡下內固定關節(jié)融合術：使用關節(jié)鏡系統(tǒng)（Smith&Nephew Dyonics）輔助下實行手術，入路選取踝關節(jié)外側、內踝尖近側、腓骨尖近側3 m 及第3 腓骨肌腱外2 cm 處，作一0.5 cm左右的切口，置入關節(jié)鏡；用刨刀將滑膜清除后，使踝關節(jié)處于輕度跖屈位，磨除脛骨穹隆、骨贅及內外踝關節(jié)軟骨，同時磨除2.0 mm 骨質，改變?yōu)闃O度跖屈位后，對畸形踝關節(jié)進行修正；將踝關節(jié)改為中立位，將同種異體骨或自體髂骨植入內外踝關節(jié)、脛距關節(jié)，于距骨處臨時鉆入2 枚克氏針，C 臂機透視觀察對位情況，對位良好后植入2 枚6.5 mm 的無頭全螺紋加壓螺釘，加壓固定，使用生理鹽水沖洗后常規(guī)縫合、放置引流，術畢。術后常規(guī)應用抗生素預防感染。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組圍術期指標：包括手術時間、術中出血量、術后引流量、關節(jié)融合時間（術后每個月門診隨訪，經(jīng)X 線檢查明確關節(jié)融合情況）。（2）比較兩組踝關節(jié)功能評分：術前術后門診隨訪3 個月，依據(jù)美國矯形外科足踝協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Association, AOFAS）[6]評分評估患者踝關節(jié)恢復情況，包括疼痛（0～40分）、功能（0～50 分），對線（0～10 分），共3 個方面，總分0～100 分，分數(shù)越高提示患者踝關節(jié)功能越好。（3）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，采用Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗計量資料正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間行獨立樣本t檢驗，組內行配對t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，理論頻數(shù)＜5 采用連續(xù)校正χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 B 組手術時間、術中出血量、術后引流量、關節(jié)融合時間低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

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2.2 兩組踝關節(jié)功能評分比較 術前兩組AOFAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組患者AOFAS 中疼痛、功能、對線評分及總分均高于術前，且B 組高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組踝關節(jié)功能評分比較（分，±s）

表2 兩組踝關節(jié)功能評分比較（分，±s）

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2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B 組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

踝關節(jié)是人體最大的負重屈曲關節(jié)，遭受創(chuàng)傷后可導致骨缺血性壞死、韌帶損傷，進而引起TA 的發(fā)生[7]。近年來，TA 發(fā)病率呈逐年上升趨勢，可導致患者發(fā)生關節(jié)疼痛、肢體活動障礙等癥狀表現(xiàn)，同時還會伴有一系列病理性改變，如退化、骨化、關節(jié)增生等，病情嚴重者甚至出現(xiàn)關節(jié)痙攣，對患者生活質量造成嚴重影響。作為人體重要的負重關節(jié)，踝關節(jié)一旦出現(xiàn)TA，將增加臨床治療難度，影響患者術后恢復。目前臨床治療踝關節(jié)TA 以踝關節(jié)融合術為首選，通過內固定融合達到骨性愈合的目的，有利于促進患者術后踝關節(jié)功能恢復[8]。開放式關節(jié)融合術雖能夠達到治療目的，但由于開放式手術對機體創(chuàng)傷較大，尤其是踝關節(jié)部位易發(fā)生神經(jīng)損傷、缺血壞死等嚴重并發(fā)癥，影響患者預后[9]。因此選擇安全有效的手術方式尤為重要。

關節(jié)鏡下內固定關節(jié)融合術在關節(jié)鏡透視下進行操作，手術視野清晰，且具有微創(chuàng)、操作難度低等優(yōu)點[10]。本研究結果顯示，B 組手術時間、術中出血量、術后引流量、關節(jié)融合時間低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示與傳統(tǒng)開放式手術相比，關節(jié)鏡下內固定關節(jié)融合術治療TA 手術時間短、創(chuàng)傷小、術后恢復快。分析原因在于：關節(jié)鏡下內固定關節(jié)融合術能直觀地觀察到病變部位，選擇合適的入路，減輕或避免對周圍血管、神經(jīng)的損傷，減少術中出血量，同時可減輕術后組織滲出，進而減少術后引流量[11～12]。此外，該術式在直視下清除軟骨、纖維瘢痕，與傳統(tǒng)開放式手術相比，清除效果更好，更有利于脛距關節(jié)對位，促進術后植骨融合，加快患者術后恢復[13]。

本研究結果顯示，B 組踝關節(jié)功能疼痛、功能、對線評分及總分均高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這提示關節(jié)鏡下內固定關節(jié)融合術可顯著改善TA 患者術后踝關節(jié)功能。關節(jié)鏡具有360°可移動視野，能觀察到細微病變及關節(jié)死角，有利于術中操作，清理關節(jié)面及對合更加準確，極大程度地降低了軟骨、骨贅清理不徹底的風險，進而有效減輕患者踝關節(jié)疼痛，促進患者術后恢復[14]。B 組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組（P＜0.05）。這提示關節(jié)鏡下內固定關節(jié)融合術治療TA 可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。關節(jié)鏡下內固定關節(jié)融合術對踝關節(jié)周圍組織、血管神經(jīng)干擾較小，能夠較好地保護踝關節(jié)血運，有利于促進患者術后切口愈合，且術中切口較小，降低了切口與致病菌接觸的風險，術后感染風險較低，安全性較高[15]。但關節(jié)鏡下內固定關節(jié)融合術也存在一定的局限，如力線異常嚴重的患者糾正能力有限，存在踝關節(jié)內翻畸形嚴重的患者應聯(lián)合其他術式治療。同時，術中操作時應注意切開皮膚后鈍性分離皮下組織，避免損傷足背動脈、神經(jīng)，軟骨、骨贅磨除應徹底，避免遺漏；術中可通過微骨折術打磨出血，利用干細胞創(chuàng)造利于融合的環(huán)境。術后為患者制定早期康復計劃，有利于促進患者踝關節(jié)功能恢復。

綜上所述，與傳統(tǒng)開放手術相比，關節(jié)鏡下內固定關節(jié)融合術治療TA 手術時間短、創(chuàng)傷小、術后恢復快，且可顯著提高患者術后踝關節(jié)功能，術后并發(fā)癥少，臨床應用效果顯著。